下丘脑性闭经的护理个案

下丘脑性闭经的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，22岁，大学三年级学生，因“停经8个月”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。近1年因备战研究生考试，长期熬夜复习，日均睡眠时间不足5小时，同时为控制体重，每日主食摄入量约100g，每周进行4-5次高强度有氧运动（每次1小时以上），体重从62kg降至48kg。8个月前无明显诱因出现月经推迟，起初未重视，后月经一直未潮，伴乏力、头晕、情绪低落，遂来我院就诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：停经8个月，伴乏力、头晕2个月。现病史：患者8个月前无明显诱因出现月经推迟，末次月经为2024年7月8日，此后月经一直未潮。2个月前开始出现乏力、头晕症状，活动后加重，休息后可缓解，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无视物模糊、耳鸣。期间自行购买“益母草颗粒”服用1个月，月经仍未来潮。为求进一步诊治，今日来我院妇科门诊就诊，门诊查性激素六项：促luan泡生成素（FSH）3.2mIU/mL（参考值3.85-8.78mIU/mL），促黄体生成素（LH）1.5mIU/mL（参考值2.12-10.89mIU/mL），雌二醇（E2）25pg/mL（参考值24-Xpg/mL），孕酮（P）0.3ng/mL（参考值＜0.3ng/mL），睾酮（T）0.3ng/mL（参考值0.13-1.08ng/mL），泌乳素（PRL）15ng/mL（参考值3.34-26.72ng/mL）。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值2.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值9.0-23.9pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L）。妇科超声提示：子宫前位，大小约4.2-×3.0-×2.8-，子宫内膜厚约0.4-，双侧luan巢大小正常，未见优势luan泡。门诊以“下丘脑性闭经”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠质量差，二便正常，体重下降14kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高165-，体重48kg，体重x（BMI）17.7kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，毛发分布正常，无多毛、脱发。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物少；宫颈光滑，大小正常；子宫前位，略小，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及异常包块，无压痛。（四）辅助检查1.性激素六项（2025年3月10日门诊）：促luan泡生成素（FSH）3.2mIU/mL（降低），促黄体生成素（LH）1.5mIU/mL（降低），雌二醇（E2）25pg/mL（偏低），孕酮（P）0.3ng/mL（正常），睾酮（T）0.3ng/mL（正常），泌乳素（PRL）15ng/mL（正常）。2.甲状腺功能（2025年3月10日门诊）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（正常），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常）。3.妇科超声（2025年3月10日门诊）：子宫前位，大小约4.2-×3.0-×2.8-，子宫内膜厚约0.4-，双侧luan巢大小正常，未见优势luan泡。4.血常规（2025年3月10日入院）：白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数200×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。5.血生化（2025年3月10日入院）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L），肌酐55μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），血糖4.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L）。6.头颅MRI（2025年3月12日）：垂体大小、形态正常，未见明显占位性病变，下丘脑区域未见异常信号。（五）评估总结患者为年轻女性，有明确的精神压力过大（备战考研）、体重骤降（1年内下降14kg）及高强度运动史，BMI17.7kg/m²，低于正常范围。临床表现为停经8个月，伴乏力、头晕。辅助检查提示FSH、LH降低，E2偏低，子宫内膜薄，头颅MRI排除垂体及下丘脑占位性病变，甲状腺功能及其他内分泌指标正常。综合以上信息，符合下丘脑性闭经（功能性下丘脑性闭经）的诊断。目前患者存在的主要问题包括：月经紊乱（闭经）、营养失调（低于机体需要量）、焦虑情绪、睡眠形态紊乱、知识缺乏（对疾病认知不足）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.月经紊乱与下丘脑-垂体-luan巢轴功能失调有关。2.营养失调：低于机体需要量与过度节食、高强度运动导致体重骤降有关。3.焦虑与月经闭经、担心疾病预后及考研压力有关。4.睡眠形态紊乱与精神压力大、情绪焦虑有关。5.知识缺乏：缺乏下丘脑性闭经的病因、治疗及护理相关知识。（二）护理目标1.生理方面：患者在3个月内恢复自主月经；体重在2个月内恢复至52kg以上，BMI达到18.5kg/m²以上；乏力、头晕症状消失，血红蛋白水平维持在正常范围。2.心理方面：患者焦虑情绪缓解，焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下；能正确应对考研压力，情绪稳定。3.社会支持方面：患者获得家庭及朋友的理解与支持，建立良好的社会支持系统。4.健康指导方面：患者及家属掌握下丘脑性闭经的病因、治疗方法及自我护理要点，能自觉遵守饮食、运动及用药计划。（三）护理措施计划1.月经紊乱的护理：遵医嘱给予激素替代治疗，监测患者月经恢复情况及药物不良反应；密切观察患者阴道出血情况，记录出血量、持续时间及性状。2.营养失调的护理：与营养科医生协作，为患者制定个性化的饮食计划，增加热量及蛋白质摄入；指导患者合理安排膳食，保证营养均衡；定期监测患者体重、BMI及血红蛋白水平，根据结果调整饮食计划。3.焦虑情绪的护理：与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受；采用倾听、共情等沟通技巧，给予心理支持；指导患者运用放松训练、冥想等方法缓解焦虑；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.睡眠形态紊乱的护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，避免熬夜；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可适当进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动；必要时遵医嘱给予助眠药物。5.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放健康手册、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解下丘脑性闭经的病因、治疗方案及预后；指导患者正确用药，强调遵医嘱服药的重要性；告知患者合理饮食、适量运动的重要性，指导其制定科学的饮食及运动计划。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：评估与建立信任1.病情观察与评估：入院后每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察乏力、头晕症状的变化。复查血常规，血红蛋白112g/L，较入院时略有下降，考虑与营养摄入不足有关。向患者详细询问月经史、饮食运动史、精神压力情况等，进一步完善护理评估。2.治疗配合：遵医嘱给予戊酸雌二醇片（1mg/片）口服，每日1次，连续服用21天，后10天加用黄体酮胶囊（100mg/粒）口服，每日2次，进行人工周期治疗。向患者讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应（如恶心、乳房胀痛、情绪波动等），指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。3.心理护理：患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分为65分。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其对疾病及考研压力的担忧，向患者解释下丘脑性闭经的可逆性，告知通过调整生活方式及规范治疗，月经多可恢复，减轻其心理负担。鼓励患者与家人、朋友联系，获得情感支持。4.健康指导：向患者发放下丘脑性闭经健康手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因（如精神压力、体重骤降、过度运动等），强调调整生活方式的重要性。与营养科医生沟通后，为患者制定初步的饮食计划：每日热量摄入约1800kcal，其中碳水化合物占55%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%；主食摄入量增加至200-250g/天，多选择全谷物、薯类等；蛋白质选择优质蛋白，如鱼、禽、蛋、奶、豆制品等，每日摄入量约70-80g；多吃新鲜蔬菜（每日500g以上）和水果（每日200-350g）；适量摄入坚果、植物油等。运动方面，指导患者暂时减少运动强度和频率，改为每日散步30分钟，避免高强度有氧运动。（二）入院第4-14天：治疗干预与生活方式调整1.病情观察：患者服用戊酸雌二醇片3天后出现轻微恶心症状，无呕吐，告知患者为药物常见不良反应，建议饭后服用，症状逐渐缓解。乏力、头晕症状较前减轻，活动后无明显加重。每日监测体重，入院第7天体重增至48.5kg，第14天增至49.2kg。复查血红蛋白Xg/L，较前略有上升。2.饮食护理：责任护士每日询问患者饮食摄入情况，观察其进食量及食物种类是否符合饮食计划。患者起初对增加主食摄入量存在顾虑，担心体重反弹影响形象，责任护士再次向其解释体重过低对月经及身体健康的危害，强调健康体重的重要性，鼓励患者逐渐增加主食摄入。与食堂沟通，为患者提供多样化的膳食选择，保证营养均衡。患者逐渐接受饮食计划，每日主食摄入量可达到200g左右，蛋白质摄入充足。3.运动指导：患者已停止高强度有氧运动，改为每日晚餐后散步30分钟，精神状态较前改善。指导患者根据自身情况调整散步速度，避免过度劳累。4.心理干预：患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。责任护士每周与患者进行2次心理沟通，了解其考研复习进度及心理状态，指导患者合理安排复习时间，避免过度熬夜，学会劳逸结合。鼓励患者参加科室组织的病友交流会，与其他患者分享经验，增强治疗信心。5.睡眠护理：为患者调整病房环境，保持安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成规律作息习惯，每日23点前入睡，保证7-8小时睡眠时间。睡前避免使用手机、电脑等电子产品，患者睡眠质量逐渐改善，入睡时间缩短，夜间无明显觉醒。（三）出院前：评估与出院指导1.病情评估：患者入院第14天，乏力、头晕症状基本消失，精神状态良好。体重49.5kg，BMI18.0kg/m²。激素替代治疗已完成1个周期，无明显药物不良反应。复查妇科超声：子宫内膜厚约0.6-，较入院时增厚。2.出院指导：（1）用药指导：告知患者出院后继续按医嘱完成剩余的激素治疗周期，不可自行停药或更改剂量。服药期间如出现严重恶心、呕吐、阴道大量出血等情况，及时就医。（2）饮食指导：继续遵循营养科制定的饮食计划，每日热量摄入维持在1800-2000kcal，主食摄入量逐渐增加至250-300g/天，保证蛋白质、维生素及矿物质的充足摄入。每周监测体重1-2次，目标体重为52kg以上。（3）运动指导：出院后1个月内仍以散步、瑜伽等轻度运动为主，每日运动时间30-40分钟；1个月后可逐渐增加运动强度，但避免高强度、长时间运动，运动频率每周3-4次即可。（4）心理指导：保持积极乐观的心态，合理应对考研压力，学会调整情绪。可通过听音乐、与朋友交流、培养兴趣爱好等方式缓解压力。（5）复查指导：出院后1个月返院复查性激素六项及妇科超声；若出现月经来潮，于月经第3-5天复查性激素六项。此后每月复查1次，连续3个月，病情稳定后可每3个月复查1次。（6）生活习惯指导：规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠；注意个人卫生，保持外阴清洁；避免过度节食及盲目减肥，维持健康体重。（四）出院后随访1.第1次随访（出院后1个月）：患者按时返院复查，体重50.5kg，BMI18.6kg/m²，已达到正常范围下限。性激素六项：FSH4.0mIU/mL，LH2.2mIU/mL，E235pg/mL，较入院时均有所上升。妇科超声：子宫内膜厚约0.8-。患者诉已完成1个完整的激素治疗周期，停药后3天出现阴道出血，量中等，持续5天，为人工周期撤退性出血。目前无乏力、头晕症状，睡眠质量良好，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。饮食方面，主食摄入量可达到250g/天，能自觉遵守饮食计划。运动仍以散步为主，每日30分钟。责任护士给予肯定和鼓励，指导患者继续保持健康的生活方式，遵医嘱进行下一个周期的激素治疗。2.第2次随访（出院后2个月）：患者体重51.8kg，BMI19.1kg/m²。性激素六项：FSH4.5mIU/mL，LH3.0mIU/mL，E242pg/mL，进一步改善。患者诉已自然来潮月经，末次月经为出院后1个半月，周期32天，经期5天，经量中等，无明显不适。考研复习进度顺利，情绪稳定，睡眠良好。已减少激素治疗剂量，遵医嘱继续服药。责任护士指导患者逐渐过渡到自主管理，定期监测月经周期、经量及体重变化，如有异常及时就医。3.第3次随访（出院后3个月）：患者体重52.5kg，BMI19.4kg/m²，维持在健康范围。性激素六项：FSH5.0mIU/mL，LH3.5mIU/mL，E250pg/mL，基本恢复正常。月经周期规律，为29天，经期5天，经量正常。焦虑情绪消失，SAS评分降至38分。已停止激素治疗，通过调整生活方式维持月经正常。患者及家属对治疗效果满意，能熟练掌握自我护理要点。责任护士告知患者继续保持健康的生活习惯，每3个月复查1次，长期随访观察。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，针对患者下丘脑性闭经的病因及存在的护理问题，采取了全面、系统的护理干预措施。通过激素替代治疗配合生活方式调整（合理饮食、适量运动），患者在出院后2个月自然恢复月经，月经周期逐渐规律；体重从入院时的48kg增至出院后3个月的52.5kg，BMI达到19.4kg/m²，恢复至健康范围；乏力、头晕症状消失，血红蛋白水平维持正常；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至38分，睡眠质量改善；患者及家属掌握了疾病的相关知识及自我护理要点，能自觉遵守健康的生活方式，治疗依从性良好。整个护理过程中，护患沟通顺畅，患者积极配合治疗，护理目标基本达成。（二）护理过程中存在的问题1.营养指导的针对性有待加强：虽然为患者制定了个性化的饮食计划，但在实施过程中，对患者饮食行为的动态监测不够细致，如未详细记录患者每日各种食物的具体摄入量，导致对饮食计划的调整不够及时精准。2.心理干预的深度不足：患者因考研压力较大，焦虑情绪较为明显，虽然采取了倾听、共情等心理支持措施，但缺乏专业的心理评估工具及系统的心理干预方案，心理干预的效果有待进一步提高。3.出院随访的形式较为单一：目前主要采用门诊随访的形式，患者需往返医院，耗时较长，对于学业繁忙的学生患者来说，可能存在随访不便的问题，影响随访的依从性。4.多学科协作的力度不够：在护理过程中，虽与营养科医生进行了沟通，但与心理科、康复科等其他科室的协作较少，未能为患者提供更全面的多学科诊疗护理服务。（三）护理改进措施1.优化营养指导方案：采用饮食日记的形式，指导患者详细记录每日三餐的食物种类、摄入量及进食时间，责任护士每周对饮食日记进行分析评估，根据患者体重变化、营养指标及饮食依从性，及时调整饮食计划。同时，定期邀请营养科医生进行床边指导，为患者提供更专业、更具针