膝先露护理个案

膝先露护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕36+4周，G2P0，因“下腹坠胀3小时，伴不规则宫缩”于2025年7月15日14:00入院。患者平素月经规律，末次月经2024年10月28日，预产期2025年8月4日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，孕20周超声提示胎儿发育正常，孕28周OGTT试验阴性，孕32周超声提示胎位为头位。此次入院前3小时无明显诱因出现下腹坠胀感，伴不规则宫缩，每10-15分钟一次，每次持续20-30秒，无阴道流血流液，为进一步诊治收入我院产科。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，步入病房。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈孕晚期腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心142次/分，节律整齐。宫缩不规则，强度弱，持续时间20-30秒，间隔10-15分钟。肛查：宫颈管未消，宫口未开，先露位置较高，未入盆，感先露部较软，形态不规则，考虑为异常胎位。4.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。超声检查：胎儿双顶径9.0-，gu骨长7.0-，腹围30-，估测胎儿体重2600g。羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级。胎位检查提示：胎儿骶骨位于母体骨盆左前方，胎儿膝关节屈曲，膝关节先露于母体骨盆入口处，诊断为左骶前位膝先露。5.心理社会评估：患者及家属对膝先露胎位了解较少，担心胎儿安全及分娩方式，表现出焦虑情绪，迫切希望得到专业的护理和治疗建议。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心胎儿安全及分娩方式有关。2.有胎儿受伤的风险：与膝先露胎位可能导致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫等并发症有关。3.知识缺乏：与对膝先露胎位的病因、临床表现、处理方法及预后不了解有关。4.潜在并发症：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、子宫破裂。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.胎儿在宫内安全，无并发症发生或并发症得到及时发现和处理。3.患者及家属掌握膝先露胎位的相关知识，能正确认识疾病。4.有效预防和及时处理潜在并发症，保障母婴安全。三、护理过程与干预措施（一）焦虑情绪护理干预1.建立良好的护患关系：责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，用温和、亲切的语言给予安慰和鼓励。向患者介绍病房环境、主管医生和护士，让患者尽快熟悉环境，减少陌生感。2.信息支持：向患者及家属详细讲解膝先露胎位的相关知识，包括病因、临床表现、目前的处理方案及预后情况。用通俗易懂的语言解释超声检查结果，说明胎儿目前的状况良好，减轻其对胎儿安全的担忧。同时，告知患者医护人员会密切监测母婴情况，有任何异常会及时处理，增强患者的信任感。3.心理疏导：鼓励患者表达自己的感受，对于患者的焦虑情绪表示理解。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解紧张情绪。安排家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（二）胎儿安全护理干预1.胎心监测：入院后给予持续胎心监护，密切观察胎心变化。每15-30分钟记录一次胎心情况，注意胎心基线、变异及有无减速。若出现胎心异常，如胎心过快（>160次/分）或过慢（<120次/分）、变异减少或晚期减速等，立即报告医生，并做好相应的处理准备。2.体位护理：指导患者采取左侧卧位，避免长时间仰卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。同时，避免剧烈活动，减少腹压增加的因素，防止胎膜早破和脐带脱垂的发生。3.胎动监测：向患者讲解胎动监测的方法和重要性，指导患者每天早、中、晚各数胎动1小时，将3次胎动次数相加乘以4，得到12小时胎动数。正常情况下12小时胎动数≥30次，若胎动数<20次或每小时胎动数<3次，提示胎儿可能有宫内缺氧，应及时报告医生。4.超声监测：遵医嘱定期复查超声，监测胎儿的生长发育情况、胎位变化、羊水情况及胎盘功能。入院后第2天复查超声，提示胎儿各项指标无明显异常，胎位仍为左骶前位膝先露，羊水x11.5-，胎盘成熟度Ⅱ级。（三）知识宣教干预1.疾病知识宣教：通过发放宣传资料、口头讲解等方式，向患者及家属介绍膝先露胎位的定义、病因（如羊水过多、子宫畸形、骨盆狭窄、胎儿活动度过大等）、临床表现（如腹部检查先露部为膝关节，超声检查可明确诊断）。2.处理方法宣教：告知患者目前的处理原则是密切观察，待胎儿成熟后行剖宫产术终止妊娠。向患者解释剖宫产的必要性，因为膝先露属于异常胎位，经阴道分娩可能导致胎儿肢体脱出、脐带脱垂、子宫破裂等严重并发症，危及母婴生命安全。同时，介绍剖宫产的手术过程、术前准备、术后护理及注意事项，让患者及家属有充分的心理准备。3.自我护理知识宣教：指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。饮食上应摄入富含营养的食物，如蛋白质、维生素、矿物质等，以满足母婴的营养需求。保持外阴清洁，勤换内裤，避免性生活，防止感染。（四）潜在并发症预防与护理干预1.胎膜早破的预防与护理：密切观察患者有无阴道流液情况，指导患者若出现阴道流液，应立即平卧，抬高臀部，并及时报告医护人员。一旦发生胎膜早破，立即给予平卧位，抬高臀部，避免脐带脱垂。同时，监测胎心变化，遵医嘱给予抗生素预防感染，记录羊水性状、颜色和量。2.脐带脱垂的预防与护理：告知患者避免剧烈活动，减少腹压增加的因素。若发生胎膜早破，应严格卧床休息，禁止肛查和阴道检查，密切观察胎心变化。一旦发现胎心异常，怀疑脐带脱垂，立即协助医生进行阴道检查，若确诊脐带脱垂，立即抬高臀部，将脐带还纳，同时做好剖宫产手术准备。3.胎儿窘迫的预防与护理：除了密切监测胎心和胎动外，还应注意观察患者的宫缩情况，避免宫缩过强或过频影响胎盘血液循环。若出现胎儿窘迫，立即给予吸氧（面罩吸氧，氧流量4-6L/min），左侧卧位，遵医嘱静脉滴注葡萄糖注射液和维生素C注射液，改善胎儿宫内缺氧情况。若经处理后胎儿窘迫无改善，立即做好剖宫产手术准备。4.子宫破裂的预防与护理：密切观察患者有无腹痛情况，注意腹痛的性质、部位和程度。若出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、血压下降等症状，应高度警惕子宫破裂的可能，立即报告医生，并做好抢救准备。（五）分娩期护理干预患者入院后经过密切观察，于孕37+2周（2025年7月22日）出现规律宫缩，每5-6分钟一次，每次持续30-40秒，强度中等。复查超声提示胎位仍为左骶前位膝先露，胎儿估测体重2800g，羊水x10-。医生评估后决定行剖宫产术终止妊娠。1.术前准备：立即完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。备皮、导尿、交叉配血，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射）。向患者及家属再次交代手术相关事宜，签署手术同意书。密切观察胎心变化和宫缩情况，确保胎儿在术前安全。2.术中配合：患者入手术室后，责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称等。术中密切观察患者的生命体征变化，如血压、脉搏、呼吸等，及时传递手术器械，配合医生完成手术。手术过程顺利，于10:30取出一活女婴，体重2850g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。3.术后护理：（1）生命体征监测：术后返回病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟一次，共6次，平稳后改为每4小时一次。患者术后体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。（2）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液情况，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。（3）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛评分，患者术后6小时疼痛评分4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。指导患者采用深呼吸、翻身等方法缓解疼痛。（4）恶露观察：观察恶露的颜色、量和气味，术后第一天恶露为鲜红色，量中等，无异味。指导患者勤换卫生垫，保持外阴清洁。（5）饮食护理：术后6小时禁食水，6小时后可进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。指导患者进食富含营养、易消化的食物，如鱼汤、鸡汤、鸡蛋等，促进身体恢复。（6）活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后24小时鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。（六）产后护理干预1.母婴同室护理：术后第二天给予母婴同室，指导患者进行母乳喂养。向患者讲解母乳喂养的好处、正确的哺乳姿势和含接姿势，协助患者进行第一次哺乳。观察哺乳情况，患者哺乳顺利，婴儿含接良好，能有效吸吮。2.新生儿护理：密切观察新生儿的生命体征、精神状态、吃奶情况、大小便情况等。新生儿体温36.5-37.2℃，脉搏120-140次/分，呼吸35-45次/分，精神状态良好，吃奶量充足，大小便正常。指导家属为新生儿更换尿布、洗澡等日常护理方法。3.产后康复指导：告知患者产后42天需到医院复查，了解子宫恢复情况。指导患者进行产后康复锻炼，如凯格尔运动，促进盆底肌功能恢复。注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.焦虑情绪护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过建立良好的护患关系、提供充分的信息支持和心理疏导，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。在整个护理过程中，患者情绪稳定，对医护人员的工作表示满意。2.胎儿安全监测严密：从入院到分娩，严格按照护理计划对患者进行胎心监测、胎动监测、超声监测等，密切观察胎儿在宫内的情况。由于监测及时、到位，胎儿在宫内未出现明显异常，保障了胎儿的安全。3.并发症预防有效：针对膝先露可能出现的胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫等并发症，制定了详细的预防和护理措施，并严格落实。在患者住院期间，未发生任何并发症，确保了母婴安全。4.分娩期和产后护理规范：在剖宫产手术前后，严格按照手术护理常规进行准备和配合，术后护理措施落实到位，患者术后恢复良好，新生儿健康状况良好。同时，加强母婴同室护理和母乳喂养指导，提高了母乳喂养成功率。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了膝先露相关知识的宣教，但在宣教过程中，对于一些专业术语的解释还不够通俗易懂，部分内容患者及家属理解不够透彻。此外，对于产后康复锻炼的指导不够具体，患者对凯格尔运动的操作方法掌握不够熟练。2.与患者的沟通交流还需进一步细化：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通交流，但沟通的频率和深度还不够。对于患者在住院期间出现的一些细微的情绪变化和需求，未能及时发现和满足。3.应急预案的演练不够充分：虽然制定了针对各种并发症的应急预案，但在实际护理工作中，应急预案的演练较少，医护人员对于突发事件的应急处理能力还有待提高。（三）改进措施1.加强知识宣教培训：组织护士进行专业知识和沟通技巧培训，提高护士的宣教能力。在宣教过程中，尽量使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，对于患者及家属不理解的内容，耐心进行解释。同时，制作图文并茂的宣教资料，如产后康复锻炼手册等，让患者更直观地了解相关知识和操作方法。定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，及时调整宣教内容和方式。2.细化沟通交流内容：制定详细的沟通计划，明确沟通的频率、内容和方式。责任护士每天至少与患者及家属沟通2-3次，了解患者的病情变化、情绪状态和需求。对于患者提出的问题，及时给予解答；对于患