膝以上大腿后天性缺失的护理个案

膝以上大腿后天性缺失的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男，45岁，已婚，育有一子一女，原为建筑工人。于2025年3月15日因“车祸致左下肢严重损伤2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，表情痛苦，急性病容，由120急救车送入我院急诊科。入院诊断：左下肢严重碾压伤（gu骨中段粉碎性骨折、胫腓骨多段骨折、肌肉软组织广泛挫裂伤）、失血性休克（代偿期）。（二）主诉与现病史患者缘于2025年3月15日10:00左右在工地作业时，被失控的工程车碾压左下肢，当即出现左下肢剧烈疼痛、畸形、大量出血，无法活动。工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达现场后给予左下肢加压包扎止血、建立静脉通路补液（平衡盐溶液500ml快速静滴）、心电监护等处理，途中患者出现头晕、面色苍白、出冷汗，测血压90/60mmHg，心率115次/分，遂紧急转入我院。入院查体：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。左下肢自大腿中段以下明显肿胀、畸形，皮肤挫裂伤面积约20-×15-，可见骨折断端外露，创口持续渗血，足背动脉搏动消失，左足皮温冰凉，感觉丧失。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查1.全身检查：意识清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。右下肢无异常，左下肢情况如主诉。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.残肢检查（术后）：患者于入院后6小时在全麻下行“左膝以上大腿截肢术”，术后第1天查体：左大腿残端长约18-，创面敷料整洁，少量淡红色渗出，无明显异味。残肢末端皮温稍高，肿胀明显，周径为38-（健侧大腿同水平周径为32-）。残肢皮肤感觉减退，触痛明显，无麻木感。残肢末端无发紫、发黑，毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.实验室检查：入院急查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数180×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。血气分析：pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L。2.影像学检查：入院时左下肢X线片示：左gu骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，可见多枚碎骨片；左胫腓骨多段骨折，骨折线累及关节面。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。创面分泌物培养（术后第3天）：未见细菌生长。（六）心理社会评估患者术后清醒后得知左下肢截肢，情绪极度低落，出现烦躁、焦虑、失眠等症状，反复询问医护人员“为什么要截肢”“以后还能干活吗”，对未来生活失去信心。患者妻子情绪紧张，担心患者术后恢复及家庭经济负担，子女均在上学，对父亲的病情感到担忧但缺乏护理知识。家庭经济状况一般，主要经济来源为患者打工收入，此次车祸医疗费用较高，存在一定经济压力。患者社会支持系统主要为家人及工友，工友曾来院探望，给予一定的心理支持。（七）护理评估通过对患者的全面评估，确定主要护理问题包括：①体液不足：与外伤后大量失血有关；②疼痛：与手术创伤、残肢肿胀有关；③焦虑与抑郁：与截肢后身体形象改变、担心预后有关；④有感染的危险：与手术创面、残肢皮肤破损有关；⑤肢体活动障碍：与截肢术后肢体缺失有关；⑥知识缺乏：与缺乏残肢护理、康复训练及假肢佩戴知识有关；⑦睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与护理措施对应计划1.体液不足：与外伤后大量失血有关。护理措施：①密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次；②准确记录24小时出入量，包括尿量、创口渗血量、补液量等；③遵医嘱给予静脉补液，根据病情调整补液速度和种类，必要时输注红细胞悬液；④观察皮肤黏膜颜色、温度、弹性，评估脱水程度。目标：术后48小时内生命体征平稳，血压维持在100/60mmHg以上，尿量每小时≥30ml，皮肤黏膜红润有弹性。2.疼痛：与手术创伤、残肢肿胀有关。护理措施：①评估疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次，记录疼痛评分及性质；②遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应；③采取非药物镇痛措施，如抬高残肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；指导患者深呼吸、听轻音乐等放松疗法；④避免残肢受压、碰撞，保持残肢舒适体位。目标：术后72小时内疼痛评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，睡眠不受明显影响。3.焦虑与抑郁：与截肢后身体形象改变、担心预后有关。护理措施：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；②向患者讲解截肢手术的必要性及术后康复的可能性，介绍成功康复的案例，增强其信心；③鼓励患者家属及工友多陪伴、关心患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。目标：术后1周内患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通，对术后康复有一定的信心，焦虑抑郁评分较入院时降低。4.有感染的危险：与手术创面、残肢皮肤破损有关。护理措施：①严格执行无菌操作，每日更换残肢创面敷料，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象；②遵医嘱给予抗生素治疗，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，观察药物疗效及不良反应；③保持残肢清洁干燥，指导患者避免残肢接触污物；④监测体温、血常规变化，每日测量体温4次，若体温≥38.5℃或白细胞计数异常升高，及时报告医生。目标：术后住院期间无感染发生，创面顺利愈合，体温维持在正常范围，血常规指标正常。5.肢体活动障碍：与截肢术后肢体缺失有关。护理措施：①术后早期指导患者进行床上活动，如翻身、坐起、健肢屈伸等，预防压疮和深静脉血栓形成；②术后3天开始进行残肢肌肉收缩训练，如gu四头肌等长收缩训练，每次10-15分钟，每日3次；③术后1周开始协助患者使用助行器下床活动，逐渐增加活动量；④根据残肢恢复情况，协助患者进行残肢功能锻炼，为假肢佩戴做准备。目标：术后2周内患者能独立完成床上翻身、坐起，术后1个月能借助助行器行走，残肢肌肉力量逐渐增强。6.知识缺乏：与缺乏残肢护理、康复训练及假肢佩戴知识有关。护理措施：①采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解残肢护理知识，如创面护理、残肢肿胀处理、皮肤保护等；②指导患者进行康复训练的方法、频率、注意事项，确保患者掌握正确的训练方法；③介绍假肢的种类、佩戴时间、佩戴方法及日常维护知识；④定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。目标：术后2周内患者及家属能掌握残肢护理和基础康复训练知识，术后1个月能了解假肢佩戴的相关知识。7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。护理措施：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；②指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动；③减轻患者疼痛和焦虑情绪，如遵医嘱使用镇痛药物、进行心理疏导；④必要时遵医嘱给予助眠药物，如口服唑吡坦片5mg，睡前服用。目标：术后1周内患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时，无明显失眠、多梦。（二）阶段性护理目标1.急性期（术后1-3天）：生命体征平稳，体液不足得到纠正，疼痛得到有效控制，创面无明显感染迹象，患者情绪逐渐稳定。2.恢复期（术后4-14天）：残肢肿胀逐渐消退，创面顺利愈合，患者掌握基础的残肢护理和康复训练方法，能独立完成床上活动，焦虑抑郁情绪明显改善，睡眠质量提高。3.康复期（术后15天-出院）：残肢肌肉力量增强，能借助助行器行走，了解假肢佩戴的相关知识，具备一定的自我护理能力，对未来生活充满信心，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）术后急性期护理（术后1-3天）1.生命体征监测与体液管理：患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。术后第1小时内每15分钟测量一次血压，分别为88/58mmHg、95/62mmHg、100/65mmHg，脉搏由110次/分降至95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。遵医嘱继续静脉补液，给予平衡盐溶液500ml+羟乙基淀粉500ml静滴，速度为60滴/分。术后4小时患者尿量为150ml，颜色淡黄，提示体液不足得到初步纠正。术后24小时内共补液2500ml，尿量800ml，血压维持在100-110/60-70mmHg，脉搏85-95次/分，生命体征平稳。2.疼痛管理：术后第1天，患者NRS疼痛评分为7分，诉残肢剧烈疼痛，难以忍受。遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。同时抬高残肢20°，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次。术后第2天，疼痛评分降至3分，改为每12小时静脉注射氟比洛芬酯50mg。术后第3天，疼痛评分维持在2-3分，患者表示疼痛可耐受，睡眠质量有所改善。3.残肢护理：术后第1天更换创面敷料，可见创面少量淡红色渗出，无异味，残肢末端皮温稍高，肿胀明显。用无菌生理盐水清洁创面后，覆盖无菌纱布，绷带适当加压包扎，注意松紧度适宜，以能伸入一指为宜，防止残肢肿胀加重或影响血液循环。术后第2天，残肢肿胀略有减轻，周径为36-，创面渗出减少。继续保持创面清洁干燥，每日更换敷料一次。4.心理护理：术后患者清醒后得知截肢，情绪激动，大声哭泣，拒绝与医护人员沟通。护士耐心陪伴在患者身边，倾听其哭诉，给予安慰和理解，向其解释截肢手术是为了挽救生命，若不及时截肢，可能会出现严重感染、败血症等并发症。同时向患者介绍术后康复计划和成功康复的案例，如一位类似患者术后佩戴假肢后能正常生活和工作。患者情绪逐渐平复，开始愿意与护士交流。术后第2天，患者妻子来院探望，护士指导其多关心、鼓励患者，给予情感支持，患者情绪较前稳定。5.预防并发症：术后指导患者进行床上翻身，每2小时一次，预防压疮。鼓励患者进行健肢屈伸训练，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。监测体温变化，术后第1-3天体温均在36.5-37.2℃之间，血常规检查白细胞计数逐渐降至正常范围，无感染迹象。（二）术后恢复期护理（术后4-14天）1.残肢肿胀护理：术后第4天，残肢周径为34-，肿胀明显减轻。继续抬高残肢，指导患者进行残肢肌肉收缩训练，如gu四头肌等长收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组。同时采用弹性绷带对残肢进行加压包扎，从残肢末端向近端螺旋式包扎，压力均匀，每日更换绷带一次，注意观察残肢末端血液循环情况，防止因包扎过紧导致缺血。术后第7天，残肢周径降至32-，与健侧大腿同水平周径基本一致，肿胀基本消退。2.创面愈合护理：术后第5天，创面渗出基本停止，创面边缘开始有新鲜肉芽组织生长。继续每日更换敷料，严格无菌操作。术后第7天，创面部分表皮开始覆盖，术后第12天，创面完全愈合，拆线。指导患者保持残肢皮肤清洁，避免摩擦、碰撞，防止皮肤破损。3.康复训练指导：术后第4天，开始指导患者进行床上坐起训练，先从半坐卧位（30°）开始，逐渐增加角度至90°，每次保持10-15分钟，每日3次。术后第6天，患者能独立完成床上坐起。术后第7天，协助患者使用助行器下床站立，初次站立时间为5分钟，逐渐增加至15分钟，每日2次。术后第10天，患者能借助助行器行走，每次行走距离为10-15米，每日3次。同时加强残肢肌肉力量训练，增加gu四头肌等长收缩训练的强度和频率，每组30次，每日4组。4.知识宣教：采用口头讲解和图文资料相结合的方式，向患者及家属详细讲解残肢护理知识，如残肢皮肤清洁方法、弹性绷带包扎技巧、残肢异常情况的观察等。指导患者进行康复训练的正确方法和注意事项，强调循序渐进，避免过度劳累。向患者介绍假肢的种类、性能、价格及佩戴时间，告知患者术后残肢定型需要3-6个月，待残肢周径稳定后即可佩戴假肢。患者及家属认真倾听，积极提问，对知识的掌握程度较好。5.心理干预：患者情绪逐渐稳定，开始主动与医护人员交流康复x。护士定期与患者沟通，了解其内心感受，及时给予鼓励和支持。鼓励患者参与病房内的社交活动，与其他患者交流经验，增强其信心。术后第10天，患者表示对未来生活有了一定的规划，希望早日佩戴假肢回归家庭和社会。（三）术后康复期护理（术后15天-出院）1.康复训练强化：术后第15天，患者能借助助行器行走30-40米，残肢肌肉力量明显增强。指导患者进行残肢主动运动训练，如残肢屈伸、内收、外展等动作，每次15-20分钟，每日3次。同时进行平衡功能训练，让患者站立在平衡垫上，双手扶墙，逐渐松开双手，保持平衡，每次训练5-10分钟，每日2次。术后第20天，患者能独立行走10-15米，平衡能力有所提高。2.假肢适配准备：联系假肢师来院为患者进行残肢测量和假肢型号选择。向患者及家属介绍假肢的佩戴方法、日常维护和保养知识，如假肢的清洁、零部件的更换等。指导患者进行残肢脱敏训练，用软毛刷轻轻摩擦残肢皮肤，每次5-10分钟，每日2次，提高残肢皮肤的耐受性，为假肢佩戴做好准备。3.日常生活能力训练：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、脱衣、进食、洗漱、如厕等。采用辅助器具帮助患者完成各项生活活动，如使用特制的餐具、穿衣辅助器等。术后第25天，患者能独立完成大部分日常生活活动，无需他人协助。4.出院指导：①残肢护理：保持残肢皮肤清洁干燥，避免皮肤破损、感染；继续佩戴弹性绷带，维持残肢形态稳定；定期测量残肢周径，如有异常及时就医。②康复训练：坚持进行残肢功能锻炼和日常生活能力训练，逐渐增加训练强度和时间；避免过度劳累，防止跌倒。③假肢佩戴：待残肢定型后及时佩戴假肢，佩戴初期应逐渐增加佩戴时间，避免长时间佩戴导致残肢不适；定期到假肢中心进行假肢调整和维护。④心理调节：保持积极乐观的心态，正确面对身体的改变；多与家人、朋友沟通交流，积极参与社会活动。⑤复诊时间：出院后1周、1个月、3个月到医院复诊，如有残肢疼痛、肿胀、皮肤破损等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者的护理过程中，积极与医生、麻醉师、假肢师、心理医生等多学科人员沟通协作，制定个性化的护理方案。如与医生共同监测患者的病情变化，及时调整治疗方案；与假肢师共同为患者进行假肢适配准备，指导患者进行残肢训练；与心理医生共同对患者进行心理干预，帮助患者缓解焦虑抑郁情绪。多学科协作护理提高了护理质量和效率，促进了患者的康复。2.个性化心理干预：针对患者截肢后的心理特点，采取了个性化的心理干预措施。术后早期患者情绪激动，护士耐心倾听其内心感受，给予情感支持；随着病情的恢复，及时向患者介绍康复x和成功案例，增强其信心；鼓励患者参与社交活动，帮助其重新融入社会。通过个性化的心理干预，患者的情绪逐渐稳定，对未来生活充满信心。3.循序渐进的康复训练：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划。从术后早期的床上活动、残肢肌肉收缩训练，到恢复期的下床站立、行走训练，再到康复期的日常生活能力训练和假肢适配准备，训练内容和强度逐渐增加，符合患者的生理和心理承受能力，提高了康复训练的效果。（二）护理不足1.康复训练的个体化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实际执行过程中，对患者的个体差异考虑不够充分。如患者在进行平衡功能训练时，由于担心跌倒，训练积极性不高，护士未能及时调整训练方法和强度，影响了训练效果。2.对患者家属的指导不够全面：在护理过程中，虽然向患者家