医院抗菌药物分级管理制度

医院抗菌药物分级管理制度一、总则为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本制度。二、抗菌药物分级原则根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。三、抗菌药物分级目录制定与调整1.目录制定：医院药事管理与药物治疗学委员会根据国家相关规定及本医院实际情况，制定医院抗菌药物分级管理目录。目录应定期进行评估和调整，以确保其科学性、合理性和实用性。2.调整程序临床科室或药学部门如认为需要对现有抗菌药物分级管理目录进行调整，应向药事管理与药物治疗学委员会提出书面申请，并详细说明理由。药事管理与药物治疗学委员会收到申请后，应组织相关专家进行论证和评估。评估内容包括药物的安全性、有效性、耐药性、价格等因素。根据专家评估意见，药事管理与药物治疗学委员会决定是否对目录进行调整。如需调整，应及时发布新的抗菌药物分级管理目录，并向全院公布。四、抗菌药物临床应用权限1.非限制使用级抗菌药物：所有具有处方权的医师，均可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。2.限制使用级抗菌药物：应根据患者病情需要，由主治及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。患者病情需要应用限制使用级抗菌药物时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；紧急情况下可以越级使用，但处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。3.特殊使用级抗菌药物：使用特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。4.越级使用规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。五、抗菌药物临床应用流程1.诊断与评估医师在临床诊疗过程中，应根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步判断是否需要使用抗菌药物。对于需要使用抗菌药物的患者，应进一步评估感染的部位、可能的病原菌及病情的严重程度。2.选择抗菌药物根据诊断和评估结果，按照抗菌药物分级管理的原则，合理选择抗菌药物。优先选用非限制使用级抗菌药物；如病情需要，可选用限制使用级抗菌药物；特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征。在选择抗菌药物时，应参考《抗菌药物临床应用指导原则》及本医院的抗菌药物分级管理目录，同时考虑药物的抗菌谱、药代动力学、不良反应等因素。3.开具处方医师开具抗菌药物处方时，应遵循相关法律法规和规章制度的要求，准确填写患者姓名、年龄、性别、诊断等信息。处方中应明确抗菌药物的名称、剂型、剂量、用法、用量及用药时间等内容。4.审核与调配药师应严格审核抗菌药物处方，对不符合规定的处方，应及时与医师沟通，要求其修改或重新开具。审核内容包括处方的合法性、用药的合理性、剂量的准确性等。药师调配抗菌药物时，应严格按照处方内容进行调配，确保药品的质量和准确性。5.用药监测与评估医师应密切观察患者用药后的反应，包括疗效、不良反应等情况，并做好记录。药师应定期对患者的抗菌药物使用情况进行评估，提供用药指导和建议。如患者用药后疗效不佳或出现严重不良反应，应及时调整治疗方案。六、抗菌药物临床应用监测与预警1.监测内容医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，对全院抗菌药物临床应用情况进行监测。监测内容包括抗菌药物的使用量、使用率、使用强度、细菌耐药率等。定期对重点科室（如重症医学科、呼吸内科、外科等）的抗菌药物使用情况进行专项监测。2.监测方法信息科应协助药学部门建立抗菌药物临床应用监测数据库，定期收集、整理和分析相关数据。临床科室应及时准确地向药学部门报送本科室抗菌药物使用情况。3.预警机制药学部门根据监测结果，定期发布抗菌药物临床应用情况通报。对使用量异常增长、使用量排名靠前且不合理比例高的抗菌药物，应进行重点监控。当某类抗菌药物的细菌耐药率超过一定比例时，应采取相应的干预措施。如耐药率超过30%时，应及时将预警信息通报临床科室，指导临床合理用药；耐药率超过40%时，应慎重经验用药；耐药率超过50%时，应参照药敏试验结果选用；耐药率超过75%时，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。七、抗菌药物临床应用培训与教育1.培训对象：医院全体医师、药师、护士及其他相关人员。2.培训内容相关法律法规和规章制度，如《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等。抗菌药物的分类、作用机制、抗菌谱、药代动力学、不良反应等基础知识。抗菌药物临床应用的基本原则和方法，包括合理选药、合理给药、联合用药等。细菌耐药的现状、危害及防控措施。3.培训方式定期组织全院性的抗菌药物临床应用培训讲座，邀请国内外知名专家进行授课。各科室应结合本科室实际情况，开展科内培训和学习活动。利用医院内部网络平台，发布抗菌药物临床应用相关的学习资料和案例分析，供医务人员自主学习。4.考核与评估定期对医务人员进行抗菌药物临床应用知识考核，考核结果作为医师定期考核、职称晋升、评优评先等的重要依据。对培训效果进行评估，不断改进培训内容和方式，提高培训质量。八、抗菌药物临床应用监督与管理1.监督小组：医院成立抗菌药物临床应用监督小组，由医务科、药学部门、感染管理科等相关人员组成。监督小组负责对全院抗菌药物临床应用情况进行监督检查。2.监督内容抗菌药物临床应用的合法性，包括医师是否具备相应的处方权限、处方是否符合规定等。抗菌药物临床应用的合理性，包括用药指征是否明确、选药是否合理、剂量是否准确、疗程是否适宜等。抗菌药物的采购、储存、调配、使用等环节是否符合相关规定。3.监督方式定期开展抗菌药物处方点评工作，每月抽取一定数量的抗菌药物处方进行点评，点评结果及时反馈给相关医师和科室。不定期对临床科室进行现场检查，包括病历查阅、医嘱审核、患者访谈等，发现问题及时提出整改意见。4.奖惩措施对于抗菌药物临床应用合理、表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。对于存在抗菌药物临床应用不合理情况的医师，视情节轻重给予批评教育、警告、限制处方权、取消处方权等处理；对于存在严重违规行为的科室，给予通报批评、限期整改等处理。九、抗菌药物突发事件应急预案1.组织机构与职责成立抗菌药物突发事件应急处理小组，由医院分管领导任组长，成员包括医务科、药学部门、感染管理科、护理部等相关部门负责人。应急处理小组负责组织、协调和指挥抗菌药物突发事件的应急处理工作，制定应急预案和处置措施，及时向上级主管部门报告事件情况。2.突发事件类型抗菌药物严重不良反应事件，如过敏性休克、严重的肝肾功能损害等。抗菌药物群体性不良事件，如同一科室或同一时间段内出现多例使用同一抗菌药物后出现相似不良反应的情况。抗菌药物耐药菌感染暴发事件，如某一科室或某一区域内出现大量耐药菌感染病例。3.应急响应程序当发生抗菌药物突发事件时，临床科室应立即报告医务科和药学部门。医务科和药学部门接到报告后，应迅速组织相关人员赶赴现场，进行调查和评估。根据事件的严重程度和性质，启动相应的应急预案。如为严重不良反应事件，应立即采取急救措施，确保患者生命安全；如为群体性不良事件或耐药菌感染暴发事件，应采取隔离、消毒、控制感染源等措施，并及时向上级主管部门报告。4.后续处理与总结事件处