中性粒细胞缺乏症诊疗指南

中性粒细胞缺乏症诊疗指南一、定义与流行病学中性粒细胞缺乏症（简称“粒缺”）是指外周血中性粒细胞绝对值（absoluteneutrophilcount，ANC）＜0.5×10⁹/L；若ANC＜1.0×10⁹/L且预计48小时内将降至＜0.5×10⁹/L，也属于粒缺范畴。儿童（10岁以下）粒缺的ANC界值通常为＜1.0×10⁹/L（需结合年龄、临床背景动态评估）。粒缺的发病率与基础疾病密切相关：肿瘤患者接受高强度化疗后，粒缺发生率可达60%~80%；自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、药物过敏反应、骨髓造血功能障碍（如再生障碍性贫血）等人群也常继发粒缺。二、病因分类粒缺的病因需从生成减少、破坏/消耗过多、分布异常三方面分析：（一）生成减少1.骨髓抑制性因素：化疗、放疗直接损伤造血干细胞/祖细胞；骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等疾病导致骨髓造血功能衰竭。2.营养缺乏：维生素B₁₂、叶酸缺乏影响粒细胞成熟；铜缺乏、锌代谢异常也可干扰造血。3.先天性遗传因素：如先天性中性粒细胞减少症（ELANE基因突变等），多在儿童期起病，伴随反复感染。（二）破坏或消耗过多1.免疫性破坏：自身免疫性中性粒细胞减少症（体内产生抗中性粒细胞抗体）、同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症（母体抗体通过胎盘攻击胎儿粒细胞）。2.感染性消耗：严重细菌、病毒（如HIV、EBV）、真菌或寄生虫感染时，粒细胞大量迁移至感染部位并被消耗。3.非免疫性破坏：如脾功能亢进时，粒细胞在脾脏滞留、破坏增加。（三）分布异常（假性粒缺）循环池粒细胞短暂转移至边缘池（如剧烈运动、应激状态），导致外周血ANC降低，但骨髓粒细胞储备正常。此类患者感染风险通常较低，多为暂时性。三、临床表现粒缺的核心风险是感染易感性显著升高，临床表现与感染严重程度、原发病相关：（一）感染相关表现1.发热：粒缺患者发热（体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1小时）是感染的主要信号，需立即评估（即使无明显感染灶）。2.感染部位：呼吸道（肺炎、鼻窦炎）、消化道（口腔炎、肛周脓肿）、皮肤软组织（蜂窝织炎、甲沟炎）为常见感染部位；严重时可进展为败血症、感染性休克，表现为血压下降、意识障碍、多器官功能衰竭。3.感染病原体：粒缺早期（＜7天）以革兰阴性菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）为主；粒缺持续＞7天或长期使用广谱抗生素后，真菌（如曲霉菌、念珠菌）、革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肠球菌）感染风险升高。（二）原发病表现如肿瘤患者的消瘦、贫血；自身免疫病患者的关节痛、皮疹；药物过敏者的皮疹、肝肾功能异常等。四、诊断要点（一）实验室检查1.血常规：直接检测ANC（ANC=白细胞总数×中性粒细胞百分比，或仪器直接报告绝对值），需重复检测确认（排除假性粒缺或检验误差）。2.骨髓穿刺/活检：明确粒细胞生成情况（如“成熟障碍”提示生成受抑，“增生减低”提示骨髓衰竭）。3.特殊检测：自身抗体：抗中性粒细胞抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）等（自身免疫性粒缺筛查）。基因检测：ELANE、HAX1等基因（先天性粒缺诊断）。感染指标：降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、真菌抗原（如G试验、GM试验）辅助感染诊断。（二）临床评估结合病史（用药史、感染史、自身免疫病史、家族遗传史）、体征（感染灶、脾大、皮疹等），区分粒缺的病因（如化疗后粒缺多为生成减少，自身免疫病伴粒缺多为免疫性破坏）。五、治疗策略（一）感染防治：粒缺伴发热的急症管理1.风险分层：高危：ANC＜0.1×10⁹/L、预计粒缺持续＞7天、合并严重基础疾病（如肿瘤未控、器官功能不全）。低危：ANC＞0.1×10⁹/L、预计粒缺持续＜7天、一般状况良好。2.经验性抗菌治疗：高危患者：立即启动静脉广谱抗生素（如碳青霉烯类，覆盖革兰阴性菌）；若48~72小时无改善，需升级抗菌谱（如加用万古霉素覆盖革兰阳性菌，或加用抗真菌药物）。低危患者：可口服氟喹诺酮类+阿莫西林克拉维酸（覆盖常见病原体），密切监测病情变化。3.抗真菌治疗：粒缺持续＞7天或广谱抗生素治疗无效时，启动经验性抗真菌治疗（如泊沙康唑、伊曲康唑，或卡泊芬净等棘白菌素类）。4.抗病毒治疗：若合并HSV、CMV感染，选用阿昔洛韦、更昔洛韦等。（二）粒细胞支持治疗1.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：适应症：化疗后粒缺、先天性粒缺、感染伴粒缺且G-CSF反应性良好者。用法：重组人G-CSF（rhG-CSF）5~10μg/（kg·d）皮下注射，直至ANC恢复（或疗程≤14天）。2.粒细胞输注：仅用于严重感染且G-CSF无效的情况（如中性粒细胞功能异常伴感染），因粒细胞寿命短、易引发免疫反应，需严格评估利弊。（三）病因治疗1.停用可疑药物：如抗生素、抗甲状腺药、非甾体抗炎药等，多数药物性粒缺在停药后2~4周恢复。2.自身免疫病治疗：糖皮质激素（如泼尼松1~2mg/（kg·d））、免疫抑制剂（如环孢素、利妥昔单抗）。3.骨髓疾病治疗：再生障碍性贫血选用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素；骨髓增生异常综合征考虑去甲基化药物或造血干细胞移植。六、预防与长期管理（一）感染预防1.环境隔离：粒缺期佩戴口罩、避免接触感染源（如鲜花、宠物、人群密集场所）；病房定期消毒，空气层流防护（高危患者）。2.饮食管理：食用熟食，避免生冷、刺激性食物，预防消化道感染。3.预防性用药：高危患者可口服氟喹诺酮类（预防革兰阴性菌）、泊沙康唑（预防真菌）。（二）监测与随访1.血常规监测：化疗后每1~3天复查血常规，直至ANC恢复；慢性粒缺患者每月复查。2.患者教育：告知粒缺风险、发热处理流程（如出现发热立即就医），指导手卫生、口腔护理（如含漱氯己定）。七、预后与转归粒缺的预后取决于病因和治疗时机：化疗后短暂粒缺：多数在2~3周内恢复，感染风险随ANC回升降低。先天性/慢性粒缺：需长期G-CSF支持或造血干细胞移植，感染复发率高，严重感染可危及生命。自身免疫性粒缺：经免疫治疗后，约50%患者可长期缓解。总结：粒缺的诊疗需“快速识别、分层