系统性硬化症肾脏危象的护理个案

系统性硬化症肾脏危象的护理个案系统性硬化症（SystemicSclerosis，SSc）是一种以*局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的自身免疫性疾病，可累及全身多个脏器，其中肾脏受累引发的肾脏危象（RenalCrisis，RC）是其严重并发症之一，具有起病急、x快、死亡率高等特点。及时有效的护理干预对改善患者预后至关重要。本个案通过对1例系统性硬化症肾脏危象患者的护理过程进行详细阐述，旨在为临床护理此类患者提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“皮肤变硬5年，间断头晕、头痛1周，加重伴尿量减少3天”于2025年3月15日入院。患者5年前无明显诱因出现双手、面部皮肤变硬，伴雷诺现象（遇冷后双手指端苍白、发紫、潮红），在当地医院诊断为“系统性硬化症（弥漫型）”，长期口服“甲泼尼龙片（8mg/日）、环磷酰胺片（50mg/日）”治疗，皮肤硬化症状控制尚可。1周前患者无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐，自测血压150/95mmHg，未予重视。3天前上述症状加重，血压升至180/110mmHg，伴尿量减少（约400ml/日），尿色加深，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“系统性硬化症肾脏危象？”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/115mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双手、面部皮肤弥漫性硬化，皮温降低，弹性差，手指关节活动受限，指端可见少量溃疡结痂。2.专科情况评估（1）皮肤黏膜：双手、面部皮肤增厚、变硬，紧贴皮下组织，难以捏起，面部呈“面具脸”，口裂变小，张口困难。双下肢皮肤轻度硬化，无明显破溃。口腔黏膜湿润，无溃疡及白斑。（2）心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（3）呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（4）消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。（5）泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无红肿，尿量约400ml/日，尿色深黄。3.辅助检查评估（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿比重1.025，尿隐血（++）。（3）生化检查：血肌酐285μmol/L，血尿素氮15.6mmol/L，血尿酸450μmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L。（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。（5）自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗Scl-70抗体阳性，抗核小体抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性。（6）影像学检查：胸部CT示双肺下叶轻度间质纤维化；腹部B超示双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。（7）眼底检查：视网膜动脉痉挛，可见絮状渗出。4.心理社会评估患者因疾病x迅速，出现血压升高、尿量减少等症状，担心病情预后，表现出焦虑、恐惧情绪。患者家庭经济状况良好，家属对患者关心体贴，能积极配合治疗护理，但对系统性硬化症肾脏危象的相关知识了解较少。5.诊断与病情判断根据患者病史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：系统性硬化症（弥漫型）、系统性硬化症肾脏危象、急性肾损伤（AKI2期）、高血压急症、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）。患者目前病情危重，需立即给予降压、改善肾功能、纠正电解质紊乱等治疗及密切护理观察。二、护理计划与目标（一）总体护理目标通过积极有效的护理干预，使患者血压得到有效控制，肾功能逐渐改善，尿量恢复正常，电解质紊乱纠正，皮肤硬化及雷诺现象症状缓解，患者焦虑恐惧情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，未发生严重并发症。（二）具体护理目标患者入院24小时内血压控制在140/90mmHg以下，72小时内稳定在130/80mmHg左右。患者尿量在3天内逐渐增加至1000ml/日以上，1周内恢复至正常范围（1500-2000ml/日），血肌酐、血尿素氮水平逐渐下降。患者血钾水平在24小时内降至正常范围（3.5-5.5mmol/L），血钠水平逐渐恢复正常。患者皮肤硬化症状无进一步加重，指端溃疡逐渐愈合，雷诺现象发作频率减少。患者焦虑、恐惧情绪评分较入院时降低，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属能掌握系统性硬化症肾脏危象的病因、临床表现、治疗及护理要点，学会自我监测血压、尿量及皮肤护理方法。患者住院期间未发生感染、压疮、急性左心衰竭等并发症。三、护理过程与干预措施（一）高血压急症的护理干预1.血压监测给予患者心电监护，每15-30分钟测量一次血压，密切观察血压变化趋势。测量血压时选择合适尺寸的袖带，确保测量部位（肱动脉）与心脏处于同一水平，以保证测量结果的准确性。记录每次测量的血压值，绘制血压变化曲线，及时向医生报告血压波动情况。当血压稳定后，逐渐延长测量间隔时间至每1-2小时一次。2.用药护理遵医嘱给予静脉泵入硝酸甘油注射液，初始剂量为5μg/min，根据血压变化逐渐调整剂量，每次调整剂量后15分钟测量血压，直至血压降至目标范围。密切观察药物不良反应，如头痛、头晕、面部潮红、低血压等。告知患者及家属不要自行调整输液速度，如有不适及时告知医护人员。同时，口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物ka托普利片，初始剂量为12.5mg，每日3次，根据血压情况逐渐增加剂量。指导患者按时服药，不可漏服或随意停药。3.病情观察密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、恶心、呕吐等症状，警惕高血压脑病的发生。观察患者意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，及时发现脑血管意外的征兆。监测心率、心律变化，注意有无心律失常、心力衰竭等并发症。记录患者24小时出入量，观察尿量变化与血压的关系。（二）急性肾损伤的护理干预1.尿量及肾功能监测准确记录患者每小时尿量及24小时总尿量，观察尿色、尿性质变化。如尿量持续减少（<400ml/日）或无尿（<100ml/日），及时报告医生。每日复查血肌酐、血尿素氮、血尿酸等肾功能指标，观察肾功能变化趋势。定期监测尿常规，了解尿蛋白、尿红细胞变化情况。2.液体管理根据患者尿量、血压、肾功能及中心静脉压监测结果，合理控制液体入量。遵循“量出为入”的原则，每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）-内生水。避免液体过多导致水肿、心力衰竭，或液体不足加重肾损伤。密切观察患者有无水肿、颈静脉充盈度、肺部啰音等情况，评估液体平衡状态。3.电解质紊乱纠正的护理针对患者高钾血症，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；给予25%葡萄糖注射液250ml+胰岛素12U静脉滴注，促进钾离子排泄。定期监测血钾水平，观察患者有无心律失常、肌无力、麻木等高钾血症表现。对于低钠血症，遵医嘱给予口服补钠或静脉滴注生理盐水，根据血钠水平调整补钠速度和剂量，避免纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征。（三）皮肤黏膜的护理干预1.皮肤硬化的护理保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。给予患者肢体按摩，促进血液循环，每次按摩15-20分钟，每日2-3次，按摩力度适中，避免过度用力损伤皮肤。对于皮肤硬化严重、关节活动受限的部位，协助患者进行被动关节活动，防止关节挛缩。观察皮肤温度、颜色变化，有无皮肤破溃、感染等情况。2.雷诺现象的护理指导患者注意保暖，避免寒冷刺激，外出时佩戴手套、帽子、围巾等。保持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。避免吸烟、饮用咖啡及浓茶等刺激性饮品，以免诱发雷诺现象。当雷诺现象发作时，协助患者将双手浸泡在温水中（37-40℃），促进血管扩张，缓解症状。遵医嘱给予硝苯地平片10mg，每日3次口服，观察药物疗效及不良反应。3.口腔黏膜护理指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。定期检查口腔黏膜有无溃疡、白斑等异常情况，如有异常及时给予对症处理。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。对于张口困难的患者，协助其进行口腔护理，必要时使用口腔护理液。（四）营养支持的护理干预1.营养评估每日评估患者的营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白等指标。了解患者的饮食情况，有无恶心、呕吐、食欲不振等症状。根据患者的肾功能情况，计算每日所需的蛋白质、热量及各种营养素的摄入量。2.饮食指导给予患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食。低盐饮食（每日食盐摄入量<3g），避免食用腌制食品、咸菜等。低脂饮食，避免食用肥肉、油炸食品等。优质低蛋白饮食（每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg），选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质。根据患者血钾水平调整饮食中钾的摄入量，高钾血症时避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物；低钠血症时适当增加食盐摄入。鼓励患者多食用新鲜蔬菜、水果，补充维生素和膳食纤维，保持大便通畅。3.饮食护理为患者创造良好的进食环境，少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲不振的患者，根据其口味调整食物种类，增进食欲。协助患者进食，对于肢体活动受限的患者，给予喂食。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状，及时调整饮食方案。（五）心理护理干预1.心理评估采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行心理评估，入院时患者SAS评分为65分，SDS评分为60分，存在中度焦虑和轻度抑郁情绪。2.心理疏导主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其内心的担忧和恐惧。向患者讲解系统性硬化症肾脏危象的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。3.家属支持与家属保持密切沟通，告知患者病情变化及治疗护理x。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的护理过程。（六）健康教育干预1.疾病知识教育向患者及家属讲解系统性硬化症的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及并发症的预防。重点介绍肾脏危象的诱因、早期表现及应急处理措施，告知患者如出现血压升高、尿量减少、头痛等症状时，应及时就医。2.用药指导向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用降压药、免疫抑制剂等药物，观察药物疗效及不良反应。3.自我护理指导指导患者学会自我监测血压，每日定时测量血压，记录血压变化情况。教会患者观察尿量、尿色变化，如有异常及时记录并报告医生。指导患者进行皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免寒冷刺激，预防雷诺现象发作。指导患者合理饮食，遵循低盐、低脂、优质低蛋白饮食原则。鼓励患者适当进行功能锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免过度劳累。4.定期复查指导告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、尿常规、生化检查、自身抗体、影像学检查等。指导患者按照医生的嘱咐按时复查，以便及时调整治疗方案。（七）并发症的预防与护理1.感染的预防与护理保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒2次。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。密切观察患者体温、血常规变化，注意有无感染征象，如发热、咳嗽、咳痰、皮肤红肿等。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防口腔感染。加强皮肤护理，预防皮肤感染。2.压疮的预防与护理给予患者气垫床，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。保持床单位清洁、干燥、平整，避免皮肤受压、摩擦。观察受压部位皮肤颜色、温度变化，如有异常及时处理。3.急性左心衰竭的预防与护理密切观察患者心率、心律、呼吸、血压变化，注意有无呼吸困难、胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的表现。严格控制液体入量和输液速度，避免液体过多过快导致心力衰竭。遵医嘱给予利尿剂、强心剂等药物，观察药物疗效及不良反应。四、护理反思与改进（一）护理成效经过2周的积极治疗和精心护理，患者病情得到明显改善。血压稳定在130/80mmHg左右，尿量恢复至1800ml/日，尿蛋白降至（+），尿红细胞（±）。血肌酐降至156μmol/L，血尿素氮降至8.2mmol/L，血钾、血钠恢复正常。双手、面部皮肤硬化症状有所缓解，指端溃疡逐渐愈合，雷诺现象发作频率减少。患者SAS评分为40分，SDS评分为35分，焦虑、抑郁情绪明显减轻。患者及家属掌握了系统性硬化症肾脏危象的相关知识及自我护理技能，能积极配合治疗护理。住院期间未发生感染、压疮、急性左心衰竭等并发症，患者顺利出院。（二）护理反思1.血压监测与管理的不足在患者入院初期，由于血压波动较大，需要频繁测量血压，有时会出现测量间隔时间不够及时的情况，未能实时反映血压变化。此外，在调整降压药物剂量时，对药物不良反应的观察不够细致，如患者出现轻微头痛时，未能及时与医生沟通调整剂量。2.皮肤护理的细节有待加强患者皮肤硬化严重，在进行肢体按摩时，力度掌握不够准确，有时会导致患者不适。对于指端溃疡的护理，换药时操作不够轻柔，可能影响溃疡愈合。此外，在预防雷诺现象发作方面，对患者保暖措施的指导不够具体，患者在夜间保暖意识不足。3.患者依从性的问题在治疗过程中，患者曾因口服药物较多，出现漏服药物的情况。此外，患者对饮食控制的依从性不够好，有时会食用高盐、高钾食物，影响治疗效果。4.健康教育的深度和广度不够在健康教育过程中，主要以口头讲解为主，缺乏图文并茂的资料，患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。此外，对患者出院后的随访指导不够详细，未能制定个性化的随访计划。（三）护理改进措施1.完善血压监测与管理流程制定严格的血压监测制度，明确测量间隔时间，对于血压不稳定的患者，每15分钟测量一次血压，并及时记录。加强对降压药物不良反