下唇内面系带恶性肿瘤的护理个案

下唇内面系带恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，62岁，退休工人，因“发现下唇内面系带处肿物3月余，进行性增大1月”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，平均20支/天，未戒烟；饮酒30年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒5年。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现下唇内面系带处有一“米粒”大小肿物，无疼痛、瘙痒，无破溃出血，未予重视。近1月来，肿物进行性增大至“黄豆”大小，伴进食时轻微疼痛，偶有食物刺激后少量渗血，遂至当地医院就诊，行肿物活检术，病理回报示：（下唇内面系带）鳞状细胞癌，中分化。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“下唇内面系带鳞状细胞癌（T2N0M0）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.**局部评估：口唇无紫绀，下唇内面系带处可见一约1.5-×1.2-×0.8-大小肿物，呈菜花状，质地偏硬，边界欠清，活动度差，触痛（+），表面黏膜部分破溃，有少量血性渗出物，触之易出血。肿物周围黏膜轻度充血水肿，无明显浸润。双侧颌下、颏下淋巴结未触及肿大，颈部淋巴结未触及异常肿大。口腔卫生状况尚可，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，无龋齿及残根。张口度正常，约3.5-，舌运动自如，伸舌居中，味觉正常。（四）辅助检查1.病理检查：外院肿物活检病理示（下唇内面系带）鳞状细胞癌，中分化（病理号：2025XXXX）。我院病理科会诊结果一致。2.影像学检查：颌面部增强CT示：下唇内面系带区见一类圆形软组织密度肿块，大小约1.6-×1.3-×0.9-，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，病灶未侵犯下颌骨及周围肌肉组织，双侧颌下、颏下及颈部淋巴结未见明确肿大。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段3.0ng/mL，均在正常参考值范围内。（五）护理评估1.疼痛：患者主诉进食时下唇肿物处疼痛，疼痛评分3-4分（NRS评分法），影响进食。2.营养失调：与肿物疼痛影响进食、肿瘤消耗有关，患者近1月体重下降3kg，白蛋白38g/L（接近正常下限）。3.焦虑：与对疾病性质（恶性肿瘤）、治疗方案及预后不了解有关，患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗效果。4.有感染的风险：与肿物表面破溃、口腔卫生状况及术后伤口有关。5.知识缺乏：缺乏下唇内面系带恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。6.有出血的风险：与肿物表面破溃、触之易出血及手术创伤有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与护理目标1.慢性疼痛（与肿瘤侵犯及压迫周围组织有关）护理目标：患者疼痛评分降至2分以下，进食时疼痛明显缓解，不影响日常生活。2.营养失调：低于机体需要量（与疼痛影响进食、肿瘤消耗有关）护理目标：患者住院期间体重稳定或略有增加，白蛋白维持在38g/L以上，营养状况得到改善。3.焦虑（与对疾病及治疗预后担忧有关）护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。4.有感染的风险（与肿物破溃、口腔卫生及术后伤口有关）护理目标：患者住院期间无口腔感染及术后伤口感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。5.知识缺乏（与对疾病知识、治疗及护理要点不了解有关）护理目标：患者及家属能掌握下唇内面系带恶性肿瘤的相关疾病知识、治疗方案及术后护理要点，能正确进行口腔护理及自我观察。6.有出血的风险（与肿物破溃及手术创伤有关）护理目标：患者住院期间无活动性出血发生，术后伤口出血得到有效控制。（二）护理措施计划1.疼痛管理：采用NRS评分法每日定时评估患者疼痛情况，必要时随时评估；遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服止痛；指导患者进食温凉、细软、易消化食物，避免辛辣刺激、过热食物刺激肿物；采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等缓解疼痛。2.营养支持：评估患者饮食情况，与营养科医生沟通，制定个性化营养方案；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；必要时给予肠内营养制剂补充营养；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧与诉求，给予心理支持与安慰；向患者及家属详细讲解疾病的性质、治疗方案（如手术治疗的必要性、手术方式、术后恢复过程等）及预后情况，消除患者的认知误区；介绍成功治疗案例，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。4.感染预防：指导患者保持口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后用漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口；定期检查口腔黏膜情况，观察肿物破溃处渗出物的颜色、量及性质；术前遵医嘱给予抗生素预防感染；术后密切观察伤口情况，保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象；监测体温、血常规等指标，发现异常及时报告医生。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则、术后并发症的预防及护理、康复锻炼方法、定期复查的重要性等；针对患者的疑问进行详细解答，确保患者及家属理解掌握。6.出血预防：密切观察肿物破溃处出血情况，指导患者避免用手触摸或刺激肿物；进食时避免用力咀嚼，防止食物摩擦肿物导致出血；术前检查凝血功能，确保凝血功能正常；术后密切观察伤口出血情况，嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口出血；准备好止血药物及器械，如发生出血及时配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时疼痛评分4分，进食时疼痛明显。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。指导患者进食温凉的粥、烂面条、鸡蛋羹等细软食物，避免过热、过硬及辛辣刺激食物。每日定时在早、中、晚进食前30分钟及睡前评估疼痛情况，记录疼痛评分。用药后第1天，患者疼痛评分降至3分；第2天降至2分，进食时疼痛明显缓解，能正常进食半流质食物。2.营养支持：入院时患者体重65kg，白蛋白38g/L。与营养科医生会诊后，制定营养方案：每日给予热量2500kcal，蛋白质80g。指导患者每日进食鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g、瘦肉50g、新鲜蔬菜300g、水果200g。每日上午10点及下午3点给予肠内营养制剂（安素）200ml冲服。入院第3天复查白蛋白39g/L，体重无明显变化；入院第7天（术前1天）复查白蛋白40g/L，体重增至66kg，营养状况得到改善。3.心理护理：患者入院后情绪紧张，焦虑明显，频繁询问病情。责任护士每日与患者沟通交流不少于3次，每次15-20分钟。向患者详细讲解下唇内面系带鳞状细胞癌的治疗方法，告知手术是主要的治疗手段，中分化鳞状细胞癌术后预后较好，5年生存率较高。介绍我院同类手术成功案例3例，让患者与术后康复患者进行电hua沟通，增强治疗信心。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流治疗感受；术前1天，患者情绪稳定，表示愿意配合手术治疗。4.感染预防：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱3-5分钟，每日4-6次。护士每日检查患者口腔黏膜情况，发现肿物破溃处渗出物为少量血性，无异味。术前3天遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染。监测体温每日4次，均在36.2-36.7℃之间，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。5.健康教育：向患者及家属发放下唇内面系带恶性肿瘤健康教育手册，详细讲解疾病知识、手术方式（下唇内面系带肿物扩大切除术+**局部皮瓣修复术）、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等）、术后护理要点及注意事项。针对患者提出的“手术会不会影响说话和进食”“术后会不会留疤”等问题进行详细解答，告知患者手术会尽量保留唇部功能，术后瘢痕较小，不会明显影响外观及功能。患者及家属表示理解并掌握相关知识。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、生化检查等，确保手术禁忌证排除。术前1天进行皮肤准备，剃除下颌部及颈部毛发，清洁面部皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，术前12小时禁食、4小时禁水。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。准备好手术所需的物品及药品，如止血药物、抗生素等。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于入院第8天在全麻下行“下唇内面系带肿物扩大切除术+**局部皮瓣修复术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次。术后6小时内患者意识清楚，生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg，血氧饱和度99%。密切观察患者口唇颜色、肿胀情况，有无呼吸困难、胸闷等症状。术后第1天患者体温37.2℃，考虑为术后吸收热，无其他不适症状。2.伤口护理：术后伤口用无菌纱布覆盖，外接负压引流管1根，引流管固定妥善，保持引流通畅。观察引流液的颜色、量及性质，记录引流情况。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约20ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约10ml；术后第3天拔除引流管。每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，伤口周围黏膜有无充血水肿。术后第1天伤口敷料干燥，无明显渗血渗液；术后第3天伤口**局部轻度肿胀，无红肿及脓性渗液，给予红外线照射伤口，每日2次，每次20分钟，促进伤口愈合。3.疼痛护理：术后患者主诉伤口疼痛，疼痛评分5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。指导患者避免说话过多、咀嚼过硬食物，减少伤口刺激。采用听音乐、看报纸等分散注意力的方法缓解疼痛。术后2小时评估疼痛评分降至3分；术后4小时降至2分；术后第2天疼痛评分降至1-2分，停用止痛药。4.饮食护理：术后6小时给予温凉的流质饮食，如米汤、稀藕粉等，指导患者用吸管缓慢吸食，避免食物接触伤口。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，避免过热、过硬、辛辣刺激食物。术后第3天改为软食，如软饭、鱼肉泥、蔬菜泥等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。术后第7天患者可正常进食软食，无明显不适。5.口腔护理：术后患者口腔内有伤口，口腔护理尤为重要。每日用生理盐水棉球为患者进行口腔护理4次，每次护理时动作轻柔，避免触碰伤口。指导患者饭后用温凉的生理盐水漱口，每次含漱3-5分钟，每日4-6次。观察口腔黏膜情况，有无口腔溃疡、感染等迹象。术后第5天患者口腔黏膜清洁，无口腔溃疡及感染发生。6.并发症预防：（1）出血：术后密切观察伤口有无出血情况，嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作。术后第1天伤口无明显出血；术后第2天患者咳嗽时伤口有少量渗血，立即用无菌纱布压迫止血5分钟后出血停止，遵医嘱给予止咳糖浆口服，避免咳嗽加重。（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共5天。监测体温每日4次，术后第3天患者体温37.5℃，血常规白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，考虑为术后吸收热，继续观察。术后第4天体温恢复正常，血常规指标正常。伤口愈合良好，无感染迹象。（3）皮瓣坏死：观察**局部皮瓣的颜色、温度、血运情况，皮瓣颜色红润，温度正常，触之有弹性，说明血运良好。术后第3天发现皮瓣边缘有少量苍白，立即报告医生，给予**局部红外线照射，改善血液循环，每日2次，每次30分钟。术后第5天皮瓣边缘苍白区域恢复红润，血运良好。（三）康复期护理干预1.功能锻炼：术后第7天开始指导患者进行唇部功能锻炼，包括张口训练、闭口训练、唇部活动训练等。张口训练：指导患者逐渐增大张口度，从术后第7天的2-逐渐增至术后2周的3.5-，每日训练3次，每次10-15分钟。闭口训练：指导患者用力闭口，保持5秒后放松，重复10-20次，每日3次。唇部活动训练：指导患者进行唇部的伸缩、噘嘴、微笑等动作，每个动作保持3-5秒，重复10-15次，每日3次。通过功能锻炼，促进唇部功能恢复。2.心理支持：术后患者担心伤口愈合情况及术后外观，情绪略有波动。责任护士及时与患者沟通，告知患者伤口愈合良好，皮瓣存活，术后瘢痕会逐渐淡化，不会明显影响外观。鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态。患者情绪逐渐稳定，能积极配合功能锻炼。3.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需到医院复查，复查项目包括颌面部检查、病理检查、颌面部CT等，以观察肿瘤有无复发及转移。指导患者如出现伤口红肿、疼痛、出血、肿物复发等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法定时评估患者疼痛情况，根据疼痛评分及时给予止痛药物及非药物干预措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及进食能力。2.营养支持个性化：与营养科医生沟通制定个性化营养方案，根据患者的营养指标及时调整营养支持措施，患者术后营养状况良好，为伤口愈合提供了有力保障。3.心理护理到位：针对患者不同阶段的心理状态，采取不同的心理干预措施，如术前缓解焦虑情绪，术后缓解对伤口愈合及外观的担忧，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。4.并发症预防措施得当：术后密切观察病情变化，及时发现并处理了伤口渗血、皮瓣边缘苍白等问题，有效预防了出血、感染、皮瓣坏死等并发症的发生，确保了患者的手术效果及安全。（二）护理过程中存在的不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者术后夜间休息时，疼痛评估的次数