系膜增殖性IgA肾病的护理个案

系膜增殖性IgA肾病的护理个案系膜增殖性IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病之一，约占原发性肾小球疾病的30%-40%，其病理特征为肾小球系膜区IgA沉积伴系膜细胞增殖和系膜基质增多，临床表现以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主，可伴不同程度蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。本文通过对1例系膜增殖性IgA肾病患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在为临床护理此类患者提供参考依据，提升护理质量，改善患者预后。一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，无业。因“反复双下肢水肿3月余，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可稍缓解，未予重视。1周前因“感冒”后水肿明显加重，波及双侧大腿，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），尿隐血（++++）；肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；白蛋白28g/L。门诊以“肾病综合征？”收入肾内科病房。（二）主诉与现病史主诉：反复双下肢水肿3月余，加重伴肉眼血尿1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，活动后加重，休息后略减轻，无其他不适，未到医院就诊。1周前因受凉后出现鼻塞、流涕等“感冒”症状，自行服用“感冒冲剂”（具体不详）后症状缓解，但双下肢水肿较前明显加重，蔓延至双侧大腿，同时发现尿液颜色变深，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力、皮疹、关节痛等。遂至当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+++），红细胞（++++）；血生化示白蛋白26g/L，血肌酐142μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。为进一步明确诊断及治疗，转诊至我院，门诊以“肾小球疾病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，近3个月体重增加约5kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及性状正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿中段，皮肤张力增高，皮温正常，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）尿常规（2025-3-10门诊）：尿色洗肉水色，透明度浑浊，尿蛋白（+++），尿红细胞（++++），尿隐血（++++），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025，pH6.0。尿沉渣镜检：红细胞80-100个/HPF，多形性红细胞占75%。（2）肾功能（2025-3-10门诊）：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²）。（3）血生化（2025-3-10门诊）：总蛋白52g/L（参考值60-80g/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白24g/L（参考值20-30g/L），白球比1.17（参考值1.2-2.5），总胆固醇7.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L（参考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。（4）免疫学检查（2025-3-11入院后）：血清IgA4.5g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgG8.2g/L（参考值7-16g/L），IgM1.5g/L（参考值0.5-2.2g/L），补体C30.85g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（参考值0.1-0.4g/L），抗核抗体谱（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），抗肾小球基底膜抗体（-）。（5）其他检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：（1）肾脏超声（2025-3-11）：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×46mm，肾皮质回声略增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。（2）胸部X线片（2025-3-11）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.肾穿刺活检：患者入院后完善相关检查，无肾穿刺禁忌证，于2025年3月13日行超声引导下经皮肾穿刺活检术，术后病理回报（病理号：2503130）：光镜下见15个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞弥漫性轻度至中度增生，系膜基质弥漫性增多，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管腔内可见蛋白管型；肾间质轻度水肿，散在少量炎性细胞浸润；肾小动脉未见明显异常。免疫荧光：IgA（+++），IgG（-），IgM（-），C3（++），C4（-），Fib（-），沿肾小球系膜区呈颗粒状沉积。电镜：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，系膜区可见大量电子致密物沉积，肾小球基底膜无明显增厚，上皮细胞足突部分融合。病理诊断：系膜增殖性IgA肾病（Lee分级Ⅲ级）。（六）专科评估1.水肿评估：根据水肿程度分级，患者双下肢水肿波及大腿中段，属于重度水肿（+++），皮肤张力高，按压凹陷明显，恢复时间＞30秒。眼睑轻度水肿，无全身性水肿及胸腹水表现。2.尿液评估：尿液呈洗肉水样，尿蛋白（+++），尿红细胞（++++），多形性红细胞占75%，提示肾小球源性血尿。24小时尿蛋白定量（2025-3-12）：3.8g/24h（参考值＜0.15g/24h）。3.肾功能评估：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，eGFR58ml/min·1.73m²，提示肾功能轻度受损（慢性肾脏病2期）。4.营养状况评估：白蛋白28g/L，BMI25.4kg/m²，患者存在低蛋白血症，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。5.血压评估：入院时BP145/90mmHg，高于正常范围，属于1级高血压。（七）护理评估1.生理状态：患者存在重度双下肢水肿、眼睑水肿，肉眼血尿，低蛋白血症，肾功能轻度受损，血压轻度升高，食欲稍差，睡眠欠佳。2.心理状态：患者因对疾病认知不足，担心病情x及肾穿刺活检术的安全性，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、反复询问病情、睡眠质量下降。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。3.社会支持：患者配偶及儿子对其关心体贴，能提供情感及经济支持，但患者缺乏疾病相关知识，希望得到专业的健康指导。4.自理能力：患者双下肢重度水肿，活动受限，部分日常生活活动（如穿衣、洗漱、如厕）需他人协助，巴氏x评分60分，属于中度依赖。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间水肿减轻或消退，肉眼血尿消失，尿蛋白定量下降，肾功能稳定或改善，血压控制在目标范围，营养状况得到改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无护理并发症发生，顺利出院并能坚持长期随访。（二）具体护理计划与目标1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关。（1）护理目标：患者住院2周内双下肢水肿减轻至轻度（+）以下，眼睑水肿消失，体重下降3-5kg，尿量维持在1000-2000ml/d，血压控制在130/80mmHg以下。（2）护理措施：①休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，适当床上活动，防止下肢静脉血栓形成。②饮食护理：给予低盐（＜3g/d）饮食，限制液体入量（入量=前一日尿量+500ml）；保证优质蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。③用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd）、血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利10mgpoqd），观察药物疗效及不良反应。呋塞米需注意监测电解质，防止低钾血症；贝那普利需监测血压及肾功能，避免血压过低及血肌酐进一步升高。④病情监测：每日测量体重、腹围、血压，记录24小时出入量；观察水肿部位、程度及变化；定期复查尿常规、肾功能、电解质、白蛋白等指标。2.营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲下降有关。（1）护理目标：患者住院期间白蛋白水平升至32g/L以上，体重维持在理想范围，营养风险评分降至2分以下。（2）护理措施：①饮食指导：根据患者体重及营养状况制定个性化饮食方案，保证每日热量摄入（30-35kcal/kg·d），其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%；优质蛋白质摄入量根据肾功能调整，目前eGFR58ml/min·1.73m²，给予0.8-1.0g/kg·d，避免过度限制蛋白质导致营养不良。②饮食监测：观察患者食欲变化，记录进食量；每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案。③营养支持：若患者食欲差，经口摄入不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如乳清蛋白粉）补充蛋白质；必要时静脉输注白蛋白（20%白蛋白50mlivgttqod），输注时速度不宜过快，观察有无过敏反应。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情x及肾穿刺活检术有关。（1）护理目标：患者住院1周内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。（2）护理措施：①心理疏导：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧；介绍肾穿刺活检术的目的、方法、安全性及术后注意事项，消除其对手术的顾虑。②信息支持：向患者提供疾病相关的健康教育资料，如宣传册、视频等，帮助其获取更多疾病知识；邀请同病种康复患者分享经验，增强患者治疗信心。③放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等放松训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。4.知识缺乏：与缺乏系膜增殖性IgA肾病的疾病知识、治疗及自我护理知识有关。（1）护理目标：患者住院期间能说出疾病的主要临床表现、治疗原则及常用药物的作用与不良反应；掌握饮食、休息、用药、病情监测等自我护理技能。（2）护理措施：①健康教育：采用一对一讲解、小组讨论等方式进行健康教育，内容包括疾病知识、饮食指导、用药指导、休息与活动指导、病情监测方法、定期随访的重要性等。②用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如糖皮质激素（后续可能使用）的副作用及注意事项，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。③出院指导：提前制定出院指导计划，包括出院后的饮食、休息、活动、用药、复查时间及项目等，确保患者出院后能正确进行自我护理。5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、低蛋白血症、使用免疫抑制剂（后续可能使用）有关。（1）护理目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。（2）护理措施：①环境护理：保持病室清洁整洁，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期进行空气消毒，每周2次。②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位，避免皮肤破损；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；协助患者定时翻身，防止压疮发生。③口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。④呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，预防肺部感染；避免去人群密集的场所，防止交叉感染。⑤病情监测：密切观察患者体温、血常规及有无感染征象，如咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等，一旦发现感染迹象，及时报告医生处理。6.有出血的危险：与肾穿刺活检术、使用抗凝药物（如后续需预防血栓）有关。（1）护理目标：患者肾穿刺活检术后无明显出血并发症，如肉眼血尿加重、肾周血肿、低血压等。（2）护理措施：①术前护理：向患者及家属告知肾穿刺活检术的出血风险，签署知情同意书；术前完善凝血功能、血常规等检查，确保无出血禁忌证；术前训练患者床上排尿、排便，避免术后因体位不适导致排尿困难。②术后护理：术后患者平卧6小时，绝对卧床休息24小时，避免剧烈活动；密切观察患者生命体征，尤其是血压变化，每30分钟测量1次，连续6小时，平稳后改为每2小时测量1次；观察尿液颜色、性质及量，术后前3次尿液需送检尿常规，观察有无肉眼血尿加重；观察腰腹部有无疼痛、肿胀，触诊有无压痛，警惕肾周血肿形成；术后遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸0.5givgttqd），观察药物疗效。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月13日）患者入院后，责任护士立即进行全面评估，建立护理病历，制定护理计划。首先给予低盐饮食指导，告知患者每日盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐高的食物；限制液体入量，每日饮水量根据前一日尿量加500ml计算。指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱等。每日测量体重、腹围、血压，记录24小时出入量，入院时体重65kg，腹围85-，BP145/90mmHg，尿量1200ml/d。遵医嘱给予呋塞米20mg口服每日1次，贝那普利10mg口服每日1次，服药后观察患者尿量变化及血压情况，次日患者尿量增至1800ml/d，血压降至135/85mmHg，双下肢水肿略有减轻。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，了解到患者担心疾病会发展为尿毒症，以及肾穿刺活检术会有危险。护士用通俗易懂的语言向患者解释系膜增殖性IgA肾病的特点，说明早期诊断和治疗的重要性，告知通过规范治疗大部分患者病情可以得到控制；详细介绍肾穿刺活检术的过程、安全性及术后护理措施，展示肾穿刺活检术的成功案例，减轻患者的顾虑。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，患者睡眠质量有所改善。入院第3天（3月13日），患者在超声引导下经皮肾穿刺活检术，术前护士协助患者完成各项术前准备，如备皮、禁食禁水4小时，训练床上排尿；术后将患者平稳送回病房，指导其平卧6小时，绝对卧床休息24小时，密切观察生命体征，每30分钟测量血压、脉搏1次，连续6小时，血压维持在130-135/80-85mmHg，脉搏80-85次/分。观察尿液颜色为淡红色，术后第1次尿常规示红细胞（+++），第2次降至（++），第3次降至（+）；腰腹部无疼痛、肿胀，未触及压痛。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注每日1次，预防出血。术后患者无明显不适，24小时后可在床上轻微活动。（二）治疗期间护理（3月14日-3月20日）肾穿刺活检术后病理回报为系膜增殖性IgA肾病（Lee分级Ⅲ级），医生根据病理结果制定治疗方案：给予甲泼尼龙40mg口服每日1次，吗替麦考酚酯0.5g口服每日2次，继续给予呋塞米20mg口服每日1次，贝那普利10mg口服每日1次，同时给予碳酸钙D3片0.6g口服每日1次，骨化三醇胶丸0.25μg口服每日1次，预防糖皮质激素引起的骨质疏松。责任护士针对新的治疗方案加强用药护理，向患者详细讲解每种药物的作用、剂量、用法及不良反应：甲泼尼龙可能引起血糖升高、血压升高、消化道溃疡、向心性肥胖等副作用，指导患者定期监测血糖、血压，注意观察有无胃痛、黑便等消化道出血症状；吗替麦考酚酯可能引起白细胞减少、感染等，告知患者每周监测血常规，注意保暖，避免受凉，预防感染。同时指导患者按时按量服药，不可自行调整药物剂量。饮食护理方面，患者白蛋白28g/L，存在低蛋白血症，护士根据患者体重65kg，计算每日优质蛋白质摄入量为52-65g，指导患者每日食用1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或鱼肉，分3次摄入；保证每日热量摄入约2000kcal，多食用新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果如香蕉、橙子），补充维生素和膳食纤维。患者食欲有所改善，每日进食量较前增加。每周监测体重、白蛋白，3月20日复查白蛋白升至30g/L，体重62kg，较入院时下降3kg，腹围82-，双下肢水肿减轻至膝关节以下，呈中度凹陷性水肿（++）。病情监测方面，每日观察患者尿液颜色、性质及量，肉眼血尿于3月16日消失，尿液转为淡黄色，尿常规示尿蛋白（++），红细胞（+）；24小时尿蛋白定量降至2.5g/24h；肾功能复查：血肌酐130μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，eGFR60ml/min·1.73m²，肾功能趋于稳定；血压控制在125-130/75-80mmHg；电解质正常，无低钾血症发生。感染预防方面，保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；协助患者保持皮肤清洁，每日温水擦浴，更换宽松棉质衣物；指导患者口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。患者住院期间体温维持在36.5-37.0℃，血常规正常，无感染发生。（三）出院前期护理（3月21日-3月25日）患者病情稳定，水肿进一步减轻，3月25日复查：双下肢水肿减轻至轻度（+），仅限于脚踝部；尿常规示尿蛋白（+），红细胞（±）；24小时尿蛋白定量1.8g/24h；白蛋白32g/L；血肌酐128μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；血压125/75mmHg。医生评估患者病情后准予出院，责任护士开始进行出院指导。出院指导内容包括：①饮食指导：继续坚持低盐（＜3g/d）、优质蛋白饮食，避免高蛋白、高糖、高脂饮食；避免食用辛辣刺激性食物；根据尿量调整饮水量，保持每日尿量在1000-2000ml；注意饮食卫生，避免腹泻。②休息与活动指导：出院后仍需注意休息，避免劳累，可适当进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加活动量，避免剧烈运动、重体力劳动；保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。③用药指导：严格遵医嘱服药，甲泼尼龙40mg每日晨起顿服，不可自行减量或停药，出院后2周复诊时根据病情调整剂量；吗替麦考酚酯0.5g每日2次，饭后服用；贝那普利10mg每日1次；碳酸钙D3片0.6g每日1次；骨化三醇胶丸0.25μg每日1次。告知患者每种药物的不良反应及观察要点，如出现血糖升高、血压升高、胃痛、黑便、白细胞减少、发热等症状，及时就医。④病情监测指导：教会患者自我监测血压，每日早晚各测量1次，记录血压变化；观察尿液颜色、性质及量，如有肉眼血尿、尿量明显减少或增多，及时就医；每周监测体重1次，观察体重变化。⑤定期随访指导：出院后2周、1个月、3个月、6个月各复诊1次，复查项目包括尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质、血常规、血糖、血脂等；若病情变化，随时就诊。⑥心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，学会自我调节情绪，可通过听音乐、与家人朋友沟通等方式缓解压力。同时，责任护士为患者建立出院随访当案，记录患者的联系x、出院诊断、治疗方案及复查时间，便于后续随访。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，能正确复述用药方法、饮食及活动注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情、营养状况、心理状态及自理能力，制定了个性化的护理计划，如根据患者的水肿程度调整休息体位和液体入量，根据营养风险评分制定饮食方案，根据焦虑程度进行针对性的心理疏导，体现了以患者为中心的护理理念。2.多维度病情监测：采用体重、腹围、血压、24小时出入量、尿常规、肾功能、电解质、白蛋白等多维度指标对患者病情进行监测，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，确保了治疗效果。3.全程化健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程进行健康教育，内容涵盖疾病知识、饮食、用药、休息、活动、病情监测、随访等各个方面，采用多种教育方式，如一对一讲解、资料发放、示范指导等，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力。4