细胞外液缺失的护理个案

细胞外液缺失的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，72岁，因“呕吐、腹泻3天，意识淡漠1小时”于2025年6月15日10:00由家属急诊送入我院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前食用不洁食物后出现恶心、呕吐，起初为胃内容物，每日呕吐4-5次，每次量约150-200ml，无咖啡样物质；随后出现腹泻，为黄色稀水样便，每日7-8次，每次量约200-300ml，无黏液脓血便。发病后患者自觉口渴明显，但因呕吐未能正常进食进水，家属曾自行给予“藿香正气水”口服，症状无缓解。1小时前患者出现意识淡漠，呼之能应，但回答问题含糊，家属遂紧急送医。（三）体格检查T38.2℃，P128次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。意识淡漠，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥、弹性差，双侧眼窝凹陷，眼睑结膜干燥。口唇干裂，舌质红，无苔。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。四肢末梢稍凉，甲床充盈时间延长至3秒，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-6-1510:30）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白165g/L，红细胞压积49.2%，血小板计数256×10⁹/L。2.电解质+血糖+肾功能（2025-6-1510:40）：血钾3.1mmol/L，血钠152mmol/L，血氯110mmol/L，血钙2.1mmol/L，血糖12.8mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸420μmol/L。3.血气分析（2025-6-1510:45）：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂92mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L，SaO₂96%。4.粪便常规+潜血（2025-6-1511:00）：黄色稀水样便，白细胞++/HP，红细胞0-1/HP，潜血阴性。5.尿常规（2025-6-1511:10）：尿比重1.030，尿糖+++，尿酮体±，尿蛋白阴性，白细胞0-2/HP。6.心电图（2025-6-1510:20）：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.急性胃肠炎伴中度等渗性脱水（失水量约占体重的5%-6%，估算失水量2600-3120ml）；2.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）；3.代谢性酸中毒；4.2型糖尿病；5.高血压2级（很高危组）。患者存在的主要护理问题包括：体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关；电解质紊乱与呕吐、腹泻导致钾离子丢失及脱水浓缩有关；营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食困难有关；体温过高与肠道感染有关；有皮肤完整性受损的风险与皮肤黏膜干燥、弹性差有关；意识障碍与脱水、电解质紊乱有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关2.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）与呕吐、腹泻导致钾离子丢失及脱水浓缩有关3.代谢性酸中毒与肠道丢失碳酸氢盐及脱水导致酸性物质蓄积有关4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食困难有关5.体温过高与肠道感染有关6.有皮肤完整性受损的风险与皮肤黏膜干燥、弹性差及卧床有关7.意识障碍与脱水、电解质紊乱及高血糖有关8.焦虑（家属）与患者病情危重及对疾病预后担忧有关（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至30ml/h以上，生命体征稳定（T36.5-37.5℃，P60-100次/分，R16-20次/分，BP120-140/80-90mmHg）。2.患者电解质紊乱得到纠正，24-48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。3.患者代谢性酸中毒得到改善，48小时内血气分析pH恢复至7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L。4.患者营养状况逐步改善，能耐受清淡流质饮食，3-5天内恢复正常饮食。5.患者体温在24小时内降至38℃以下，48小时内恢复正常。6.患者皮肤黏膜保持完整，无压疮及皮肤破损发生。7.患者意识状态在24小时内恢复清醒，定向力准确。8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.病情监测：持续监测生命体征（每30分钟-1小时一次，病情稳定后改为每2-4小时一次）；监测意识状态、皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷程度；记录24小时出入量，重点观察尿量变化；每4-6小时复查电解质、血糖、肾功能，每日复查血气分析，根据结果调整治疗方案。2.补液护理：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于补钾及药物输注。根据脱水程度及性质制定补液方案，第一天补液总量约4000-5000ml（包括生理需要量2000ml及累积失水量2600-3120ml，扣除已丢失量后分次补充）。补液种类：先输注平衡盐溶液纠正等渗性脱水，待血压稳定后，根据血钠情况调整为0.9%氯化钠注射液与5%葡萄糖注射液交替输注；根据血钾结果补充氯化钾，初始给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml液体中静脉滴注，滴速不超过20mmol/h。3.用药护理：遵医嘱给予左氧氟沙星注射液0.5givgttqd抗感染治疗；给予甲氧氯普胺注射液10mgimst止吐；给予蒙脱石散3gpotid保护肠黏膜；给予口服补液盐Ⅲ500mlpoq4h（呕吐缓解后）；糖尿病方面，暂停口服降糖药，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量（初始基础率0.8U/h，餐前大剂量根据进餐情况调整）。4.营养支持：呕吐停止后，先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到米汤、稀藕粉等清淡流质饮食，再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。给予高热量、易消化的食物，避免辛辣、油腻、生冷食物。5.体温护理：体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液10mlpost。保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。6.皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；更换柔软、透气的棉质衣物；定时翻身（每2小时一次），按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部）；使用润肤露涂抹皮肤，改善皮肤干燥状况。7.安全护理：患者意识淡漠期间，加床档防止坠床；将呼叫器放在患者随手可及的地方；专人陪护，避免患者自行下床活动。8.心理护理：与家属进行充分沟通，告知患者病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪；鼓励家属参与患者护理过程，给予患者心理支持；患者意识清醒后，耐心解释病情，增强患者康复信心。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-6-15）10:00患者入院后，立即安置于抢救室，给予鼻导管吸氧2L/min，连接心电监护仪，监测生命体征：T38.2℃，P128次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂95%。意识淡漠，呼之能应。立即建立两条静脉通路，一条为右上肢贵要静脉留置针（20G），另一条为左上肢头静脉留置针（20G）。10:15遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，滴速为80滴/分。同时采集血常规、电解质、血糖、肾功能、血气分析、粪便常规+潜血、尿常规标本送检。10:30血常规结果回报：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，提示细菌感染。遵医嘱给予左氧氟沙星注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，滴速50滴/分。10:40电解质+血糖+肾功能结果回报：血钾3.1mmol/L，血钠152mmol/L，血糖12.8mmol/L。遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速40滴/分；暂停二甲双胍缓释片，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础率设定为0.8U/h。10:45血气分析结果回报：pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L，提示代谢性酸中毒。因患者目前血压偏低，暂不给予碳酸氢钠纠正酸中毒，计划在补液扩容、血压稳定后再根据血气结果调整。11:00患者仍有恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射。粪便常规结果回报：白细胞++/HP，潜血阴性，符合急性胃肠炎诊断。12:00平衡盐溶液500ml输注完毕，患者BP升至105/70mmHg，P118次/分，尿量约20ml/h（导尿后）。遵医嘱继续输注0.9%氯化钠注射液500ml，滴速60滴/分；同时给予蒙脱石散3g用温开水冲服。14:00患者意识较前清醒，能准确回答简单问题。T38.0℃，P110次/分，BP110/75mmHg，尿量30ml/h。复查血钾3.3mmol/L，血钠148mmol/L，血糖10.5mmol/L。遵医嘱调整胰岛素基础率至1.0U/h；继续给予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。16:00患者未再呕吐，给予口服补液盐Ⅲ500ml分次口服，无不适。T37.8℃，P102次/分，BP115/80mmHg，尿量40ml/h。18:00复查血气分析：pH7.35，HCO₃⁻20mmol/L，BE-4mmol/L，代谢性酸中毒较前改善。遵医嘱继续当前补液方案，输注5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml。20:00患者体温降至37.5℃，意识清醒，定向力准确。BP120/80mmHg，P95次/分，尿量50ml/h。24小时出入量统计：入量3500ml（静脉补液3000ml，口服补液500ml），出量800ml（尿量600ml，呕吐量200ml）。22:00患者已能进食少量米汤，无恶心、呕吐。遵医嘱将胰岛素泵基础率调整为0.9U/h，睡前血糖监测为8.2mmol/L。（二）入院第2天（2025-6-16）08:00患者生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/85mmHg，SpO₂98%（未吸氧）。意识清醒，精神状态明显好转。皮肤黏膜干燥程度减轻，眼窝凹陷不明显。尿量夜间共800ml，平均40ml/h。08:30复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，感染指标较前下降。电解质：血钾3.6mmol/L，血钠142mmol/L，电解质紊乱已纠正。血糖8.0mmol/L，肾功能：尿素氮8.2mmol/L，肌酐115μmol/L，肾功能较前改善。09:00遵医嘱停用一条静脉通路，保留左上肢头静脉留置针。补液方案调整为：0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2.0givgttqd；5%葡萄糖注射液500mlivgttqd。胰岛素泵基础率调整为0.7U/h，餐前给予胰岛素2U（早餐进食粥1小碗）。10:00患者腹泻次数减少至2次/日，为黄色软便。遵医嘱继续给予蒙脱石散3gpotid。12:00患者进食烂面条1碗，无不适。午餐后血糖监测为9.5mmol/L，遵医嘱追加胰岛素1U。14:00患者皮肤弹性恢复正常，口唇湿润。复查血气分析：pH7.38，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L，代谢性酸中毒已纠正。16:00患者无呕吐、腹泻，精神状态良好。遵医嘱给予口服补液盐Ⅲ500mlpo，鼓励患者多饮水。18:00晚餐进食米饭半碗、炒青菜少量，餐后血糖8.8mmol/L。24小时出入量：入量2500ml（静脉补液1000ml，口服补液1500ml），出量1500ml（尿量1300ml，粪便量200ml）。20:00患者体温正常，生命体征稳定。遵医嘱减少胰岛素泵基础率至0.6U/h，睡前血糖7.5mmol/L。（三）入院第3天（2025-6-17）08:00患者生命体征平稳：T36.5℃，P82次/分，R17次/分，BP130/85mmHg。精神状态佳，食欲良好。腹泻停止，无呕吐。09:00复查电解质、血糖、肾功能均正常。遵医嘱拔除静脉留置针，停止静脉补液，改为完全口服补液。胰岛素泵调整为餐前大剂量方案：早餐前3U，午餐前3U，晚餐前2U，基础率0.5U/h。10:00给予患者及家属健康宣教：指导患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物；糖尿病饮食控制要点，强调规律进餐、控制主食量；高血压药物按时服用，监测血压变化；告知患者腹泻呕吐时及时补充水分，避免脱水再次发生。12:00患者进食米饭1碗、鱼块少量、蔬菜适量，餐后血糖8.2mmol/L。16:00患者无不适症状，活动自如。遵医嘱改为口服降糖药，二甲双胍缓释片0.5gbidpo，停用胰岛素泵。18:00晚餐后血糖7.8mmol/L，生命体征稳定。24小时出入量：入量2000ml（均为口服），出量1400ml（尿量1300ml，粪便量100ml）。（四）入院第4天（2025-6-18）08:00患者生命体征正常，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便正常。复查各项指标均在正常范围。09:00医生查房后同意患者出院，给予出院指导：继续规律服用二甲双胍缓释片及硝苯地平控释片；注意饮食卫生，清淡饮食，避免辛辣刺激食物；适当运动，避免劳累；监测血糖（空腹及餐后2小时）、血压，每周至少2次；1周后门诊复查血常规、电解质、血糖、肾功能；如出现恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情评估及时准确：入院时通过详细询问病史、全面体格检查及快速送检辅助检查，迅速判断患者为急性胃肠炎伴中度等渗性脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，为后续治疗护理争取了时间。2.补液方案执行到位：根据患者脱水程度及性质，合理建立静脉通路，严格按照补液原则（先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾）执行补液方案，密切监测生命体征及尿量变化，及时调整补液速度和种类，确保患者体液不足在短时间内得到纠正。3.血糖控制精细化：患者既往有2型糖尿病病史，入院时血糖偏高，及时暂停口服降糖药，采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果动态调整胰岛素剂量，避免了高血糖对病情的不利影响，同时防止低血糖发生。4.多维度护理兼顾：在纠正体液及电解质紊乱的同时，重视患者的营养支持、皮肤护理、安全护理及心理护理，促进患者整体康复，提高了患者及家属的满意度。（二）护理不足1.营养支持启动稍晚：患者入院后因呕吐未能及时进食，虽在呕吐停止后给予口服补液盐及流质饮食，但在营养评估方面不够细致，未能尽早给予肠内营养制剂补充能量，导致患者入院第2天仍有轻微乏力症状。2.健康宣教不够系统：在患者病情稳定后，虽给予了健康宣教，但内容