膝先天性畸形的护理个案

膝先天性畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，5岁，因“发现双膝内翻畸形5年，加重1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史。其母孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史。父母非近亲结婚，家族中无类似畸形病史。患儿平素体质可，无慢性病史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患儿家长诉患儿出生后即发现双膝向内弯曲，当时未予重视。随着患儿月龄增长，开始学步后双膝内翻畸形逐渐明显，行走时双膝间距增宽，步态不稳。1年前患儿进入幼儿园后，家长发现其跑步、跳跃等活动能力较同龄儿童差，且长时间行走后患儿诉双下肢乏力、酸胀，休息后可缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双膝先天性内翻畸形”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素健康状况良好，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：患儿出生发育正常，按时进行预防接种，10个月会坐，14个月会独走，目前语言表达清晰，智力发育与同龄儿童相符。饮食以普食为主，无挑食、偏食习惯，睡眠规律，每日睡眠时间约10-11小时。家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史，家族中无类似膝畸形患者，无传染病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。专科检查：双下肢外观可见双膝明显内翻畸形，双膝并拢时，双踝间距约8-（膝间距测量：患儿仰卧位，双膝伸直并拢，测量双内踝之间的距离）。双膝关节活动度：左膝屈曲120°，伸直0°；右膝屈曲115°，伸直0°。双下肢肌力：gu四头肌肌力左膝4级，右膝4级；胫前肌肌力左膝4级，右膝4级。双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常，无杵状指（趾）。双髋关节及踝关节活动度正常。（五）辅助检查1.双膝关节X线正侧位片（2025年3月10日）：双gu骨远端及胫骨近端骨骺发育正常，未见明显骨质破坏。双膝关节内翻畸形，胫gu角测量：左膝170°（正常范围175°-185°），右膝168°。双膝关节间隙对称，无狭窄，关节面光滑。2.双下肢全长站立位X线片（2025年3月11日）：双下肢力线异常，膝关节内翻，gu骨头中心至踝关节中心连线经过膝关节内侧。双下肢长度基本相等，左下肢长约50-，右下肢长约49.5-，相差0.5-。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.6μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常，碱性磷酸酶180U/L（儿童正常范围40-150U/L，轻度升高考虑与生长发育有关）。5.凝血功能检查（2025年3月11日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标正常。6.心电图（2025年3月11日）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。7.心脏彩超（2025年3月12日）：心脏各腔室大小正常，室壁厚度正常，心功能正常，各瓣膜形态及活动未见异常，未见先天性心脏病征象。（六）评估总结患儿为5岁女性，诊断为双膝先天性内翻畸形，目前双膝内翻畸形明显，双踝间距8-，双膝关节活动度基本正常，下肢肌力4级，感觉及血液循环良好。辅助检查提示双下肢力线异常，无明显骨质破坏及其他器质性病变，血常规、凝血功能、心功能等检查基本正常，无手术禁忌证。患儿及家长对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱与双膝内翻畸形影响外观有关。2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关（患儿及家长）。3.有受伤的风险与步态不稳有关。4.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方法及术后护理知识不了解有关（患儿及家长）。5.潜在并发症：手术切口感染、出血、下肢深静脉血栓形成、关节僵硬等。（二）护理目标1.患儿及家长能够正确认识疾病，接受患儿目前的身体外观，增强自信心。2.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。住院期间患儿无受伤事件发生。患儿及家长能够掌握疾病的相关知识、手术配合要点及术后护理方法。术后无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划1.术前护理计划：①心理护理：与患儿及家长建立良好的护患关系，评估其焦虑程度，给予心理疏导；②健康宣教：向患儿及家长讲解疾病知识、手术方法、术前准备内容及注意事项；③安全护理：加强病房环境管理，防止患儿跌倒、碰撞；④术前准备：协助完成各项检查，做好皮肤准备、肠道准备等。2.术后护理计划：①病情观察：密切监测生命体征、手术切口情况、下肢血液循环及感觉运动功能；②疼痛护理：评估患儿疼痛程度，采取有效的疼痛缓解措施；③切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液；④并发症预防：采取预防感染、深静脉血栓、关节僵硬等并发症的护理措施；⑤功能锻炼：指导患儿进行适当的功能锻炼，促进下肢功能恢复；⑥心理护理：继续给予患儿及家长心理支持，鼓励其积极配合术后康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患儿入院后，由于环境陌生及对疾病的恐惧，出现哭闹、不愿与人交流的情况。责任护士主动与患儿沟通，通过玩玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，取得患儿的信任。同时，与家长进行深入交流，了解其焦虑的原因，向家长详细介绍疾病的治疗方案、手术成功率及术后恢复情况，展示类似病例的康复图片和视频，增强家长对治疗的信心。每天定时与患儿及家长沟通，及时解答其疑问，缓解其焦虑情绪。经过3天的心理护理，患儿能够主动与护士交流，家长焦虑情绪明显缓解，表示愿意积极配合治疗。2.健康宣教：采用通俗易懂的语言结合图片、动画等方式，向患儿及家长进行健康宣教。内容包括：膝先天性内翻畸形的病因、临床表现、治疗方法；手术的目的、方法、手术时间及麻醉方式；术前需要做的准备工作，如禁食禁水时间、皮肤准备范围、肠道准备方法等；术前注意事项，如避免感冒、保持良好的睡眠等。发放健康宣教手册，让家长随时查阅。对家长提出的问题耐心解答，直到其理解为止。通过健康宣教，患儿及家长对疾病及手术有了全面的了解，能够积极配合术前准备。3.安全护理：评估病房环境，移除病房内可能导致患儿跌倒、碰撞的物品，如杂物、尖锐物品等。将床栏拉起，防止患儿坠床。告知患儿及家长在病房内活动时要注意安全，避免奔跑、跳跃。护士加强巡视，尤其是在患儿活动时，及时给予指导和保护。住院期间患儿未发生任何受伤事件。4.术前准备：①协助完成各项辅助检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、心脏彩超等，确保检查结果及时回报，并将结果整理后交给医生；②皮肤准备：术前1天为患儿进行双下肢皮肤清洁，范围从膝关节上10-至踝关节下5-，剃除毛发，并用温水清洗干净，更换清洁衣物；③肠道准备：术前晚给予患儿开塞露5ml塞肛，协助其排便，术前6小时禁食、4小时禁水；④术前遵医嘱给予抗生素皮试，皮试阴性后做好记录；⑤术前测量患儿生命体征，观察患儿有无感冒、发热等情况，如有异常及时报告医生；⑥准备好术后所需物品，如气垫床、翻身枕、支具等。（二）术后护理干预患儿于2025年3月15日在全麻下行“双膝内翻畸形截骨矫形术+钢板内固定术”，手术历时2.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵1个，双下肢用支具固定于中立位，切口敷料清洁干燥，引流管各1根（左膝、右膝），引流通畅，引出淡红色液体。1.病情观察：①生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。患儿术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血压90-100/55-65mmHg，生命体征平稳；②切口及引流管观察：密切观察手术切口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量。术后第一天引流液左膝约30ml，右膝约25ml，颜色为淡红色；术后第二天引流液左膝约10ml，右膝约8ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无肿胀、渗液，保持敷料清洁干燥；③下肢血液循环及感觉运动功能观察：观察双下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，询问患儿双下肢有无麻木、疼痛等感觉异常，检查踝关节及足趾的活动情况。术后患儿双下肢皮肤颜色红润，温度正常，足背动脉搏动良好，踝关节及足趾活动正常，无感觉异常。2.疼痛护理：采用FLACC疼痛评估x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）对患儿术后疼痛进行评估，每2小时评估一次。术后6小时内患儿疼痛评分为3-4分，表现为哭闹、下肢活动时疼痛加剧。遵医嘱给予镇痛泵持续输注，同时采用分散注意力的方法，如给患儿看动画片、玩玩具等，缓解其疼痛。术后12小时疼痛评分为2分，患儿哭闹减少，能够安静休息。术后24小时疼痛评分为1分，患儿基本无明显疼痛。术后48小时停用镇痛泵，患儿未出现明显疼痛不适。3.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免被尿液、汗液等污染。每日观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后遵医嘱给予静脉输注抗生素预防感染，共输注5天。术后第三天换药时，见切口边缘整齐，无红肿、渗液，愈合良好。指导患儿及家长避免触碰切口，保持切口周围皮肤清洁。4.并发症预防护理：①感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱按时使用抗生素，观察患儿体温及切口情况，如有异常及时报告医生；②深静脉血栓形成预防：术后指导患儿进行足踝主动屈伸运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。定时为患儿翻身，每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位。观察患儿双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢周径，如有异常及时报告医生；③关节僵硬预防：在医生指导下，术后早期进行适当的关节活动度训练，防止关节僵硬。5.功能锻炼护理：根据患儿术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划：①术后1-3天：指导患儿进行足踝主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行gu四头肌等长收缩训练，即患儿仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15组，每日3-4次；②术后4-7天：在支具保护下，指导患儿进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助患儿缓慢屈曲膝关节至30°，保持5秒后伸直，每次10-15分钟，每日2-3次；继续加强gu四头肌等长收缩训练；③术后2周：逐渐增加膝关节被动屈伸角度至60°，开始进行膝关节主动屈伸训练，每次15-20分钟，每日2-3次；指导患儿在助行器辅助下进行部分负重行走训练，逐渐增加负重程度；④术后1个月：去除支具，加强膝关节主动屈伸训练，逐渐增加活动度至正常范围；进行步态训练，纠正不良步态。在功能锻炼过程中，护士全程指导，观察患儿有无不适，根据患儿耐受情况调整锻炼强度和时间，确保功能锻炼安全有效。6.心理护理：术后患儿由于疼痛及活动受限，出现情绪低落、不愿配合功能锻炼的情况。责任护士及时与患儿沟通，给予鼓励和表扬，通过讲故事、给予小奖品等方式激发患儿的积极性。同时，与家长沟通，告知家长术后功能锻炼的重要性，鼓励家长参与到患儿的护理和康复过程中，给予患儿更多的关爱和支持。经过心理护理，患儿能够积极配合功能锻炼，情绪逐渐好转。（三）出院指导患儿术后2周，切口愈合良好，拆线后准予出院。出院时给予详细的出院指导：①休息与活动：继续佩戴支具3个月，避免剧烈运动，如跑、跳、爬楼梯等；逐渐增加活动量，避免过度劳累；在助行器辅助下行走，待下肢力量恢复后逐渐弃用助行器；②切口护理：保持切口部位皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊；③功能锻炼：严格按照制定的功能锻炼计划进行训练，每天坚持，逐渐增加锻炼强度和时间；定期复查，根据恢复情况调整锻炼计划；④饮食指导：加强营养，多进食富含蛋白质、维生素及钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，促进骨骼愈合和身体恢复；⑤定期复查：术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括双膝关节X线片、下肢功能评估等，以便医生了解术后恢复情况，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、心理承受能力差的特点，采用玩玩具、讲故事、给予小奖品等方式与患儿沟通，取得患儿的信任，缓解其焦虑恐惧情绪；同时，与家长进行深入交流，提供疾病相关信息，增强家长的信心，形成了良好的护患互动。2.系统化健康宣教：采用多种宣教方式，如图片、动画、健康宣教手册等，向患儿及家长普及疾病知识、手术配合要点及术后护理方法，确保患儿及家长能够全面了解并掌握相关知识，积极配合治疗与护理。3.精细化病情观察：术后密切监测生命体征、切口情况、引流液情况及下肢血液循环和感觉运动功能，及时发现异常并报告医生，为患儿的安全恢复提供了保障。4.循序渐进的功能锻炼：根据患儿术后恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，强度和时间逐渐增加，确保了功能锻炼的安全性和有效性，促进了患儿下肢功能的恢复。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致程度有待提高：在术后早期功能锻炼过程中，虽然制定了锻炼计划，但对于患儿动作的规范性指导不够细致，部分患儿在进行gu四头肌等长收缩训练时动作不标准，影响了锻炼效果。2.对家长参与护理的指导不够充分：虽然鼓励家长参与患儿的护理和康复过程，但对于家长如何正确协助患儿进行功能锻炼、如