子宫阔韧带继发恶性肿瘤的护理个案

子宫阔韧带继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，56岁，退休教师，因“下腹部胀痛伴阴道不规则流血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后病理提示为子宫平滑肌瘤，未见恶性成分。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认家族性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者于2月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴阴道不规则流血，量时多时少，色暗红，无血块，无异味。自行口服“止血药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前下腹部胀痛症状加重，呈持续性胀痛，影响睡眠，阴道流血量较前增多，每日需更换卫生巾3-4片，遂来我院就诊。门诊妇科超声检查提示：子宫阔韧带区可见一大小约8.5-×7.2-×6.8-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；子宫肌层回声均匀，内膜厚约0.5-；双侧附件区未见明显异常。门诊以“子宫阔韧带占位性质待查”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可触及一约9-×8-大小的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛（+），无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血液；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；子宫右侧阔韧带区可触及一大小约8-×7-×6-的肿块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显；左侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；生化检查：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CA125125U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA19935U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA3.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），SCC1.2ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml）。2.影像学检查：盆腔增强CT提示：子宫右侧阔韧带区可见一不规则软组织肿块，大小约8.8-×7.5-×7.0-，边界不清，密度不均匀，增强扫描后动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，可见坏死灶；肿块与子宫、右侧输尿管、髂血管分界不清，右侧输尿管上段轻度扩张；子宫大小形态正常，内膜不厚；双侧附件区未见明显异常；盆腔内未见明显肿大淋巴结及积液。胸部CT提示：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：于2025年3月12日行超声引导下子宫阔韧带肿块穿刺活检术，病理结果提示：（子宫阔韧带）恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为低分化癌，倾向于子宫内膜样癌转移（免疫组化：ER（+），PR（+），CK7（+），CK20（-），CEA（-），Ki-67约60%（+））。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，常常失眠，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后并发症。患者丈夫及子女对其病情非常关心，积极陪同就诊，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，朋友较少，遇到问题主要向家人倾诉。（六）护理诊断1.疼痛：与子宫阔韧带肿块压迫及侵犯周围组织有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术及治疗效果有关。3.营养失调：低于机体需要量与阴道流血、肿瘤消耗有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降、穿刺活检术后有关。5.知识缺乏：缺乏子宫阔韧带继发恶性肿瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.潜在并发症：出血、输尿管损伤、肠梗阻等。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛症状，减轻患者焦虑情绪，改善患者营养状况，预防感染及并发症的发生，提高患者对疾病及治疗护理的认知水平，促进患者身心康复，提高患者生活质量。（二）具体护理目标与措施计划1.疼痛护理目标：患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量得到改善。护理措施计划：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用NRS疼痛评分法每4小时评估一次，并记录于疼痛护理单。（2）根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，疼痛评分3-5分给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，5-7分给予弱阿片类药物（如氨酚羟考酮片）口服，7分以上及时报告医生，遵医嘱给予强阿片类药物（如吗啡注射液）皮下注射。（3）指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感受。（4）保持病室环境安静、舒适，光线柔和，温度适宜，为患者创造良好的休息环境。2.焦虑护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠良好。护理措施计划：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案、手术过程、预期效果及可能出现的并发症，让患者对疾病有正确的认识，减轻未知带来的焦虑。（3）介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心。（4）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.营养支持目标：患者Hb水平升至110g/L以上，体重稳定或略有增加，营养状况得到改善。护理措施计划：（1）评估患者的营养状况，每日监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标。（2）根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（3）指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。（4）对于阴道流血较多的患者，遵医嘱给予铁剂（如琥珀酸亚铁片）口服，必要时给予输血治疗。（5）定期评估患者的饮食摄入情况，根据评估结果及时调整饮食计划。4.感染预防目标：患者穿刺活检部位无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内。护理措施计划：（1）密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，体温超过37.5℃时每2小时监测一次，并记录。（2）保持穿刺活检部位清洁干燥，观察穿刺部位有无红肿、渗液、出血等情况，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。（3）指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免盆浴。（4）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。（5）遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。5.知识宣教目标：患者及家属能够掌握子宫阔韧带继发恶性肿瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识，能够积极配合治疗和护理。护理措施计划：（1）采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等多种方式，向患者及家属进行疾病知识宣教，包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、预后等。（2）向患者及家属讲解治疗过程中的注意事项，如手术前的准备、术后的饮食、活动、伤口护理等。（3）指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项。（4）定期组织患者及家属参加健康讲座，解答患者及家属的疑问。6.并发症预防目标：患者无出血、输尿管损伤、肠梗阻等并发症发生。护理措施计划：（1）密切观察患者阴道流血情况，记录阴道流血量、颜色、性质，如有异常及时报告医生。（2）观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，如有异常及时报告医生。（3）监测患者的尿量、尿液颜色，观察有无腰痛、肾区叩痛等输尿管损伤症状，定期复查肾功能及泌尿系超声。（4）指导患者术后早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠梗阻。（5）遵医嘱给予止血、预防感染等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为6分，主诉下腹部持续性胀痛，影响睡眠。遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。之后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分维持在2-3分之间，患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。同时指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，患者表示能有效减轻疼痛感受。2.焦虑护理：患者入院后情绪低落，焦虑不安，常常独自流泪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解到患者担心手术风险及术后恢复情况。向患者及家属详细讲解了手术的必要性、手术过程、麻醉方式、术后护理措施及成功案例，患者情绪逐渐稳定。邀请同病房术后恢复良好的患者与她交流经验，增强了她治疗的信心。患者能够主动与医护人员沟通，睡眠质量得到改善。3.营养支持：患者Hb105g/L，存在轻度贫血。为患者制定了高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划，指导患者多吃瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次。同时鼓励患者少食多餐，患者能够积极配合饮食计划。术前复查血常规，Hb升至112g/L，营养状况得到改善。4.感染预防：患者行超声引导下子宫阔韧带肿块穿刺活检术后，密切观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。穿刺部位无异常反应，患者体温维持在36.5-37.2℃之间，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，多饮水，预防感染。5.术前准备：（1）完善各项术前检查，如心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）术前1日给予患者皮肤准备，范围包括下腹部、会阴部、双侧腹gu沟区，剃除毛发，清洁皮肤。（3）术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。（4）术前遵医嘱给予抗生素预防感染，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静。（5）准备好术中所需的物品和药品，如病历、影像学资料、输血同意书等。（二）术后护理患者于2025年3月18日在全麻下行“经腹子宫全切术+双侧附件切除术+子宫阔韧带肿瘤切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术历时3小时，术中出血约500ml，输注红细胞悬液2U，手术顺利。术后安返病房，带回胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管各一根。1.生命体征监测：术后给予心电监护，密切监测患者T、P、R、BP、SpO₂变化，每30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次，4小时后改为每2小时监测一次。患者术后体温波动在36.8-37.5℃之间，P75-90次/分，R18-22次/分，BP115-130/75-85mmHg，SpO₂98%-100%，生命体征平稳。2.管道护理：（1）胃肠减压管：妥善固定胃肠减压管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。术后24小时引流液为墨绿色胃液，量约300ml，之后逐渐减少，术后48小时肛门排气后，遵医嘱拔除胃肠减压管。（2）导尿管：妥善固定导尿管，保持引流管通畅，观察尿液颜色、性质、量，每日更换尿袋一次，严格执行无菌操作。术后第1天尿量约1500ml，尿液颜色淡黄，术后第3天遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。（3）腹腔引流管：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，每日更换引流袋一次，严格执行无菌操作。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约200ml，术后第2天引流液颜色变淡，量约100ml，术后第4天引流液量少于50ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。3.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液、红肿等情况，每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。术后切口无渗血、渗液，红肿不明显，患者无切口疼痛加剧。术后第7天切口拆线，愈合良好，甲级愈合。4.疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分为5分，主诉手术切口疼痛。遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，30分钟后疼痛评分降至3分。之后每4小时评估疼痛一次，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，患者疼痛评分维持在2-3分之间。术后第3天患者疼痛明显减轻，疼痛评分降至2分以下，停止使用镇痛药物。5.饮食护理：术后禁食禁饮，胃肠减压管拔除后开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食，最后恢复普通饮食。指导患者少食多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。患者能够积极配合饮食计划，术后第7天恢复普通饮食，食欲良好。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，采取半卧位，促进引流。术后第1天协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后第2天协助患者下床站立，在床边活动。术后第3天鼓励患者在病房内行走，逐渐增加活动量。患者能够积极配合活动计划，术后第7天能自主在病房内行走，无头晕、乏力等不适。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、肠梗阻、输尿管损伤等并发症。患者术后无明显出血，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染迹象。术后第2天肛门排气，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状。术后监测尿量正常，尿液颜色淡黄，无腰痛、肾区叩痛等输尿管损伤症状，复查肾功能及泌尿系超声未见异常。（三）化疗期间护理患者术后病理结果提示：子宫阔韧带低分化子宫内膜样癌，侵犯深肌层，盆腔淋巴结转移（2/15），ER（+），PR（+）。医生建议术后行辅助化疗，方案为紫杉醇联合ka铂，共6个周期。患者于2025年4月10日开始行第一周期化疗。1.化疗前护理：（1）向患者及家属详细讲解化疗的目的、方法、疗程、药物的不良反应及注意事项，让患者及家属对化疗有正确的认识，减轻焦虑情绪。（2）完善各项化疗前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗要求。（3）为患者建立静脉通路，选择中心静脉置管（如PICC），避免化疗药物外渗引起**局部组织损伤。2.化疗药物护理：（1）严格按照医嘱配置化疗药物，严格执行三查七对制度，确保药物剂量准确无误。（2）化疗药物输注时，密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕、心慌等，一旦出现异常及时报告医生，给予相应的处理。（3）紫杉醇输注前遵医嘱给予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等药物预处理，预防过敏反应。输注过程中控制输注速度，密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等。（4）ka铂输注时，密切观察患者有无肾毒性反应，如尿量减少、尿液颜色改变等，定期复查肾功能。3.不良反应护理：（1）恶心呕吐：化疗期间患者出现恶心呕吐症状，遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉注射，每日2次。指导患者少食多餐，避免油腻、刺激性食物，进食清淡、易消化的食物。患者恶心呕吐症状得到缓解，能够正常进食。（2）骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规，WBC3.0×10⁹/L，Hb108g/L，PLT180×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，每日1次，连续使用3天。化疗后第7天复查血常规，WBC升至5.5×10⁹/L。（3）脱发：化疗后第10天患者出现脱发症状，向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，指导患者佩戴假发或帽子，减轻患者的心理负担。（4）疲劳：患者化疗期间出现疲劳症状，指导患者保证充足的睡眠，适当休息，避免过度劳累。鼓励患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，增强体力。4.心理护理：化疗期间患者因药物不良反应出现情绪波动，担心化疗效果。责任护士主动与患者沟通交流，关心患者的感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍化疗的x情况，鼓励患者坚持完成化疗，增强患者治疗的信心。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合化疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理规范有效：采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛情况，根据疼痛评分及时给予相应的镇痛措施，同时结合放松疗法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的睡眠质量和生活质量。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了倾听、解释、支持、鼓励等个性化的心理护理措施，邀请成功案例患者分享经验，增强了患者治疗的信心，缓解了患者的焦虑情绪。3.管道护理到位：术后对胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管进行了妥善固定和密切观察，保持了引流管通畅，及时发现并处理了引流过程中的问题，预防了管道相关并发症的发生。4.并发症预防及时：术后密切观察患者的病情变化，及时发现并处理了可能出现的并发症，如出血、感染、肠梗阻等，确保了患者的手术安全和术后恢复。（二）护理不足1.知识宣教不够全面：在对患者