子宫难产的护理个案

子宫难产的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，30岁，汉族，已婚，初产妇，因“停经39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期在本院产检，共12次，产检过程中未发现明显妊娠期合并症及并发症，孕期体重增长12kg，目前体重68kg，身高162-，BMI25.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者于入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，初始疼痛间隔10-15分钟，持续约20-30秒，疼痛强度逐渐增加，入院时疼痛间隔5-6分钟，持续约30-40秒，NRS疼痛评分6分。无阴道流液、阴道流血，自觉胎动正常。入院后行产科检查：宫高34-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，强度中等。肛查：宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露S⁻²，胎膜未破。患者孕期无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，食欲睡眠可，二便正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。（三）既往史与个人史既往体健，否认传染病史，否认输血史。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗传性疾病史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈纵椭圆形，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，宫缩时腹部硬如板状，间歇期变软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.超声检查（2025年5月8日，本院）：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径9.3-，gu骨长7.2-，腹围33.5-，估测胎儿体重3200g±200g。胎盘位于前壁，GrⅡ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，脐动脉S/D比值2.0。子宫肌层回声均匀，未见明显异常回声。2.血常规（2025年5月10日，入院时）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，红细胞压积36.8%。3.凝血功能（2025年5月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.尿常规（2025年5月10日，入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。5.肝肾功能（2025年5月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L。6.胎心监护（2025年5月10日，入院时）：NST反应型，基线胎心140-145次/分，变异中等，偶见加速，无减速。（六）心理社会评估患者为初产妇，对分娩过程缺乏了解，入院后因宫缩疼痛及担心胎儿安全，表现出明显的焦虑情绪，焦虑评分（SAS）65分。家属陪伴在旁，对患者关心体贴，但同样对分娩过程存在担忧，希望得到医护人员的详细指导和密切关注。患者及家属对医疗护理水平信任度较高，愿意积极配合治疗和护理。（七）护理诊断1.疼痛：与子宫收缩有关。2.焦虑：与缺乏分娩知识、担心胎儿安全及自身疼痛有关。3.有胎儿受伤的风险：与子宫难产可能导致胎儿窘迫有关。4.知识缺乏：与初产妇对分娩过程、子宫难产的相关知识不了解有关。5.潜在并发症：产后出血、产褥感染、子宫破裂等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者分娩过程中疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分维持在≤3分。2.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下。3.胎儿在宫内安全，胎心监护维持在正常范围，无胎儿窘迫发生。4.患者及家属掌握分娩过程、子宫难产的相关知识及配合要点。5.患者未发生产后出血、产褥感染、子宫破裂等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（二）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，每30分钟记录一次NRS疼痛评分；②指导患者采用深呼吸、腹式呼吸、放松技巧等非药物镇痛方法；③若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予药物镇痛，如间苯三酚静脉滴注或硬膜外阻滞麻醉；④提供舒适的分娩环境，调节室温、湿度适宜，减少外界干扰。2.焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，介绍分娩过程及医护人员的技术水平；②鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；③指导家属给予患者情感支持，多陪伴、鼓励患者；④播放舒缓的音乐，帮助患者放松心情。3.胎儿监护护理：①持续胎心监护，每15-30分钟观察并记录胎心变化，注意胎心基线、变异、加速及减速情况；②定时监测宫缩强度、频率及持续时间；③指导患者左侧卧位，增加子宫胎盘血液灌注；④若出现胎心异常，立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、改变体位、静脉补液等处理。4.知识宣教：①向患者及家属讲解子宫难产的常见原因、临床表现、处理方法及预后；②指导患者分娩过程中的配合要点，如宫缩时用力方法、呼吸技巧等；③告知患者及家属各项检查的目的、结果及注意事项；④发放分娩知识手册，供患者及家属随时查阅。5.并发症预防及护理：①密切监测患者生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；②观察阴道流血量、颜色、性质，每小时记录一次；③保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次；④遵医嘱使用抗生素预防感染；⑤观察子宫收缩情况，产后定时按摩子宫，促进子宫收缩；⑥若出现产后出血，立即遵医嘱给予止血药物、输血等治疗；若出现产褥感染迹象，及时送检血常规、C反应蛋白等，调整抗生素治疗方案；若怀疑子宫破裂，立即做好手术准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（08:00-10:00）患者于08:00入院，责任护士立即接待患者，协助其办理入院手续，安置于待产室。为患者测量体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压125/80mmHg，记录于护理单。向患者及家属介绍待产室环境、医护人员及同室病友，减轻其陌生感。进行产科检查，宫高34-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。肛查宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露S⁻²，胎膜未破。NRS疼痛评分6分，SAS评分65分。针对患者疼痛情况，指导其采用深呼吸和腹式呼吸技巧，即宫缩开始时深吸气，使腹部膨胀，宫缩高峰时屏气2-3秒，然后缓慢呼气，放松腹部。同时为患者调节待产室室温至24℃，湿度55%，拉上窗帘，减少外界干扰。08:30再次评估疼痛评分，降至5分，患者表示疼痛有所缓解，但仍感明显不适。遵医嘱给予间苯三酚80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速为40滴/分。在焦虑护理方面，责任护士坐在患者床边，耐心向其讲解分娩的三个产程及每个产程的特点、持续时间，介绍本院产科医生和护士的丰富经验，让患者放心。鼓励患者说出自己的担忧，患者表示担心宫缩疼痛越来越剧烈，害怕不能顺利分娩。护士给予安慰，告知其有多种镇痛方法可以选择，医护人员会密切关注她和胎儿的情况，一定能安全度过分娩过程。家属在旁陪伴，护士指导家属握住患者的手，给予鼓励和支持，患者情绪逐渐稳定。持续胎心监护，08:00-10:00期间，胎心基线维持在140-145次/分，变异中等，偶见加速，无减速。宫缩频率逐渐增加，09:00时宫缩间隔4-5分钟，持续35-45秒，强度增强。指导患者左侧卧位，每30分钟协助患者改变一次体位，增加子宫胎盘血液灌注。向患者及家属发放分娩知识手册，讲解子宫难产的常见原因，如子宫收缩乏力、子宫畸形、胎位异常等，告知患者目前胎位正常，胎儿估重适中，发生子宫难产的风险相对较低，但仍需密切观察产程x。指导患者在宫缩时根据护士的指导用力，放松时注意休息，保存体力。患者及家属认真倾听，不时提问，护士逐一解答，患者表示对分娩过程有了一定的了解。（二）产程x期护理（10:00-14:00）10:00时，患者宫缩间隔3-4分钟，持续40-50秒，强度较强。NRS疼痛评分4分，间苯三酚静脉滴注完毕，患者表示疼痛仍可忍受，要求暂时不使用其他镇痛药物。护士继续指导患者进行呼吸放松训练，协助患者取舒适体位。11:00肛查：宫颈管完全消失，宫口扩张4-，先露S⁻¹。胎心监护显示胎心基线142次/分，变异中等，宫缩时出现早期减速，持续时间短，很快恢复正常。护士立即通知医生，医生查看后认为早期减速与胎头受压有关，属于正常现象，嘱继续密切观察。护士遵医嘱给予患者吸氧，流量2L/min，指导患者左侧卧位，密切监测胎心变化。12:00患者宫缩间隔2-3分钟，持续50-60秒，强度强。NRS疼痛评分7分，患者疼痛难忍，要求进行硬膜外阻滞麻醉镇痛。护士立即通知麻醉医生，协助患者做好麻醉前准备，如开放静脉通路、监测生命体征等。12:30麻醉医生为患者行硬膜外阻滞麻醉，麻醉后30分钟评估疼痛评分，降至2分，患者表示疼痛明显缓解，舒适度提高。13:00肛查：宫口扩张6-，先露S⁰。胎心监护正常，无减速出现。患者情绪较好，与家属聊天，偶尔闭目休息。护士为患者提供清淡易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，补充能量。指导患者少量多次进食，避免进食过多引起呕吐。期间密切监测患者生命体征，体温36.9℃-37.1℃，脉搏85-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，均在正常范围。阴道无流血、流液。遵医嘱静脉滴注缩宫素，起始剂量为2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，滴速为8滴/分，根据宫缩情况逐渐调整滴速。（三）产程停滞与干预护理（14:00-17:00）14:00肛查：宫口扩张6-，先露S⁰，与13:00检查结果相比，宫口扩张无明显x。宫缩间隔2-3分钟，持续50-60秒，强度中等。胎心监护正常。护士立即将情况报告医生，医生查看患者后考虑可能存在子宫收缩乏力导致产程停滞，决定调整缩宫素滴速至12滴/分，并密切观察宫缩及宫口扩张情况。15:00肛查：宫口仍扩张6-，先露S⁰，宫缩间隔2-3分钟，持续55-65秒，强度较前略有增强，但宫口扩张仍无x。胎心监护显示胎心基线140次/分，变异中等，偶见晚期减速，持续约10秒后恢复。护士立即通知医生，遵医嘱给予患者吸氧4L/min，改变为右侧卧位，静脉快速滴注5%葡萄糖注射液500ml。医生再次评估患者，认为产程停滞，存在子宫难产，与患者及家属沟通后，决定行剖宫产术终止妊娠。护士立即做好剖宫产术前准备，包括：①通知手术室准备手术；②为患者备皮、插导尿管；③抽血送检血常规、凝血功能、交叉配血试验；④告知患者及家属术前注意事项，如禁食禁饮时间；⑤给予患者心理支持，缓解其紧张情绪，告知其手术的必要性和安全性。患者及家属表示理解并同意手术。16:00患者被送入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细介绍患者的病情、产程x、用药情况及过敏史等。术中患者生命体征平稳，于16:50顺利娩出一男婴，体重3150g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎盘胎膜完整娩出，子宫收缩好，术中出血约200ml。（四）术后护理（17:00-术后24小时）17:00患者返回病房，麻醉未清醒，护士将患者安置于去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次。氧气吸入，流量3L/min。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约100ml。17:30患者麻醉清醒，主诉切口疼痛，NRS疼痛评分5分。遵医嘱给予曲马多100mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至3分。护士指导患者深呼吸，放松身体，减轻疼痛。鼓励患者床上活动四肢，预防下肢静脉血栓形成。18:00测量体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。阴道流血量少，颜色暗红。护士为患者按摩子宫，促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底位于脐下2指。20:00患者生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。阴道流血量约50ml。护士协助患者翻身，取半卧位，利于恶露排出。指导患者进食少量流质饮食，如米汤，观察有无腹胀、腹痛等不适。术后6小时，患者未出现明显不适，生命体征稳定。护士协助患者下床活动，首次下床时由家属陪同，防止跌倒。患者活动后无头晕、乏力等症状。术后12小时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。阴道流血量约30ml，切口疼痛评分2分。导尿管已拔除，患者自行排尿顺利，尿量正常。护士指导患者进食半流质饮食，如粥、面条等，告知患者少量多餐，避免进食产气食物。术后24小时，患者生命体征正常，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。阴道流血量少，切口无红肿、渗液，疼痛评分1分。患者精神状态良好，能自主活动，进食、睡眠可，二便正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：在患者入院初期疼痛评分较高时，及时采用非药物镇痛方法，并根据疼痛变化遵医嘱给予药物镇痛，尤其是在患者疼痛难忍时及时进行硬膜外阻滞麻醉，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.胎心监护密切到位：持续密切监测胎心变化，及时发现胎心异常情况，并立即通知医生采取相应措施，为胎儿的安全提供了保障。在出现晚期减速时，及时给予吸氧、改变体位、静脉补液等处理，为后续的剖宫产手术争取了时间。3.术前准备迅速有序：当决定行剖宫产术后，护士能够迅速、有序地做好各项术前准备工作，包括通知手术室、备皮、插导尿管、抽血送检等，确保手术能够顺利进行，减少了手术等待时间。4.术后护理细致全面：术后密切监测患者生命体征、切口情况、阴道流血量、子宫收缩情况等，及时发现并处理患者的不适症状，如切口疼痛、排尿困难等。指导患者饮食、活动等，促进患者术后恢复。（二）护理不足1.产程观察不够细致：在产程x期，对于宫口扩张停滞的情况，虽然及时报告了医生，但在观察过程中，对宫缩强度和频率的记录不够详细，未能更早地发现子宫收缩乏力的迹象，可能在一定程度上影响了产程的判断和处理。2.心理护理存在欠缺：在患者出现产程停滞并决定行剖宫产术后，患者及家属可能会出现紧张、担忧等情绪，但此时护士的心理护理重点更多地放在了术前准备上，对