腰椎骨折护理查房

腰椎骨折护理查房患者张某，男性，56岁，建筑工人，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”于2024年3月12日14:30收入我科。患者入院前6小时在3米高处作业时踩空坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木及大小便失禁。急诊行腰椎CT示：L1椎体压缩性骨折（压缩约1/3），椎体后缘骨块轻度突入椎管，未见脊髓受压；X线示腰椎生理曲度变直，L1椎体楔形变。门诊以“L1椎体压缩性骨折”收入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日），否认家族遗传病史。一、入院后评估及当前状况入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；疼痛评估：腰背部持续性钝痛，VAS评分6分（静息时），翻身或移动时加剧至8分；专科检查：腰椎活动度0°（前屈、后伸、左右侧屈均无法完成），L1棘突及棘突旁压痛（+++），叩击痛（+++），双下肢皮肤感觉正常，肌力5级（股四头肌、胫前肌、踇背伸肌），肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧直腿抬高试验（-），鞍区感觉无异常，肛门括约肌收缩有力，大小便自解正常。心理状态：患者因突发外伤及卧床限制产生明显焦虑，主诉“担心以后不能干活”“晚上睡不着”，入睡困难（每日睡眠约4小时），情绪低落，家属（妻子、儿子）陪同，支持系统良好，但缺乏腰椎骨折相关知识。皮肤情况：全身皮肤完整，骶尾部、双侧髂嵴无压红，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均未见异常；心电图正常；D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。二、目前治疗及护理重点患者目前采取保守治疗，医嘱予绝对卧床（硬板床）、支具制动、塞来昔布200mgbid镇痛、鹿瓜多肽注射液24mgqd促进骨修复，同时予气压治疗bid预防深静脉血栓。护理重点围绕疼痛管理、并发症预防、功能锻炼指导及心理支持展开。三、护理问题及针对性措施1.急性疼痛：与椎体骨折、周围组织损伤有关-评估：每2小时动态评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分），观察疼痛是否向双下肢放射，是否伴随麻木、无力等神经症状。-镇痛措施：严格遵医嘱按时予塞来昔布口服，观察用药后30分钟、1小时疼痛缓解情况（目标VAS评分≤3分）；指导患者采用非药物镇痛法，如听音乐（患者偏好民歌）、与家属聊天分散注意力，疼痛加剧时予腰背部软枕垫于受伤椎体上下各10cm处（形成轻度过伸位），减轻骨折端压力。-体位管理：协助翻身时采用“轴式翻身法”（三人配合：一人固定患者肩部，一人固定腰部，一人固定髋部，同步向一侧翻转，保持脊柱中立位），避免扭曲腰部，翻身频率每2小时1次，翻身时动作轻柔，减少对骨折部位的刺激。2.躯体活动障碍：与腰椎骨折、疼痛及卧床限制有关-康复训练：入院第2日起指导患者进行床上功能锻炼，具体如下：-踝泵运动：双足背伸（勾脚）至最大角度保持5秒，跖屈（绷脚）至最大角度保持5秒，重复20次/组，3组/日，促进下肢血液循环；-股四头肌等长收缩：双下肢伸直，绷紧大腿肌肉（膝盖下压床面），保持10秒后放松，15次/组，3组/日，预防肌肉萎缩；-腰背肌“五点支撑”训练（疼痛缓解至VAS≤3分后开始）：仰卧位，双肘、双足撑床，挺腰抬臀，使肩、背、臀离开床面，保持5秒后缓慢放下，10次/组，2组/日，逐步增加至3组/日，增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。-生活协助：协助患者完成进食、洗漱、如厕等日常活动，将呼叫器、水杯、手机置于患者易取处，避免其自行转身或抬腰拿取物品。3.潜在并发症：压疮、深静脉血栓（DVT）、便秘-压疮预防：使用气垫床（压力调节至8-10kPa），每2小时翻身并检查皮肤（重点观察骶尾部、双侧髂嵴、足跟），翻身时避免拖、拉、拽；保持床单位清洁干燥（及时更换渗液、汗液污染的床单），每日用温水清洁皮肤1次，骨隆突处予赛肤润涂抹按摩（顺时针打圈2分钟/处），促进局部血液循环。-DVT预防：除气压治疗（每次30分钟，压力30-40mmHg）外，指导患者穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），避免在腘窝下垫软枕（防止压迫腘静脉）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），每日测量并记录，若双侧差值＞2cm或出现肿胀、皮温升高、疼痛，立即报告医生。-便秘预防：饮食指导（每日饮水1500-2000ml，早餐前30分钟饮温水200ml；多摄入高纤维食物，如燕麦、芹菜、火龙果、香蕉，每日蔬菜500g、水果200g）；腹部按摩（餐后1小时，以脐为中心顺时针环形按摩，5-10分钟/次，2次/日）；若3日未排便，予开塞露20ml纳肛，必要时遵医嘱予乳果糖口服溶液15mlqd。4.焦虑：与担心预后及经济负担有关-心理疏导：责任护士每日与患者沟通2次（晨间护理、晚间巡视时），倾听其顾虑（如“家里盖房的活没人干”“住院花钱多”），解释保守治疗的适应症（压缩＜1/3、无神经损伤）及预期恢复进程（6-8周疼痛明显缓解，3个月可逐步恢复轻体力劳动）；邀请同病房康复良好的患者分享经验（如48岁的王某某，3个月前因L2压缩骨折入院，现可自主行走，已恢复做饭、买菜）。-家属参与：组织家属座谈会，指导家属多陪伴患者（如陪聊、播放家乡戏曲），避免在患者面前讨论经济问题；向患者儿子解释“父亲的情绪稳定是康复关键”，鼓励其表达对父亲的关心（如“爸，您安心养着，家里有我”）。5.知识缺乏：缺乏腰椎骨折卧床及康复相关知识-健康教育：采用“一对一”+“图文手册”方式，重点讲解：-卧床必要性：“骨折愈合需要稳定环境，随意坐起或弯腰会加重椎体压缩，可能导致神经损伤”；-支具使用：“起床时先佩戴支具（前片托住腹部，后片托住腰背部，魔术贴由下至上固定，松紧以插入2指为宜），佩戴时间每日不超过8小时（吃饭、如厕时佩戴，卧床时取下），避免长期佩戴导致腰背肌萎缩”；-戒烟酒：“吸烟会影响骨折愈合（尼古丁收缩血管，减少骨血供），饮酒可能与止痛药发生反应，增加胃出血风险”；-复诊指标：“若出现下肢麻木加重、大小便失禁（如解小便费力、大便失控）、腰背部剧痛无法缓解，立即就诊”。四、多学科协作进展今日查房邀请骨科主治医师、康复治疗师、营养科医师参与讨论：-骨科医师：“患者压缩程度＜1/3，无神经损伤，保守治疗方案合理，需密切观察双下肢肌力及感觉变化（每3日评估1次），若出现肌力下降（＜4级）或鞍区麻木，需立即复查MRI，必要时手术”；-康复治疗师：“当前功能锻炼以低强度为主，2周后可增加‘三点支撑’训练（双足、头部撑床，抬臀），4周后若疼痛缓解可尝试佩戴支具短时间坐起（每次10分钟，每日2次），逐步过渡到站立”；-营养科医师：“建议每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（患者65kg，约78-98g），可选择鸡蛋（2个/日）、牛奶（300ml/日）、瘦肉（100g/日）、豆腐（150g/日）；补充钙（1000mg/日）及维生素D（800IU/日），可口服碳酸钙D3片（1片/日），同时多晒太阳（上午10点前、下午4点后，每次15-20分钟）促进钙吸收”。五、护理效果评价入院48小时后评估：疼痛VAS评分静息时2分，翻身时4分；双下肢肌力5级，皮肤完整无压红；踝泵运动、股四头肌收缩完成良好；患者主诉“晚上能睡5-6小时”，焦虑情绪缓解（SDS评分由入院时52分降至45分，正常范围≤50分）；家属能协助完成翻身及饮食管理，掌握支具佩戴方法。六、下一步护理计划-继续动态评估疼痛及神经功能，调整镇痛方案；