左心衰竭合并急性肺水肿的护理个案

左心衰竭合并急性肺水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“突发呼吸困难2小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟”于2025年10月20日14:30急诊入院。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，烦躁不安。入院时T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP180/105mmHg，SpO₂82%（未吸氧状态）。患者自述有高血压病史15年，最高血压190/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳；冠心病病史8年，2年前行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在活动后出现胸闷、气短，休息后无缓解，伴有出汗，未予重视。30分钟前上述症状突然加重，出现呼吸困难，被迫端坐位，咳粉红色泡沫样痰，量约100ml，伴头晕、乏力，遂由家属急送我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-3.5mmol/L；血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78%，Hb135g/L；心肌酶谱：CK-MB25U/L，cTnI0.3ng/ml；BNP1800pg/ml。急诊给予面罩吸氧（8L/min）、静脉推注呋塞米40mg后，以“左心衰竭合并急性肺水肿”收入心内科ICU。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史15年，血压最高达190/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制在150-160/90-100mmHg；冠心病病史8年，2023年因“急性心肌梗死”行冠状动脉支架植入术（前降支），术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，偶有胸闷发作，休息后可缓解。否认糖尿病、慢性肾病、肝病病史；否认手术、外伤史；否认输血史。个人史：吸烟30年，每日20支，已戒烟2年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1年。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无遗传疾病史。（四）身体评估入院时查体：T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP180/105mmHg，SpO₂82%（面罩吸氧8L/min下升至88%）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，烦躁不安，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音，以双肺底为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.5-，搏动增强，心界向左下扩大。心率132次/分，律齐，心音有力，P₂＞A₂，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间约3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-2014:40）：WBC11.2×10⁹/L，N78%，L20%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。血气分析（未吸氧，2025-10-2014:45）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L。心肌酶谱（2025-10-2014:50）：CK150U/L，CK-MB25U/L（参考值0-24U/L），cTnI0.3ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。BNP（2025-10-2014:55）：1800pg/ml（参考值0-100pg/ml）。电解质（2025-10-2015:00）：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。肾功能（2025-10-2015:00）：Scr110μmol/L，BUN8.5mmol/L。肝功能（2025-10-2015:00）：ALT45U/L，AST50U/L，总胆红素18μmol/L。血糖（2025-10-2015:00）：5.8mmol/L。2.心电图（2025-10-2014:35）：窦性心动过速，心率130次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），左心室高电压。3.心脏超声（2025-10-2016:00）：左心室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），左心室收缩末期内径50mm，射血分数（EF）35%（正常＞50%），左心房扩大（前后径45mm），室间隔增厚（12mm），左心室后壁增厚（11mm），二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。4.胸部X线片（2025-10-2015:30）：双肺门影增大、模糊，双肺纹理增多、紊乱，双肺中下野可见大片状模糊阴影，呈“蝴蝶翼”样改变，心影增大，心胸比约0.6。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在严重气体交换受损，表现为端坐呼吸、口唇发绀、SpO₂低，双肺满布湿啰音及哮鸣音；心输出量减少，表现为心率快、血压高、四肢末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长；体液过多，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；疼痛与不适，表现为胸闷、气短、烦躁不安。2.心理社会评估：患者因病情突发加重，出现呼吸困难、濒死感，表现为烦躁不安、焦虑恐惧；家属对疾病认知不足，担心患者预后，情绪紧张。患者家庭经济条件尚可，配偶及子女能提供良好的家庭支持。3.自理能力评估：患者因端坐呼吸、乏力，日常生活完全不能自理，需专人护理。4.营养状况评估：患者近期饮食、睡眠尚可，体重无明显变化，BMI23.5kg/m²，营养状况良好。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者呼吸困难症状缓解，气体交换功能改善，心功能得到改善，体液平衡恢复正常，焦虑恐惧情绪减轻，无护理并发症发生，掌握疾病相关知识及自我护理技能。（二）具体护理目标与措施对应表1.气体交换受损：与左心衰竭导致肺循环淤血、肺泡通气及换气功能障碍有关护理目标：24小时内患者呼吸困难缓解，R降至20-24次/分，SpO₂维持在95%以上，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂恢复正常范围。护理措施：①给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），必要时采用无创呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅；②协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；③密切监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每15-30分钟记录一次；④遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉推注，观察用药后呼吸、血压变化；⑤遵医嘱给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，缓解支气管痉挛；⑥定期复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。2.心输出量减少：与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关护理目标：24小时内心率降至80-100次/分，血压控制在130-140/80-90mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒。护理措施：①严密监测心率、血压、心律变化，每15-30分钟测量一次，必要时行心电监护；②遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药物（多巴胺）等，严格控制输液速度，避免加重心脏负荷；③观察患者意识状态、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间；④记录24小时出入量，保持液体负平衡（每日入量＜1500ml）；⑤避免情绪激动、剧烈活动等增加心脏负荷的因素。3.体液过多：与左心衰竭导致水钠潴留、肺循环淤血有关护理目标：48小时内患者颈静脉怒张缓解，双肺湿啰音减少或消失，尿量增加（每日尿量≥1500ml）。护理措施：①遵医嘱给予利尿剂，观察用药后尿量及电解质变化，防止低钾血症；②限制钠盐摄入（每日＜3g），避免进食高盐食物；③准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量及痰液量；④每日测量体重，观察体重变化；⑤观察患者呼吸困难、肺部啰音变化，评估体液过多改善情况。4.焦虑恐惧：与病情危急、担心预后有关护理目标：24小时内患者焦虑恐惧情绪减轻，能配合治疗护理。护理措施：①加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情及治疗方案，减轻其心理负担；②保持病室安静、整洁，创造舒适的治疗环境；③陪伴患者，给予心理支持，鼓励患者表达内心感受；④及时告知患者病情好转情况，增强其治疗信心；⑤必要时遵医嘱给予镇静药物。5.知识缺乏：与对疾病病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关护理目标：出院前患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。护理措施：①向患者及家属讲解左心衰竭合并急性肺水肿的病因、诱因、临床表现及预后；②指导患者遵医嘱服药，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；③指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒；④指导患者识别病情加重的征兆，如呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰等，及时就医；⑤定期复查，遵医嘱调整治疗方案。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、出汗多有关护理目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。护理措施：①保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单；②每2小时协助患者翻身一次，避免**局部皮肤长期受压；③给予气垫床，减轻**局部压力；④观察皮肤状况，特别是骨隆突部位，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救期护理（入院后0-6小时）患者入院后，立即将其安置于心内科ICU，给予心电监护、血氧饱和度监测、血压监测。协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。给予高流量面罩吸氧（8L/min），SpO₂由82%升至88%，但患者仍感呼吸困难、口唇发绀。遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉推注，用药后10分钟患者烦躁不安症状减轻，呼吸频率降至30次/分。随后给予呋塞米40mg静脉推注，氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml以5μg/min静脉泵入。密切观察患者病情变化，每15分钟记录心率、血压、呼吸、SpO₂。用药30分钟后，患者开始排尿，量约200ml，呼吸困难症状有所缓解，R降至26次/分，SpO₂升至92%，BP降至160/95mmHg。1小时后，双肺湿啰音较前减少，心率降至110次/分。复查血气分析（吸氧8L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，BE-2.5mmol/L。遵医嘱将硝酸甘油剂量调整至10μg/min，继续观察病情。期间，患者仍有焦虑情绪，护士陪伴在旁，耐心解释治疗过程及病情好转情况，给予心理支持。同时，准确记录24小时出入量，严格控制输液速度，避免加重心脏负荷。（二）病情稳定期护理（入院后6-72小时）入院6小时后，患者呼吸困难明显缓解，可半卧位休息，R22次/分，SpO₂95%（面罩吸氧6L/min），BP140/85mmHg，心率95次/分，双肺湿啰音减少至双肺底。遵医嘱将面罩吸氧改为鼻导管吸氧（4L/min），硝酸甘油剂量调整至8μg/min。继续给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，监测电解质，血钾维持在3.5-4.0mmol/L。此阶段，加强基础护理，保持皮肤清洁干燥，每2小时协助患者翻身一次，预防压疮。给予低盐流质饮食，指导患者少量多次饮水。密切观察患者意识状态、生命体征、肺部啰音、尿量及水肿情况。每日测量体重，记录24小时出入量，保持液体负平衡。遵医嘱复查血常规、电解质、BNP、心肌酶谱等指标，了解病情变化。入院24小时后，患者病情进一步稳定，可床上活动，R20次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min），BP135/80mmHg，心率85次/分，双肺湿啰音基本消失。BNP降至800pg/ml，心肌酶谱：CK-MB18U/L，cTnI0.1ng/ml。遵医嘱停用硝酸甘油，改为口服缬沙坦80mgqd控制血压，继续口服阿司匹林、阿托伐他汀。患者焦虑情绪明显减轻，开始主动与护士沟通。护士向患者及家属讲解疾病相关知识，指导其识别病情加重的征兆，如出现呼吸困难、胸闷等症状及时告知医护人员。同时，指导患者正确服药，讲解药物的作用及不良反应。（三）康复期护理（入院后72小时至出院）入院72小时后，患者病情稳定，生命体征正常，可下床轻微活动，无呼吸困难、胸闷等不适。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。BNP降至300pg/ml，心脏超声复查：EF升至45%。遵医嘱逐渐减少利尿剂用量，改为口服呋塞米20mgqd。此阶段，加强康复指导，根据患者心功能情况制定活动计划，从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走、走廊行走，避免剧烈活动。指导患者合理饮食，给予低盐低脂饮食，控制饮水量，避免进食辛辣刺激性食物。鼓励患者保持良好的心态，避免情绪激动。护士对患者及家属进行全面的健康宣教，内容包括：①疾病知识：左心衰竭合并急性肺水肿的病因、诱因、临床表现及预后；②用药指导：遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，讲解口服药物的作用、用法、剂量及不良反应，如缬沙坦可能引起头晕、乏力，呋塞米可能引起低钾血症等；③饮食指导：低盐（每日＜3g）、低脂、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；④运动指导：根据心功能分级进行适当运动，心功能Ⅱ级可进行轻度体力活动，如散步、太极拳等，避免劳累；⑤定期复查：出院后1周、1个月、3个月复查心电图、心脏超声、BNP等指标，遵医嘱调整治疗方案；⑥自我监测：监测血压、心率，记录尿量，注意有无呼吸困难、胸闷、水肿等症状，如有异常及时就医。出院前，护士对患者及家属进行护理效果评价，患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理技能，能正确服药，识别病情加重的征兆。患者生命体征稳定，心功能改善，无护理并发症发生，同意出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急抢救及时到位：患者入院后，护士能迅速判断病情，立即采取端坐位、高流量吸氧、建立静脉通路等紧急措施，为抢救赢得了时间。在抢救过程中，密切观察病情变化，准确执行医嘱，及时调整护理措施，确保了抢救的有效性。2.病情观察细致全面：在整个护理过程中，护士密切监测患者的生命体征、意识状态、肺部啰音、尿量、电解质、BNP等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患者用药后，及时观察尿量及电解质变化，防止了低钾血症的发生。3.心理护理贯穿全程：患者因病情危急出现焦虑恐惧情绪，护士能及时给予心理支持，陪伴患者，耐心解释病情及治疗方案，减轻了患者的心理负担，使其能积极配合治疗护理。4.健康宣教个体化：根据患者的病情及文化程度，护士制定了个体化的健康宣教方案，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病相关知识及自我护理技能，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.对患者基础疾病的评估不够深入：患者有高血压、冠心病病史多年，在护理过程中，对患者血压控制不佳的原因及冠心病支架术后的护理关注不够，未能及时与医生沟通调整降压方案。2.康复指导的针对性有待加强：在康复期，虽然制定了活动计划，但对患者活动后的反应评估不够及时，未能根据患者的具体情况灵活