左主支气管恶性肿瘤的护理个案

左主支气管恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“咳嗽伴咯血1月余，加重伴呼吸困难3天”于2025年9月10日入院。患者吸烟40年，每日20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭经济状况良好，家属对患者病情知晓并积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间明显，偶有少量痰中带血，呈鲜红色，量约2-3ml/日，无胸痛、发热、盗汗等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解。3天前咳嗽加重，出现持续性咳嗽，咯血次数增多，每日约5-8ml，伴活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，遂至我院急诊就诊。急诊行胸部CT示：左主支气管腔内可见软组织密度影，大小约2.5-×1.8-，管腔明显狭窄，左肺上叶阻塞性肺炎伴肺不张；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.2-。急诊以“左主支气管占位性病变”收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，面色苍白，呼吸急促，口唇轻度发绀。体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min）。咳嗽剧烈，咳少量白色黏痰，痰中带鲜红色血丝，活动后呼吸困难加重。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、外伤史；否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，吸烟40年，每日20支，饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，体型消瘦，身高172-，体重58kg，体重x（BMI）19.5kg/m²。发育正常，自主体位，查体合作。2.皮肤黏膜：面色苍白，口唇轻度发绀，皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。3.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，左侧呼吸动度减弱，左侧触觉语颤减弱。左肺叩诊呈浊音，右肺叩诊呈清音。左肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音；右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无胸膜摩擦音。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）78.5%，淋巴细胞百分比（L%）18.2%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L。2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。肾功能：血肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。4.影像学检查：胸部增强CT（2025-09-10）：左主支气管腔内可见不规则软组织密度肿块，大小约2.5-×1.8-，增强扫描呈中度强化，病灶累及左主支气管开口及近端，管腔狭窄程度约80%；左肺上叶可见斑片状高密度影，边界模糊，提示阻塞性肺炎；左肺上叶部分肺组织密度增高，提示肺不张；纵隔内（4R、7区）可见多发肿大淋巴结，最大径约1.2-，增强扫描呈轻度强化；双侧胸腔未见积液。5.支气管镜检查（2025-09-12）：镜下见左主支气管开口约2-处可见新生物，呈菜花样，质脆，易出血，管腔明显狭窄，仅留约2mm缝隙；于新生物处取组织3块送病理检查。6.病理检查（2025-09-14）：（左主支气管）低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，CK7(-)，TTF-1(-)，Ki-67x约60%。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。8.肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（六）心理社会评估患者得知自己患恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为失眠、食欲下降、情绪低落，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。家属虽积极配合，但也存在焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和老朋友，生病后与外界交流减少，存在孤独感。（七）护理诊断1.气体交换受损与左主支气管狭窄、左肺不张、阻塞性肺炎有关。2.清理呼吸道无效与咳嗽剧烈、痰液黏稠、肿瘤阻塞支气管有关。3.有出血的危险与肿瘤组织质脆、易出血有关。4.焦虑与疾病确诊为恶性肿瘤、担心治疗效果及预后有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。6.睡眠形态紊乱与焦虑、咳嗽、呼吸困难有关。7.知识缺乏与对支气管肺癌的疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关。8.有感染的危险与肺不张、阻塞性肺炎、机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析结果正常。2.患者能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅，痰液量减少，无窒息发生。3.患者咯血症状得到控制，无大量咯血发生。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。6.患者睡眠时长达到6-8小时/日，睡眠质量良好。7.患者及家属能掌握支气管肺癌的相关知识、治疗方案及自我护理措施。8.患者感染症状得到控制，体温正常，血常规及炎症指标恢复正常。（二）具体护理计划1.气体交换受损的护理计划（1）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测生命体征及SpO₂，记录出入量。（2）给予鼻导管或面罩吸氧，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在95%以上。必要时协助医生行支气管镜下支架置入术，改善气道通畅度。（3）指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于呼吸。鼓励患者进行有效呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分钟，每日3-4次。（4）遵医嘱使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物，观察药物疗效及不良反应。（5）保持病室空气清新，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50-60%），避免烟雾、粉尘等刺激性气体。2.清理呼吸道无效的护理计划（1）评估患者痰液的颜色、性质、量及黏稠度，指导患者有效咳嗽排痰方法：先进行深呼吸3-5次，然后在呼气末屏气2-3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。（2）遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德2mg，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排痰。（3）协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动排出。（4）必要时遵医嘱给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml（心肾功能正常情况下），以稀释痰液。3.有出血的危险的护理计划（1）密切观察患者咯血的颜色、性质、量及频率，记录咯血情况。若患者出现咯血增多、呼吸困难加重、面色苍白、血压下降等症状，立即报告医生。（2）指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动及用力咳嗽，以防诱发或加重咯血。（3）遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日2次；垂体后叶素5U加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，缓慢滴注，观察药物不良反应，如腹痛、腹泻、血压升高等。（4）备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物、输血制品等，以便随时抢救。（5）告知患者咯血时不要惊慌，取患侧卧位，头偏向一侧，防止血液堵塞气道引起窒息。4.焦虑的护理计划（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案、预期效果及成功案例，增强患者对治疗的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解孤独感和焦虑情绪。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，每日2-3次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮2.5mg口服，每晚1次，观察药物疗效及不良反应。5.营养失调：低于机体需要量的护理计划（1）评估患者的营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标的变化。（2）根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（3）少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物，减轻胃肠道负担。若患者食欲差，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等，或遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促进食欲。（4）必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素，每次200ml口服或鼻饲，每日3-4次，以补充营养。若肠内营养无法满足需求，给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等。（5）创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，鼓励患者与家属共同进餐，增加进食兴趣。6.睡眠形态紊乱的护理计划（1）评估患者睡眠情况，记录睡眠时长、睡眠质量及影响睡眠的因素。（2）创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和、温度适宜，避免夜间不必要的操作和干扰。（3）指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动和情绪激动。（4）睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。（5）若患者因咳嗽、呼吸困难影响睡眠，遵医嘱在睡前给予止咳、平喘药物，如复方甘草片2片口服，沙丁胺醇气雾剂吸入等。7.知识缺乏的护理计划（1）采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、观看视频等。（2）讲解支气管肺癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（如手术、化疗、放疗、靶向治疗等）及预后。（3）指导患者及家属掌握自我护理措施，如有效咳嗽排痰、氧疗护理、饮食护理、用药护理、并发症的观察与预防等。（4）解答患者及家属的疑问，及时给予信息支持，确保患者及家属理解并掌握相关知识。（5）定期进行知识回顾和评估，了解患者及家属的掌握情况，及时补充和强化宣教内容。8.有感染的危险的护理计划（1）密切观察患者体温变化，每4小时监测体温1次，若出现发热，及时查找原因。（2）严格执行无菌操作，如吸痰、雾化吸入、静脉穿刺等，避免交叉感染。（3）保持呼吸道通畅，及时清除痰液，避免痰液潴留引起感染。（4）加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。（5）遵医嘱给予抗感染药物，如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日2次，观察药物疗效及不良反应。（6）指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁，避免受凉，预防呼吸道感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（9月10日-9月12日）患者入院时呼吸困难明显，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min），咳嗽剧烈，痰中带血。立即给予半坐卧位，上调氧浓度至5L/min，监测SpO₂升至95%。遵医嘱完善相关检查，如血常规、生化、肿瘤标志物、胸部CT等。给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日3次，协助翻身拍背，患者咳出少量白色黏痰，痰中仍带血丝。密切观察患者咯血情况，每小时记录1次，患者咯血总量约5ml/日，无增多趋势。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日2次止血治疗。患者情绪焦虑，夜间失眠，与患者沟通后了解其担心病情预后，向其讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理安慰，指导其进行深呼吸放松训练，夜间遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，患者睡眠时长约5小时。饮食方面，患者食欲差，每日进食量约300g，给予清淡易消化的流质饮食，如小米粥、菜汤等，鼓励患者多饮水，每日饮水量约1000ml。监测体重58kg，白蛋白32g/L，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促进食欲。（二）检查与诊断阶段（9月13日-9月15日）9月13日患者行支气管镜检查，术前告知患者检查目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。术前禁食禁水6小时，备好急救物品。检查过程顺利，术后患者返回病房，给予禁食禁水2小时，密切观察患者有无咯血、呼吸困难、喉头水肿等并发症。患者术后出现轻微咳嗽，无大量咯血，SpO₂维持在96%左右。9月14日病理结果回报为左主支气管低分化鳞状细胞癌，告知患者及家属诊断结果时，患者情绪波动较大，出现明显恐惧、绝望情绪，拒绝进食。立即给予心理干预，耐心倾听患者的感受，给予情感支持，邀请家属共同参与心理护理，向患者介绍成功治疗案例，增强其治疗信心。经过耐心沟通，患者逐渐接受诊断，开始进食少量流质饮食。期间患者咳嗽、咳痰症状有所改善，痰液量减少，痰中血丝消失。遵医嘱停用氨甲环酸，继续给予雾化吸入及翻身拍背。监测体温36.8℃，血常规示WBC9.5×10⁹/L，N%72%，炎症指标较前下降。睡眠质量改善，每日睡眠时长约6小时。（三）治疗与康复阶段（9月16日-9月25日）患者明确诊断后，医生制定治疗方案为：先给予抗感染治疗控制阻塞性肺炎，再行同步放化疗。9月16日遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日2次抗感染治疗。患者在治疗过程中出现恶心、呕吐症状，为化疗药物常见不良反应，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次，症状缓解。饮食方面，患者食欲逐渐恢复，每日进食量约500g，给予高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜沙拉等，体重维持在58kg左右。遵医嘱继续给予甲地孕酮分散片口服，白蛋白水平升至34g/L。呼吸困难症状明显改善，SpO₂维持在97-98%（鼻导管吸氧2L/min），肺功能检查示FEV₁占预计值65%。咳嗽、咳痰症状基本消失，呼吸道通畅。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，睡眠时长达到7-8小时/日，睡眠质量良好。期间加强健康宣教，向患者及家属讲解同步放化疗的注意事项，如放疗区域皮肤护理、化疗药物不良反应的观察与护理等。指导患者保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠，穿宽松柔软的棉质衣物。患者及家属能基本掌握相关知识和自我护理措施。（四）出院前阶段（9月26日-9月30日）患者抗感染治疗10天后，体温正常，血常规示WBC7.8×10⁹/L，N%65%，阻塞性肺炎得到控制。咳嗽、咳痰、呼吸困难症状完全消失，SpO₂在不吸氧状态下维持在95%以上。营养状况改善，体重增至60kg，白蛋白36g/L。睡眠形态正常，心理状态稳定，对后续治疗充满信心。出院前对患者及家属进行全面的出院指导：①饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物；②用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，注意观察药物不良反应；③休息与活动：保证充足的休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，增强体质；④复查指导：出院后1周复查血常规、生化指标，2周后返院进行同步放化疗，定期复查胸部CT、肿瘤标志物等；⑤自我护理：注意保暖，预防呼吸道感染，保持良好的心态，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、心理咨询师等多学科团队沟通协作，为患者制定个性化的治疗和护理方案，实现了全方位的护理服务。例如，与营养师共同制定饮食计划，改善患者营养状况；与心理咨询师合作，为患者提供专业的心理支持，缓解焦虑情绪。2.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取不同的心理干预措施。在患者确诊初期，给予情感支持和安慰；在治疗过程中，介绍成功案例，增强治疗信心；在出院前，给予鼓励和指导，帮助患者做好后续治疗的心理准备。通过个性化的心理护理，患者的心理状态得到明显改善，积极配合治疗。3.精细化症状管理：对患者的呼吸困难、咯血、咳嗽咳痰等症状进行精细化管理，密切观察症状变化，及时调整护理措施。例如，根据患者SpO₂调整氧浓度，根据咯血情况调整止血药物剂量，根据痰液黏稠度调整雾化吸入方案等，有效控制了患者的症状，提高了患者的舒适度。（二）护理不足1.疼痛管理评估不及时：在患者治疗过程中，重点关注了呼吸困难、咯血等症状，对患者可能出现的疼痛症状评估不够及时。虽然患者在本次住院期间未出现明显疼痛