2025中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司医疗保险岗位招聘1人（安徽）笔试历年常考点试题专练附带答案详解2套试卷

2025中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司医疗保险岗位招聘1人（安徽）笔试历年常考点试题专练附带答案详解（第1套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共25题）1、根据我国《社会保险法》规定，当参保人员的医疗费用依法应由第三人负担，而第三人不支付或无法确定第三人时，应如何处理？A.由参保人员自行承担全部费用B.由医疗机构先行垫付C.由基本医疗保险基金先行支付D.由民政部门给予临时救助2、我国基本医疗保险制度坚持的基本原则是？A.自愿参保、市场主导B.全民参保、商业为主C.强制参保、社会共济D.自由选择、个人账户为主3、在基本医疗保险的费用结算中，“起付线”指的是？A.医保基金年度最高支付限额B.参保人需自付的、医保基金开始支付前的固定费用额度C.医保基金对某项药品的最高报销价格D.医疗机构向医保部门申报费用的最低标准4、国家《基本医疗保险药品目录》的主要作用是？A.限定医疗机构只能使用目录内药品B.规范医生的处方行为，禁止开具目录外药品C.作为基本医疗保险基金支付参保人员药品费用的法定依据D.为药品生产企业制定价格提供参考5、下列哪一项支出，通常不属于我国基本医疗保险基金的支付范围？A.参保人员在定点医院住院的合规医疗费用B.急诊抢救的合规医疗费用C.应当由工伤保险基金支付的医疗费用D.因突发疾病在异地就医的合规医疗费用6、根据《中华人民共和国社会保险法》，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后是否仍需缴纳基本医疗保险费？A.必须继续缴纳B.可自愿选择是否缴纳C.不再缴纳D.按原缴费标准的一半缴纳7、基本医疗保险基金支付医疗费用时，通常不包括以下哪类费用？A.符合国家医保目录的药品费用B.在定点医疗机构发生的合规诊疗费用C.因美容整形产生的医疗费用D.住院期间的合规护理费用8、职工基本医疗保险的个人账户主要用于支付以下哪类费用？A.重大疾病住院费用B.异地转诊的统筹报销部分C.门诊购药及小额医疗支出D.大病保险的保费9、DRG付费方式的核心特征是什么？A.按药品种类逐项计费B.按患者实际住院天数付费C.按疾病诊断相关分组实行打包付费D.按医生服务时长计酬10、城乡居民基本医疗保险的普通门诊统筹报销比例，一般不低于多少？A.30%B.40%C.50%D.60%11、根据我国现行基本医疗保险政策，以下哪类医疗费用通常不属于基本医疗保险基金的支付范围？A.在定点医疗机构发生的、符合国家药品目录的药品费用B.因工伤事故产生的、应由工伤保险基金支付的医疗费用C.住院期间符合规定的检查、化验费用D.患有门诊特殊慢性病在定点医院的合规治疗费用12、在基本医疗保险制度中，“起付线”指的是什么？A.医保基金为参保人支付的最高费用限额B.参保人需要完全自费的最低医疗费用额度C.参保人发生医疗费用后，进入医保统筹基金报销范围的最低费用标准D.医保个人账户的年度缴费上限13、职工基本医疗保险的个人账户资金，其主要合法用途是？A.提取现金用于日常生活开支B.支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的、符合规定的医疗费用C.用于购买商业健康保险产品D.转入统筹账户以增加住院报销额度14、计算医保的实际报销比例时，分母应为下列哪一项？A.住院医疗总费用B.住院医疗总费用减去医保目录外的自费费用C.医保统筹基金实际支付的金额D.个人现金支付的总金额15、下列关于医保统筹账户与个人账户功能的描述，正确的是？A.统筹账户资金由个人缴费构成，主要用于门诊小额费用支付B.个人账户资金由单位缴费划入，主要用于住院大额费用报销C.统筹账户主要用于支付住院、大病等符合规定的较高额度医疗费用D.个人账户和统筹账户的资金可以自由相互划转16、根据我国现行医疗保障制度，下列哪项属于基本医疗保险的组成部分？A.企业补充医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业重大疾病保险D.互助医疗保险17、下列医疗费用中，通常不纳入基本医疗保险基金支付范围的是？A.住院期间的合规药品费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.慢性病门诊的合规治疗费用D.急诊抢救的合规诊疗费用18、关于基本医疗保险与商业健康保险的区别，下列说法正确的是？A.基本医疗保险以盈利为目的，商业健康保险具有社会公益性B.基本医疗保险为自愿参保，商业健康保险为强制参保C.基本医疗保险保障基本医疗需求，商业健康保险可提供更高层次保障D.商业健康保险由政府统一管理，基本医疗保险由保险公司经营19、在我国医保制度中，“医保三大目录”不包括以下哪项？A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准目录D.医疗器械注册目录20、职工基本医疗保险个人账户的合法用途不包括以下哪项？A.支付本人在定点药店购买处方药的费用B.为配偶缴纳城乡居民基本医疗保险费C.支付非定点美容医院的整形手术费用D.为子女支付在定点医疗机构的门诊自付费用21、根据现行医保政策，在三级医疗机构普通门诊就医，退休人员的统筹基金支付比例通常为多少？A.50%B.55%C.65%D.70%22、下列哪项费用不属于基本医疗保险基金的支付范围？A.合理的住院床位费B.诊疗项目费用C.陪护费D.符合规定的药品费23、跨省异地就医直接结算，参保人员需首先完成哪项操作？A.缴纳额外保证金B.办理异地就医备案C.购买商业补充保险D.选择定点药店24、医保药品目录中，乙类药品通常需要参保人先行自付的比例是多少？A.0%B.5%C.10%D.20%25、下列哪种情形导致的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.意外摔伤B.突发急性阑尾炎C.酗酒导致的伤害D.慢性高血压治疗二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）26、根据我国现行医疗保障制度，下列属于国家建立的基本医疗保险制度范畴的有？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.商业健康保险E.公务员医疗补助27、下列医疗费用中，依法不应由基本医疗保险基金支付的有？A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费C.在定点医院发生的符合诊疗目录的住院费用D.应当由公共卫生经费负担的预防接种费用E.参保人员在境外发生的急诊费用28、关于基本医疗保险的“三个目录”，下列说法正确的是？A.“三个目录”指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录B.甲类药品由个人自付一定比例后，余额纳入报销C.乙类药品和部分诊疗项目可由医保基金按比例支付D.凡在目录内的项目，医保必须100%报销E.国家统一制定目录框架，各省可在权限内调整部分品种29、DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革的主要目标和特点包括？A.由按项目后付费转变为按病组预付费B.促使医院主动控制成本、规范临床路径C.每个DRG组设定固定支付标准，超支不补、结余留用D.主要适用于门诊慢性病管理E.已在全国绝大多数统筹地区落地实施30、商业健康保险与基本医疗保险的协同关系体现在？A.可对基本医保报销后剩余的合规自付费用进行再报销B.可覆盖基本医保目录外的部分高额合理医疗费用C.可参与基本医保、大病保险的经办服务D.商业保险赔付可替代基本医保待遇E.政策鼓励开发与基本医保相衔接的费用补偿型产品31、根据我国《社会保险法》及相关规定，下列关于基本医疗保险覆盖范围的说法，哪些是正确的？A.职工应当参加职工基本医疗保险B.无雇工的个体工商户可以参加职工基本医疗保险C.未就业的城乡居民可以参加城乡居民基本医疗保险D.在校大学生不属于基本医疗保险覆盖对象E.灵活就业人员可选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险32、关于基本医疗保险中的“起付线”和“封顶线”，下列说法正确的是？A.起付线是指参保人需自行承担的最低医疗费用标准B.封顶线是指医保基金在一个自然年度内最高支付限额C.起付线以下的费用由统筹基金全额报销D.不同级别医疗机构的起付线通常不同E.超过封顶线的医疗费用全部由个人负担33、职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括？A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分C.财政补贴资金D.个人账户的利息收入E.社会捐赠资金34、城乡居民基本医疗保险的参保对象通常包括以下哪些人群？A.未参加职工医保的农村居民B.未参加职工医保的城镇非从业居民C.在校大中专学生D.灵活就业人员（未选择参加职工医保者）E.已享受退休职工医保待遇的人员35、下列属于基本医疗保险基金支付范围的有？A.符合国家规定的基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合诊疗项目目录的治疗费用C.在非定点医疗机构发生的急诊费用D.因美容、整形等非疾病治疗项目产生的费用E.工伤治疗费用36、根据我国《社会保险法》规定，下列关于基本医疗保险的说法中，正确的有哪些？A.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳B.无雇工的个体工商户可自愿参加职工基本医疗保险C.医疗费用依法应由第三人负担但第三人不支付的，由基本医疗保险基金先行支付D.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系不能转移37、在医保支付方式改革中，关于DRG与DIP的异同，下列说法正确的有哪些？A.两者均属于按病种付费的支付方式B.DRG分组主要依赖临床路径和专家经验，DIP则基于大数据真实病例聚类C.DIP的病种组合数量通常远多于DRG的病组数量D.两者均完全取代了按项目付费，不再允许特例单议38、我国基本医疗保险药品目录管理中，下列关于甲类、乙类药品的说法，正确的有哪些？A.甲类药品临床治疗必需、使用广泛、疗效确切，全额纳入医保支付B.乙类药品可供临床治疗选择使用，需由参保人自付一定比例后再按政策报销C.工伤保险和生育保险支付药品费用时，不区分甲、乙类D.所有中成药均纳入乙类目录管理39、下列行为中，属于医保基金使用中常见违法违规情形的有哪些？A.对同一诊疗项目在一次住院期间重复收费B.将应由患者自费的非医保项目串换为医保目录内项目进行结算C.为未实际就诊的人员虚构诊疗记录并申报医保基金D.按医保协议规定向参保人提供政策咨询与费用明细查询服务40、关于基本医疗保险的参保与缴费，下列说法正确的有哪些？A.在职职工参加职工医保，单位缴费比例一般高于个人缴费比例B.灵活就业人员可选择参加职工医保或城乡居民医保C.达到法定退休年龄时缴费年限不足的，不能通过继续缴费享受退休医保待遇D.居民医保实行年度缴费，通常按年一次性缴纳三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）41、基本医疗保险基金支付的药品，必须是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的药品。A.正确B.错误42、参保人员在异地就医前，必须办理异地就医备案手续，否则无法进行直接结算。A.正确B.错误43、个人账户资金只能用于支付参保人本人在定点医疗机构或定点药店发生的医疗费用。A.正确B.错误44、《中华人民共和国社会保险法》规定，参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的，将无法再享受医保待遇。A.正确B.错误45、基本医疗保险能够报销参保人因打架斗殴、酗酒、自残等情形所发生的医疗费用。A.正确B.错误46、基本医疗保险是我国社会保险制度的重要组成部分，具有强制性、共济性和福利性等特点。A.正确B.错误47、商业健康保险可以对基本医疗保险报销后个人仍需承担的医疗费用进行二次补偿。A.正确B.错误48、基本医疗保险的参保对象仅限于城镇职工，不包括城乡居民。A.正确B.错误49、参保人员在异地就医时，必须先垫付全部医疗费用，无法实现直接结算。A.正确B.错误50、基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中个人账户资金只能用于支付门诊费用。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】C【解析】《社会保险法》第三十条明确规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基金先行支付后，有权依法向第三人追偿[[13]]。这体现了基本医疗保险的保障兜底功能。2.【参考答案】C【解析】基本医疗保险是国家通过立法强制实施的社会保险制度，其核心原则是强制参保和风险共担的社会共济[[7]]。它通过汇集全体参保人的缴费形成基金池，为患病者提供保障，而非依赖个人账户积累或商业保险的自愿原则。3.【参考答案】B【解析】起付线，也称“门槛费”，是基本医疗保险待遇支付的起点标准。参保人员在定点医疗机构发生的、符合规定的医疗费用，必须先由个人承担起付线以下的部分，超过起付线以上的费用，医保基金才按规定比例支付[[15]]。4.【参考答案】C【解析】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险基金支付药品费用的标准和法定依据[[3]]。只有目录内的药品，在符合临床需要等条件下，其费用才可能纳入医保报销范围。5.【参考答案】C【解析】根据《社会保险法》第三十条，应当从工伤保险基金中支付的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围[[8]]。这体现了社会保险各险种间的责任划分，避免重复报销。其他选项中的合规费用，在满足相应条件下，均可按规定由医保基金支付。6.【参考答案】C【解析】《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇[[14]]。7.【参考答案】C【解析】基本医疗保险报销范围以国家医保“三大目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施）为准。美容、整形等非疾病治疗类项目属于医保目录外费用，由个人全额自费，基金不予支付[[24]]。8.【参考答案】C【解析】医保个人账户资金归个人所有，主要用于支付在定点医药机构发生的门诊、购药等小额合规医疗费用；而住院、大病等大额费用主要通过统筹账户按规定比例报销[[28]][[30]]。9.【参考答案】C【解析】DRG（疾病诊断相关分组）是一种将患者根据疾病诊断、治疗方式、年龄等因素分组，并对每一组设定统一支付标准的医保付费方式，旨在控制不合理医疗费用增长，提高基金使用效率[[38]][[39]]。10.【参考答案】C【解析】根据国家医保政策，城乡居民医保普通门诊统筹依托基层医疗机构开展，报销比例从50%起步，并逐步提高，以减轻参保居民门诊医疗负担[[25]]。11.【参考答案】B【解析】基本医疗保险遵循“不重复报销”原则。当医疗费用依法应当由其他社会保险（如工伤保险、生育保险）承担时，基本医疗保险基金不予支付，以避免基金的重复支出和浪费。选项A、C、D均为医保“三大目录”（药品、诊疗项目、服务设施）内的合规费用，属于医保支付范围[[13]]。12.【参考答案】C【解析】“起付线”是医保报销的基本规则之一，指参保人在一个结算年度内，其发生的符合规定的医疗费用必须先累计超过一个特定金额（即起付标准），超过部分才能按比例由医保统筹基金进行报销。低于起付线的费用由个人承担[[16]]。13.【参考答案】B【解析】个人账户是医保基金的重要组成部分，其资金虽归个人所有，但有严格限定的用途。根据规定，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内的门诊、急诊、购药等小额医疗费用，不能提现或挪作他用[[17]]。14.【参考答案】B【解析】医保报销比例分为“政策范围内报销比例”和“实际报销比例”。其中，政策范围内报销比例的分母是“住院医疗总费用减去医保目录外费用”，即政策范围内费用总额；而实际报销比例的分母是“住院医疗总费用”，更能反映患者真实的负担水平[[9]]。15.【参考答案】C【解析】统筹账户由单位缴纳的大部分医保费构成，其核心功能是“互助共济”，用于支付参保人住院、特殊门诊等大额、合规的医疗费用。个人账户则主要由个人缴费构成（单位缴费部分会少量划入），用于支付小额、日常的医疗支出，两者功能定位清晰，资金不能自由划转[[18]]。16.【参考答案】B【解析】我国基本医疗保险体系由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，二者共同覆盖全体城乡居民。商业保险、企业补充保险等属于多层次医疗保障体系的补充部分，而非基本医疗保险的法定组成部分[[3]]。17.【参考答案】B【解析】根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。基本医保仅承担无法由第三方或工伤、公共卫生等其他渠道支付的合规医疗费用[[14]]。18.【参考答案】C【解析】基本医疗保险是政府主导的强制性社会保障制度，旨在保障公民基本医疗需求；商业健康保险是自愿投保的市场行为，用于补充基本医保之外的费用，如自费药、特需服务等，提供更高层次或个性化保障[[17]]。19.【参考答案】D【解析】医保“三大目录”是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，用于规范医保基金支付范围。医疗器械注册目录属于药品监管部门的管理范畴，不直接构成医保报销依据[[27]]。20.【参考答案】C【解析】职工医保个人账户可用于本人及近亲属（配偶、父母、子女）在定点医药机构发生的合规医疗费用，以及代缴居民医保保费等。非定点机构的非疾病治疗类项目（如美容整形）不属于医保支付范围，也不得使用个人账户支付[[33]]。21.【参考答案】C【解析】依据多地医保政策，退休人员在三级医疗机构普通门诊的统筹基金支付比例普遍高于在职人员，通常在55%基础上提高10个百分点，达到65%[[6]]。22.【参考答案】C【解析】根据规定，陪护费属于基本医疗保险基金不予支付的费用[[10]]。其他如合理住院费、合规诊疗与药品费用均属于支付范围。23.【参考答案】B【解析】实现跨省异地就医直接结算，参保人员必须先在参保地经办机构完成异地就医备案手续，这是结算的前提条件[[17]]。24.【参考答案】B【解析】根据医保目录管理规定，乙类药品在纳入报销前，参保人需先行自付一定比例，常见标准为5%[[8]]。25.【参考答案】C【解析】因酗酒、吸毒或斗殴等违法或自身过错行为导致的伤病，属于医保基金不予支付的情形[[14]]。26.【参考答案】A、B【解析】我国法定的基本医疗保险制度主要包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类，二者共同构成覆盖全民的基本医疗保障网。补充医疗保险、公务员医疗补助属于单位或地方层面的补充性安排；商业健康保险属自愿参加的市场行为，均不属于《社会保险法》规定的基本医疗保险范畴[[2]]。27.【参考答案】A、B、D、E【解析】根据《社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：①应当从工伤保险基金支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。C项属于医保正常支付范围[[14]]。28.【参考答案】A、C、E【解析】医保报销实行“三目录”管理：药品、诊疗项目、医疗服务设施[[24]]。甲类药品全额纳入报销基数；乙类需个人先自付一定比例后再按政策报销。目录由国家统一制定，省级医保部门可在规定权限内增补部分品种[[19]]。29.【参考答案】A、B、C、E【解析】DRG是将住院病例按诊断、治疗方式等归入不同组别，每组设定固定支付标准，实行“打包付费”，推动医院从规模扩张转向内涵式发展[[26]]。截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展该改革[[29]]，主要适用于住院服务，而非门诊慢病（D错误）。30.【参考答案】A、B、C、E【解析】商业健康保险定位为基本医保的补充，重点保障政策范围内高额自付费用及部分目录外合理费用，发挥梯次减负功能；可受托经办政府医保业务[[35]]；国家鼓励开发衔接型产品[[37]]。但其不能替代法定基本医保待遇（D错误）[[34]]。31.【参考答案】ABCE【解析】根据《社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳保费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医保或城乡居民医保。在校大学生属于城乡居民医保覆盖范围，因此D错误[[1]][[12]]。32.【参考答案】ABD【解析】起付线是医保报销的门槛，以下费用自理；封顶线是统筹基金年度最高支付限额；医院级别越高，起付线通常越高。超过封顶线的费用，部分地区可通过大病保险等渠道再报销，并非全部由个人承担，故C、E错误[[17]][[20]]。33.【参考答案】ABD【解析】职工医保个人账户主要由个人缴费全额计入，以及单位缴费中按规定比例划入的部分构成，其利息也归个人所有。财政补贴主要用于统筹基金，不进入个人账户，社会捐赠非制度性来源[[27]]。34.【参考答案】ABCD【解析】城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员外的所有城乡居民，包括学生、儿童、非从业居民及未选择职工医保的灵活就业人员。已享受职工医保退休待遇者不再重复参保[[36]]。35.【参考答案】ABC【解析】医保基金支付需符合“三个目录”（药品、诊疗项目、服务设施），急诊在非定点机构可按规定报销。美容整形属非疾病治疗，工伤费用由工伤保险支付，均不纳入基本医保支付范围[[15]]。36.【参考答案】A、B、C【解析】《社会保险法》第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员等可自愿参加[[15]]。第三十条明确：医疗费用应由第三人负担而第三人不支付或无法确定的，由基本医保基金先行支付，并有权向第三人追偿[[14]]。此外，个人跨统筹地区就业时，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算[[9]]。故D错误。37.【参考答案】A、B、C【解析】DRG（疾病诊断相关分组）与DIP（病种分值付费）均为我国推行的按病种付费方式，旨在实现“同病同价”[[20]]。DRG强调临床规范与路径，分组相对粗略；DIP利用本地历史数据聚类，分组更细、数量更多[[21]][[18]]。但两者均设有“特例单议”机制，对复杂危重病例、新药新技术等特殊情况予以保障，并未完全排斥按项目付费[[23]]。故D错误。38.【参考答案】A、B、C【解析】《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，医保药品目录分为甲、乙两类：甲类为临床必需、全额报销；乙类需个人先行自付一定比例[[27]][[28]]。工伤与生育保险支付药品费用时不分甲乙类，按相关规定统一支付[[27]]。中成药既有甲类也有乙类，并非全部归为乙类[[25]]。故D错误。39.【参考答案】A、B、C【解析】重复收费、串换项目、虚假住院（含虚构病人、伪造病历）均属于国家医保局重点打击的欺诈骗保行为[[33]][[35]][[36]]。例如，对同一检验项目多次收费、将自费耗材替换为医保编码收费、制造“假病人”套取基金等[[33]][[39]]。D项为合规服务行为，不属于违规。40.【参考答案】A、B、D【解析】以多数地区为例，在职职工医保单位缴约6%、个人缴2%（总费率8%左右）[[8]]，单位比例更高。灵活就业人员可根据户籍、居住地等条件选择职工医保或居民医保[[1]]。《社会保险法》规定，退休时缴费不足年限的，可继续缴费至规定年限后享受待遇[[12]]，故C错误。居民医保按自然年度缴费，集中征缴期参保[[1]]。41.【参考答案】A.正确【解析】根据我国医保政策，只有被列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品，其费用才可能由基本医疗保险基金按规定支付。目录外的药品属于自费项目，医保不予报销[[16]]。42.【参考答案】B.错误【解析】虽然办理异地就医备案能极大方便直接结算，但未备案并不意味着完全无法报销。参保人可先自行垫付费用，再回参保地医保经办机构按政策规定进行手工报销，只是流程更繁琐[[10]]。43.【参考答案】B.错误【解析】根据国家医保局相关政策，职工医保个人账户资金在部分省份已允许用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，即允许家庭成员共济使用[[19]]。44.【参考答案】B.错误【解析】《社会保险法》规定，退休时缴费年限不足的，可以继续缴费直至达到国家规定年限，之后即可享受退休人员医保待遇，而非直接剥夺其享受资格[[13]]。45.【参考答案】B.错误【解析】根据《社会保险法》及相关规定，因违法犯罪、故意自伤、酗酒等非疾病原因导致的医疗费用，不属于基本医疗保险基金的支付范围，应由个人自行承担[[16]]。46.【参考答案】A【解析】根据《中华人民共和国社会保险法》，国家建立包括基本医疗保险在内的五大社会保险制度，基本医疗保险具有强制参保、社会共济和非营利性等特征，旨在保障公民基本医疗需求[[11]]。47.【参考答案】A【解析】商业健康保险中的补充型医疗保险，正是用于弥补基本医保在起付线、封顶线及自付比例等方面的保障不足，实现对个人医疗费用的进一步补偿[[5]]。48.【参考答案】B【解析】我国基本医疗保险体系包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，后者覆盖了非就业人员、学生、老年人等群体，实现了全民医保覆盖[[1]]。49.【参考答案】B【解析】目前国家已建立跨省异地就医直接结算机制，符合条件的参保人员办理备案后，可在就医地定点医疗机构直接结算住院及部分门诊费用，无需全额垫付[[1]]。50.【参考答案】B【解析】个人账户资金可用于支付在定点医疗机构发生的门诊费用、药店购药费用，以及住院费用中需个人自付的部分，用途并非仅限于门诊[[17]]。

2025中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司医疗保险岗位招聘1人（安徽）笔试历年常考点试题专练附带答案详解（第2套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共25题）1、我国基本医疗保险制度中，统筹账户主要用于支付下列哪类医疗费用？A.日常药店购药费用B.门诊普通检查费用C.住院及特殊病种治疗费用D.体检及预防接种费用2、根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险基金支付医疗费用的前提条件之一是？A.在任意医疗机构就诊B.医疗费用属于基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围C.患者已缴纳当年全部保险费D.经商业保险公司审核通过3、关于医保“封顶线”的正确理解是？A.每次住院费用的最低报销金额B.个人需自付的固定比例费用C.一个医保年度内基金支付的最高限额D.超出后由政府全额兜底的保障线4、城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的主要区别不包括？A.缴费周期不同B.是否设立个人账户C.报销比例存在差异D.均由用人单位强制缴纳5、基本医疗保险中的“起付线”主要作用是？A.限制参保人就医次数B.减少医保基金不合理支出，增强个人费用意识C.确定个人账户初始金额D.设定商业保险介入门槛6、根据我国《社会保险法》的规定，下列关于基本医疗保险基金支付范围的描述，正确的是？A.所有在定点医疗机构发生的医疗费用均可由基金支付B.只有住院费用可以由基金支付，门诊费用一律自理C.符合国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用可由基金支付D.基金支付范围由各医疗机构自行决定7、基本医疗保险的统筹账户主要用于：A.支付参保人的日常购药费用B.为参保人积累养老金C.承担参保人住院、门诊特殊病种等符合规定的医疗费用报销D.用于支付所有类型的商业保险保费8、关于城乡居民大病保险，以下说法正确的是：A.需要单独缴费才能享受大病保险待遇B.大病保险是基本医疗保险制度之外完全独立的商业保险C.参加城乡居民基本医疗保险即自动获得大病保险资格D.大病保险仅覆盖癌症等特定疾病9、我国基本医疗保险制度中，个人达到法定退休年龄时享受退休人员医保待遇的前提条件通常是：A.必须连续缴纳医疗保险费满30年B.累计缴费年限达到国家或地方规定的要求C.退休前必须在同一个城市参保满10年D.退休后需继续按月缴纳全额医保费10、在基本医疗保险报销过程中，“起付线”是指：A.医疗机构收取的挂号费标准B.医保基金开始支付前，需由个人先负担的医疗费用thresholdC.一年内医保报销的最高限额D.药品价格的最低标准11、根据我国现行规定，失业人员在领取失业保险金期间，其基本医疗保险费由谁缴纳？A.失业人员个人全额缴纳B.原用人单位代为缴纳C.失业保险基金代为缴纳D.社保经办机构和失业人员共同缴纳12、基本医疗保险基金由哪两个主要账户构成？A.个人储蓄账户和公共财政账户B.个人账户和统筹账户C.单位账户和个人账户D.医疗救助账户和风险储备账户13、下列哪类医疗费用通常不属于基本医疗保险基金支付范围？A.在定点医院发生的符合医保目录的住院费用B.因交通事故且第三方已赔付的医疗费用C.在医保目录内的药品费用D.符合规定的急诊抢救费用14、城乡居民大病保险与基本医疗保险的关系是？A.大病保险是独立于基本医保的商业保险B.大病保险需单独缴费参保C.大病保险是对基本医保报销后个人负担仍较重部分的补充保障D.基本医保报销后不再享受大病保险15、关于基本医疗保险的报销比例，以下说法正确的是？A.所有医疗机构的报销比例完全相同B.医院等级越高，报销比例通常越高C.医院等级越高，报销比例通常越低D.报销比例由患者自行与医院协商确定16、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费未达到国家规定年限的，可以采取何种方式以享受退休后的基本医疗保险待遇？A.一次性补足差额费用B.继续缴费至国家规定年限C.转入城乡居民基本医疗保险D.由原单位承担全部费用17、在基本医疗保险的支付结构中，“起付线”主要发挥什么作用？A.限制参保人年度内的最高报销额度B.确定医保基金与个人费用分担的起始点C.规定医疗服务项目的最高收费标准D.设定医疗机构的年度医保结算总额18、目前我国医保推行的DRG与DIP两种支付方式，其共同的核心逻辑是什么？A.按医疗服务项目逐项付费B.按医疗机构等级定额付费C.按病种或病组进行打包付费D.按参保人年龄结构付费19、基本医疗保险制度体系中，主要覆盖城镇就业人口与城乡居民的两大制度分别是？A.公务员医疗补助与大病保险B.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险C.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险D.企业补充医疗保险与商业健康保险20、根据医保政策，基本医疗保险基金的“封顶线”是指什么？A.参保人每次住院的最高自付额度B.医疗机构年度可申报的最高费用C.医保基金在一个保险年度内支付的最高限额D.单个药品的最高报销价格21、根据我国现行社会保险制度，基本医疗保险体系主要由哪两部分构成？A.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.职工基本医疗保险和新型农村合作医疗C.城镇居民基本医疗保险和商业健康保险D.补充医疗保险和大病保险22、基本医疗保险基金支付参保人员住院费用时，通常需要满足什么条件？A.所有住院费用均可直接报销B.仅限三级医院住院方可报销C.需符合医保目录范围并达到起付线D.必须由本人先行垫付全部费用23、职工基本医疗保险中，统筹账户的主要用途是？A.支付个人日常购药费用B.用于门诊小额医疗支出C.支付住院及大病医疗费用报销D.存储个人缴费的全部金额24、目前我国职工医保与城乡居民医保政策范围内住院费用平均报销比例分别约为？A.90%和80%B.80%和70%C.70%和60%D.60%和50%25、DRG付费方式的核心特征是什么？A.按实际药品和检查项目逐项计费B.根据患者年龄和疾病诊断进行打包付费C.完全由患者自费后再申请报销D.仅适用于门诊慢性病治疗二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）26、根据我国现行基本医疗保险制度，以下哪些保险类型属于国家基本医疗保险的组成部分？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.补充医疗保险E.护理保险27、关于基本医疗保险基金支付范围，以下说法正确的有哪些？A.仅限于《国家基本医疗保险药品目录》内的药品B.包括符合规定的诊疗项目C.包括医保目录外的自费项目D.包括医疗服务设施费用E.包括境外就医费用28、下列哪些行为属于医保基金使用中的常见违规行为？A.分解住院B.挂床住院C.过度检查D.重复收费E.按规定使用集采药品29、关于职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别，以下说法正确的有哪些？A.职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费与政府补助结合B.职工医保按月缴费，居民医保按年缴费C.职工医保设有个人账户，居民医保一般无个人账户D.二者报销比例完全相同E.二者均不可中断缴费30、根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险费用结算应遵循哪些原则？A.参保人须先垫付全部费用再申请报销B.医保基金支付部分由社保经办机构与医疗机构直接结算C.异地就医需提前备案方可直接结算D.所有医疗费用均可实时结算E.个人自付部分由参保人与医疗机构结算31、根据《中华人民共和国社会保险法》，下列哪些情形发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.应当由公共卫生负担的32、基本医疗保险制度中，“统账结合”的“账”与“统”分别指的是什么？A.个人账户B.统筹基金C.单位账户D.财政专户33、当前医保基金智能监管的“两库”通常指哪两个核心数据库？A.疾病诊断库B.知识库C.规则库D.药品目录库34、关于基本医疗保险关系转移接续，以下说法正确的有？A.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移B.缴费年限在各地分别计算，不可累计C.缴费年限可按规定累计计算D.参保人需在原参保地办理终止手续后，方可在新就业地参保35、下列哪些属于我国现行基本医疗保险制度的组成部分？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.商业健康保险36、根据我国现行制度，基本医疗保险体系主要包含哪些类型？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.商业健康保险E.新型农村合作医疗（已整合）37、下列哪些费用通常属于基本医疗保险基金的支付范围？A.符合国家药品目录的药品费用B.在非定点医疗机构发生的急诊费用C.因美容整形产生的手术费用D.符合规定的住院床位费E.保健类营养品费用38、关于医保基金监管，以下哪些措施属于常态化监管机制？A.建立医保基金内部管理制度B.实施实名制就医购药C.加强定点医药机构政策培训D.允许医疗机构自行调整报销比例E.对异常费用进行动态监测39、商业健康保险与基本医疗保险的衔接机制主要体现在哪些方面？A.报销基本医保目录内费用B.覆盖基本医保不予支付的高额费用C.实现“一站式”即时结算D.取代基本医疗保险的主体地位E.开发与基本医保互补的产品40、关于基本医疗保险的缴费与待遇，下列说法正确的是？A.职工医保费由单位单方缴纳B.退休人员缴费年限不足可继续缴费至规定年限C.居民医保实行定额缴费，与收入挂钩D.参保人员必须连续缴费才可享受待遇E.医保待遇与医疗机构等级无关三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）41、基本医疗保险是国家通过立法强制实施的，具有福利性质的社会保障制度。A.正确B.错误42、费用补偿型医疗保险的给付金额可以超过被保险人实际发生的医疗费用总额。A.正确B.错误43、城乡居民基本医疗保险的筹资方式主要依靠个人缴费和政府补助相结合。A.正确B.错误44、商业健康保险可以对基本医疗保险不予支付的自费药品或特需医疗服务提供保障。A.正确B.错误45、被保险人从基本医疗保险获得的报销金额，可以在费用补偿型商业医疗保险理赔时用于抵扣免赔额。A.正确B.错误46、基本医疗保险基金支付的医疗费用，必须是在国家规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的费用。A.正确B.错误47、城乡居民基本医疗保险设有起付线，参保人员在定点医疗机构发生的门诊或住院费用只有超过起付线的部分才能按规定比例报销。A.正确B.错误48、职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险都设有个人账户，可用于支付日常购药费用。A.正确B.错误49、职工医保的缴费由用人单位和职工共同承担，而城乡居民医保主要由个人缴费，政府给予适当补助。A.正确B.错误50、职工医保个人账户资金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】C【解析】基本医疗保险分为个人账户和统筹账户。统筹账户由单位缴费形成，主要用于支付参保人住院、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等较高额度的医疗费用；而个人账户用于支付门诊、急诊及药店购药等小额支出[[17]]。2.【参考答案】B【解析】《社会保险法》规定，只有属于国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围内的费用，医保基金方可按规定予以支付，超出目录范围的部分通常需个人自付[[10]]。3.【参考答案】C【解析】“封顶线”即医保基金的最高支付限额，指参保人在一个自然年度内累计可从医保统筹基金获得的最高报销金额。超过该额度的费用，基本医保不再支付，但可通过大病保险等补充渠道报销[[26]]。4.【参考答案】D【解析】职工医保由单位和个人共同缴纳，而城乡居民医保按年缴费，由个人缴费与政府补助结合，无用人单位强制缴纳环节。此外，城乡居民医保已普遍取消个人账户，且报销比例通常低于职工医保[[34]]。5.【参考答案】B【解析】起付线是医保报销的起始标准，低于该额度的医疗费用由个人承担。设置起付线旨在避免“小病大治”和过度医疗，合理控制医保基金支出，同时促使参保人理性使用医疗资源[[26]]。6.【参考答案】C【解析】《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，并非所有费用都可报销，必须符合国家规定的“三大目录”[[16]]。7.【参考答案】C【解析】医保统筹账户是由政府主导设立的统一账户，其资金主要用于参保人员在发生住院、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等情形时，对符合规定的医疗费用进行报销，体现社会共济功能。个人账户才主要用于小额门诊或购药支出[[28]]。8.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险是基本医疗保险的延伸和补充，参保人只要缴纳了城乡居民基本医保费用，即自动纳入大病保险保障范围，无需额外缴费。其目的是对高额医疗费用给予进一步报销，减轻灾难性医疗支出负担[[38]]。9.【参考答案】B【解析】《社会保险法》及相关规定明确，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限需达到国家或各地规定年限（如男25年、女20年等，各地略有差异），方可享受退休人员基本医疗保险待遇，无需继续缴费[[13]]。10.【参考答案】B【解析】“起付线”是医保报销的重要规则之一，指参保人在就医时，医疗费用必须超过某一设定金额后，医保基金才对超出部分按规定比例报销。起付线以下的费用由个人自付，旨在控制小病大治和基金浪费[[17]]。11.【参考答案】C【解析】《中华人民共和国社会保险法》第四十八条规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费，同时享受基本医疗保险待遇[[15]]。12.【参考答案】B【解析】我国职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的模式。个人账户主要用于支付门诊、购药等小额医疗费用；统筹账户由单位缴费划入，用于支付住院、大病等符合规定的医疗费用[[33]]。13.【参考答案】B【解析】根据《社会保险法》第三十条，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。若第三人不支付或无法确定第三人，医保基金可先行支付，之后有权向第三人追偿[[16]]。14.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险是在基本医疗保险基础上设立的补充保障制度，参保人参加基本医保即自动纳入大病保险，无需额外缴费。其主要功能是对经基本医保报销后，个人负担仍较重的合规医疗费用进行二次报销[[40]]。15.【参考答案】C【解析】为引导合理就医，医保政策通常设定不同等级医疗机构的差异化报销比例。一般而言，基层医疗机构（如乡镇卫生院）报销比例较高，三级医院报销比例相对较低，以控制医疗费用不合理增长[[22]]。16.【参考答案】B【解析】《社会保险法》第二十七条规定，未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限，之后即可按规定享受基本医疗保险待遇。这体现了权利与义务相对应的原则，保障了参保人的长期权益[[14]]。17.【参考答案】B【解析】“起付线”即起付标准，是医保报销的“门槛费”。参保人需先自行承担起付线以下的费用，超过部分才由医保基金按规定比例支付，目的是强化个人费用意识，防止过度医疗[[24]]。18.【参考答案】C【解析】DRG（按疾病诊断相关分组）与DIP（按病种分值）均属于预付制，其核心是将患者的诊疗过程“打包”，根据不同疾病诊断和治疗方式组合，预先确定一个支付标准，从而激励医院控制成本、提高效率[[20]]。19.【参考答案】B【解析】我国基本医疗保险制度由职工基本医疗保险（覆盖就业人员）和城乡居民基本医疗保险（覆盖非就业居民，整合了原新农合与城镇居民医保）构成，二者共同构成了全民医保的主体框架[[13]]。20.【参考答案】C【解析】“封顶线”即最高支付限额，指在一个保险年度内，基本医疗保险基金累计支付给参保人的医疗费用上限。超过此限额的费用，医保基金不再支付，需通过大病保险等其他途径解决[[25]]。21.【参考答案】A【解析】根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策，我国基本医疗保险体系由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。其中，城乡居民基本医疗保险整合了原城镇居民医保和新农合，实现了制度统一[[11]]。22.【参考答案】C【解析】基本医疗保险报销需同时满足三个条件：属于政策范围内的医疗费用（即医保目录内项目）、达到统筹地区规定的起付标准、不超过封顶线。只有符合条件的费用才由医保基金按比例支付[[10]]。23.【参考答案】C【解析】统筹账户由单位缴纳的医保费划入，主要用于参保人住院、门诊特殊慢性病等大额医疗费用的报销；而个人账户才用于日常门诊、购药等小额支出[[27]]。24.【参考答案】B【解析】根据国家医疗保障局近年数据，职工医保和城乡居民医保在政策范围内的住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右，体现了不同制度的保障水平差异[[23]]。25.【参考答案】B【解析】DRG（疾病诊断相关分组）是一种将患者按诊断、治疗方式、年龄等因素分组后，对每组实行固定额度打包付费的医保支付方式，旨在控制费用、提升效率[[39]]。26.【参考答案】A、B【解析】国家基本医疗保险由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，二者均依据《中华人民共和国社会保险法》设立，属于法定社会保障制度。商业健康保险、补充医疗保险及护理保险属于商业保险范畴，不属于国家基本医疗保险体系[[14]]。27.【参考答案】A、B、D【解析】基本医疗保险基金支付范围严格限定于国家规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三大目录”）内的费用。目录外的自费项目及境外就医费用不属于基金支付范围[[3]]。28.【参考答案】A、B、C、D【解析】分解住院、挂床住院、过度检查和重复收费均被医保监管明确认定为违法违规使用医保基金的行为，严重扰乱医疗秩序并造成基金流失。按规定使用国家集采药品属于合规行为[[31]]。29.【参考答案】A、B、C【解析】职工医保由单位与个人按月共同缴纳，含个人账户；城乡居民医保按年缴费，主要依靠个人缴费加财政补助，多数地区已取消个人账户。报销比例上，职工医保通常高于居民医保[[33]][[35]]。30.【参考答案】B、C、E【解析】《社会保险法》第二十九条规定，医保基金支付部分由社保经办机构与医疗机构直接结算；个人自付部分由参保人支付。异地就医需按规定备案后才能实现直接结算，并非所有费用均可自动报销[[11]]。31.【参考答案】ABCD【解析】《社会保险法》第三十条明确规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的[[9]]。该条款旨在明确基本医保基金的支付边界，避免重复支付和基金滥用。32.【参考答案】AB【解析】“统账结合”是我国城镇职工基本医疗保险的核心制度设计。“