系膜增生性IgA肾病的护理个案

系膜增生性IgA肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，42岁，已婚，育有一子，从事办公室行政工作。因“反复肉眼血尿3月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热，当时未予重视。1周前患者劳累后上述症状加重，尿液颜色加深至浓茶色，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐，无胸闷气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），尿隐血（++++）；血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血压150/95mmHg。门诊以“血尿、蛋白尿原因待查：IgA肾病可能”收入肾内科病房。（二）现病史详细评估患者本次发病前2周有上呼吸道感染史，表现为鼻塞、流涕，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。入院时症见：精神欠佳，面色略苍白，双下肢水肿（++），肉眼血尿，尿液呈浓茶色，乏力明显，食欲减退，睡眠尚可，大便正常。体重68kg，较1周前增加5kg。追问病史，患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。家族中无肾脏疾病遗传史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/98mmHg。身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢对称性凹陷性水肿（++），始于脚踝，达膝关节以下，按压3秒后恢复。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.尿液检查：尿常规（2025-3-15）：尿蛋白（+++），红细胞（++++），尿隐血（++++），尿比重1.025，尿pH6.0，尿糖（-），尿酮体（-）；尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，多形性红细胞占85%；24小时尿蛋白定量（2025-3-16）：3.8g/24h；尿微量白蛋白/肌酐比值（2025-3-16）：2500mg/g。2.血液检查：血常规（2025-3-15）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，单核细胞3%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L；肾功能（2025-3-15）：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min·1.73m²；电解质（2025-3-15）：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L；肝功能（2025-3-15）：总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白26g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L；血脂（2025-3-15）：总胆固醇6.2mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；免疫指标（2025-3-17）：血清IgA4.5g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.2g/L；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。3.影像学检查：肾脏超声（2025-3-16）：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×46mm，肾皮质回声略增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内未见异常回声。4.肾穿刺活检：患者于2025-3-18在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，术后病理回报（病理号：2025-K1234）：光镜下见15个肾小球，系膜细胞和系膜基质弥漫性中度增生，偶见系膜区少量嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞空泡变性，少量肾小管萎缩，肾间质轻度水肿，无明显炎细胞浸润；肾小动脉未见明显异常。免疫荧光：IgA（+++），C3（++），沿系膜区颗粒状沉积；IgG（-），IgM（-），C4（-），Fib（-）。电镜：系膜区可见电子致密物沉积，肾小球基底膜无明显增厚，足细胞足突部分融合。病理诊断：系膜增生性IgA肾病（Lee分级Ⅲ级）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关，表现为双下肢水肿（++），体重较前增加5kg，眼睑水肿。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关，表现为血清白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，食欲差。3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关，表现为精神萎靡，主动询问病情次数多，睡眠时易醒。4.知识缺乏与缺乏系膜增生性IgA肾病的病因、治疗、护理及自我管理知识有关，表现为对用药目的、饮食要求不清楚，未进行过疾病相关知识学习。5.潜在并发症：感染、高血压脑病、急性肾损伤、药物不良反应（如激素副作用、免疫抑制剂副作用）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢水肿减轻至（+）以下，体重下降2-3kg，24小时尿量维持在1000-1500ml。患者食欲有所改善，能摄入规定量的蛋白质和热量，血清白蛋白较前略有上升。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。患者能说出疾病的基本病因、主要治疗药物及饮食注意事项。无感染、高血压脑病等并发症发生。2.中期目标（入院2-4周）：患者双下肢水肿完全消退，体重恢复至发病前水平（63kg左右），血压控制在130/80mmHg以下。血清白蛋白恢复至35g/L以上，24小时尿蛋白定量降至2.0g/24h以下。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。患者能熟练掌握自我监测血压、尿量的方法，了解各项检查指标的意义。无药物严重不良反应发生，各项实验室指标趋于稳定。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者病情稳定，无肉眼血尿发作，24小时尿蛋白定量控制在1.0g/24h以下，肾功能维持正常范围。患者营养状况良好，血清白蛋白维持在正常水平，能自觉遵守饮食计划。患者心理健康，能正常工作和生活，掌握疾病复发的诱因及预防措施。患者能坚持规律服药，定期复查，自我管理能力良好。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.休息与活动护理入院初期，根据患者水肿和乏力情况，指导其卧床休息，抬高双下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。卧床期间协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止下肢静脉血栓形成，每天活动4-5次，每次15-20分钟。避免剧烈运动、劳累及长时间站立，告知患者劳累是诱发血尿加重的重要因素。随着病情好转，水肿减轻后，逐渐增加活动量，从床边站立、缓慢行走开始，逐渐过渡到室内活动，每天活动时间根据患者耐受情况调整，以不出现疲劳、乏力为宜。出院前指导患者避免重体力劳动，工作中注意劳逸结合，每工作1小时休息10-15分钟。2.饮食护理根据患者的肾功能、尿蛋白定量及营养状况，制定个性化饮食计划。①蛋白质摄入：给予优质低蛋白饮食，急性期蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），待病情稳定后调整为0.6-0.8g/（kg·d），其中优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）占蛋白质总量的50%以上。患者体重68kg，急性期每天蛋白质摄入量约54-68g，每天保证1个鸡蛋（约6g蛋白质）、250ml牛奶（约8g蛋白质），瘦肉或鱼肉50-75g（约10-15g蛋白质），其余蛋白质由主食和蔬菜提供。②钠盐摄入：严格限制钠盐摄入，急性期每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、酱菜、罐头食品、加工肉类等含钠高的食物。指导患者使用无盐酱油调味，烹饪时少放油盐。③水的摄入：根据患者的尿量、水肿情况控制饮水量，一般为前一天24小时尿量加500ml。患者入院初期24小时尿量约800ml，故每日饮水量控制在1300ml左右，包括饮食中的水分。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。④热量摄入：保证充足的热量摄入，以减少蛋白质的分解，每日热量摄入约126-147kJ/（kg·d），患者每日约8508-9996kJ。鼓励患者进食易消化的碳水化合物，如米饭、面条、馒头等，适当增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果，如香蕉、橙子、柚子等），以促进肠道蠕动，改善食欲。⑤血脂管理：因患者血脂偏高，指导其低脂饮食，避免食用动物内脏、油炸食品、肥肉等，适当食用富含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、坚果（少量）等。3.病情观察密切观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、水肿情况、尿液性状及量、自觉症状等。①生命体征监测：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，血压控制在130/80mmHg以下，若血压超过140/90mmHg，及时报告医生处理。记录血压变化趋势，观察有无头晕、头痛等高血压脑病的先兆症状。②水肿观察：每日定时测量患者体重（晨起空腹、穿同一种衣服、使用同一台秤），观察双下肢水肿的程度、范围变化，按压脚踝处观察凹陷恢复时间，记录水肿消退情况。③尿液观察：指导患者留取尿液标本，观察尿液颜色、性状，如肉眼血尿的颜色变化（洗肉水样、浓茶色等），有无泡沫尿（泡沫多少、大小、持续时间）。准确留取24小时尿标本，协助患者在晨7点排空膀胱后开始留取，至次日晨7点最后一次排尿，将所有尿液收集在统一的容器中，记录总量后送检。④自觉症状观察：询问患者有无乏力、食欲减退、恶心呕吐、胸闷气促、腰痛等症状，观察有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等。（二）用药护理患者入院后根据医嘱给予以下药物治疗，护理过程中密切观察药物疗效及不良反应：1.糖皮质激素：甲泼尼龙片用法：初始剂量40mgpoqd，晨起顿服。告知患者糖皮质激素的作用是抑制免疫反应，减轻肾脏炎症，缓解病情。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情反跳。不良反应观察：①胃肠道反应：如恶心、呕吐、胃痛、腹胀等，指导患者饭后服药，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片）。②血糖升高：定期监测血糖，每周1-2次，若出现血糖升高，及时报告医生调整治疗方案。③血压升高：与降压药联合使用时，密切监测血压变化。④骨质疏松：指导患者补充钙剂（如碳酸钙D3片600mgpoqd）和维生素D，避免剧烈运动，防止跌倒骨折。⑤感染风险增加：注意保暖，避免去人群密集的场所，观察有无感染迹象。⑥向心性肥胖：告知患者此为药物暂时副作用，停药后可逐渐恢复，减轻患者心理负担。2.免疫抑制剂：吗替麦考酚酯胶囊用法：0.5gpobid，与甲泼尼龙联合使用，增强免疫抑制效果。告知患者该药需与食物同服，以减少胃肠道刺激。不良反应观察：①骨髓抑制：定期复查血常规，每周1次，观察白细胞、血小板计数变化，若白细胞低于3.0×10⁹/L，及时报告医生。②胃肠道反应：如腹泻、腹痛、恶心等，观察症状严重程度，必要时调整剂量。③感染：同糖皮质激素，加强感染预防和观察。④肝功能损害：定期复查肝功能，每2周1次，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶变化。3.降压药：缬沙坦胶囊用法：80mgpoqd，通过降低肾小球内压力，减少尿蛋白，保护肾功能。告知患者该药可引起头晕，尤其是体位性低血压，指导患者改变体位时动作缓慢，如从卧位到坐位、站立位时，先停留片刻再起身。不良反应观察：①低血压：监测血压变化，若收缩压低于90mmHg，及时报告医生。②高钾血症：定期复查电解质，每周1次，观察血钾变化，避免食用高钾食物。③肾功能影响：初期可能引起血肌酐轻度升高，若升高幅度不大，无需特殊处理，若明显升高，及时告知医生。4.利尿剂：呋塞米片用法：20mgpoqd，用于减轻水肿，改善水钠潴留。告知患者服药后可能出现尿量增多，注意观察尿量变化。不良反应观察：①电解质紊乱：如低钾血症、低钠血症，定期复查电解质，观察有无乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，指导患者适当食用含钾丰富但不易导致高钾的食物（如冬瓜、黄瓜等）。②脱水：准确记录出入量，避免过度利尿导致脱水。5.其他药物：碳酸钙D3片、阿托伐他汀钙片碳酸钙D3片600mgpoqd，预防糖皮质激素引起的骨质疏松；阿托伐他汀钙片20mgpoqn，降低血脂，保护血管内皮。指导患者按时服药，观察有无便秘（碳酸钙可能引起）、肌肉疼痛（阿托伐他汀可能引起）等不良反应。（三）症状护理1.血尿护理观察患者肉眼血尿的颜色、量及持续时间，告知患者血尿是疾病的常见症状，避免过度紧张。指导患者卧床休息，减少活动，避免劳累和情绪激动，以免加重血尿。保持尿液通畅，避免憋尿，鼓励患者多饮水（根据尿量控制），以冲洗尿道，防止血块形成堵塞尿路。定期复查尿常规、尿沉渣镜检，观察血尿改善情况。2.水肿护理除了休息和饮食护理外，保持患者皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。患者双下肢水肿，指导其穿宽松、柔软的衣物和鞋袜，避免过紧的袜子压迫下肢，影响血液循环。协助患者定时翻身，避免长时间压迫同一部位，防止压疮发生。使用热水袋时水温不宜过高（不超过50℃），防止烫伤。观察水肿部位的皮肤有无发红、破损、感染等情况，若出现异常及时处理。3.乏力护理患者因贫血、低蛋白血症出现乏力，指导其合理安排休息和活动时间，避免过度劳累。保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时。加强营养支持，改善贫血和低蛋白血症，随着病情好转，乏力症状会逐渐减轻。鼓励患者适当进行床上活动，如四肢伸展、翻身等，避免长期卧床导致乏力加重。（四）心理护理患者因对疾病认知不足，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解系膜增生性IgA肾病的病因、病理机制、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗的信心。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、阅读等，缓解焦虑情绪。定期评估患者的心理状态，根据情况调整心理护理措施。（五）健康指导1.疾病知识指导向患者及家属讲解系膜增生性IgA肾病的常见诱因（如上呼吸道感染、劳累、情绪激动等），告知患者避免这些诱因可以减少疾病复发。讲解疾病的临床表现（如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等），让患者学会自我观察病情，出现异常及时就医。2.用药指导制作详细的用药指导单，列出患者所服药物的名称、剂量、用法、服药时间、作用及不良反应。指导患者按时、按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物不良反应的观察方法，出现不适及时与医生联系。提醒患者定期复查，以便医生根据病情调整药物剂量。3.饮食指导根据患者的病情变化，调整饮食计划。出院时告知患者继续坚持优质低蛋白、低盐、低脂饮食，避免食用肾毒性食物和药物。指导患者记录饮食日记，监测体重变化，定期复查血清白蛋白、血脂等指标。4.自我监测指导指导患者学会自我监测血压，每天早晚各测量一次，记录血压变化。学会观察尿液颜色、性状及量，如有异常（如肉眼血尿加重、泡沫尿增多等）及时就医。指导患者定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质等检查，出院后第一个月每周复查一次，第二个月每两周复查一次，第三个月后每月复查一次，半年后每3-6个月复查一次。5.生活方式指导指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。注意个人卫生，预防感染，尤其是上呼吸道感染，天气变化时及时增减衣物，避免去人群密集的场所。戒烟限酒，保持良好的心态，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、检查数据及心理状态，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了休息、饮食、用药、症状护理、心理护理等各个方面，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者的体重、尿蛋白定量和肾功能情况，精确计算蛋白质、钠盐和水的摄入量，为患者提供了科学的饮食指导。2.细致的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、水肿情况、尿液性状及自觉症状，及时发现病情变化并报告医生处理。例如，患者入院初期血压偏高，通过密切监测血压，及时调整降压药剂量，使血压逐渐控制在目标范围内。3.全面的健康指导：针对患者的知识缺乏，进行了系统的健康指导，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、自我监测指导和生活方式指导等。通过制作用药指导单、饮食日记等方式，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续护理奠定了基础。4.有效的心理护理：关注患者的心理状态，通过沟通交流、案例介绍、放松技巧指导等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.对药物不良反应的观察不够细致：虽然对患者服用的药物不良反应进行了观察，但在观察的深度和广度上还存在不足。例如，对于吗替麦考酚酯可能引起的胃肠道反应，只是观察了症状的有无，没有详细记录症状出现的时间、频率和严重程度，不利于医生及时调整治疗方案。2.患者依从性管理有待加强：在护理过程中，发现患者有时会忘记服药，尤其是在出院前准备阶段，由于事务较多，患者的服药依从性有所下降。虽然进行了用药指导，但缺乏有效的x和提醒措施。3.对患者