子宫韧带恶性肿瘤的护理个案

子宫韧带恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，已婚，育有1子1女，已绝经3年。因“下腹部胀痛3个月，加重伴阴道不规则流血1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，休息后可稍缓解，未予重视。1周前下腹部胀痛明显加重，呈持续性绞痛，伴阴道不规则流血，量少，色暗红，无血块，每日更换卫生垫1-2片。同时出现乏力、食欲减退，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行妇科超声检查提示：子宫右侧壁探及一大小约8.5-×7.2-×6.8-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能。门诊以“子宫韧带占位（恶性可能）”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中等，无痛经。49岁绝经，绝经后无阴道流血流液史。个人史：无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、毒物史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，孕2产2，均为足月顺产。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，可触及一约9-×8-大小的包块，质硬，边界不清，活动度差。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，少量暗红色血液附着；宫颈光滑，萎缩，无举痛；子宫后位，萎缩，质地中等，活动度可；子宫右侧可触及一大小约8-×7-的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb85g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA125185U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA19935U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），SCC1.2ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml）。2.影像学检查：妇科超声：子宫大小约4.5-×3.8-×3.5-，肌层回声均匀，内膜厚约0.3-。子宫右侧壁探及一大小约8.5-×7.2-×6.8-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI0.45。双侧luan巢显示不清，盆腔内可见少量积液，深度约2.0-。盆腔CT平扫+增强：子宫右侧见一巨大软组织肿块，大小约8.8-×7.5-×7.0-，边界模糊，密度不均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，可见坏死灶。肿块与子宫右侧壁、右侧附件及盆底肌肉分界不清，考虑子宫韧带恶性肿瘤，伴周围组织侵犯。盆腔内可见少量积液。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部CT：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.病理检查：于2025年3月12日行超声引导下盆腔肿块穿刺活检术，病理结果提示：（盆腔肿块）梭形细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑子宫韧带恶性间质瘤。免疫组化：CD117（+），CD34（+），DOG1（+），SMA（-），Desmin（-），Ki-67x约30%。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后充满担忧，夜间入睡困难。患者配偶及子女对其病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的恐慌情绪。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人和邻居，患病后较少与外界沟通。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及侵犯神经有关。2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降、穿刺活检术后伤口有关。5.知识缺乏：缺乏子宫韧带恶性肿瘤疾病相关知识及治疗护理配合要点。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）维持在3分以下。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，配合治疗护理。3.患者营养状况得到改善，Hb维持在100g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者穿刺活检术后伤口愈合良好，无感染发生，体温维持在正常范围。5.患者及家属能够掌握子宫韧带恶性肿瘤疾病相关知识及治疗护理配合要点。6.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间达到6-8小时。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。4.感染预防护理：保持穿刺活检术后伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象；监测患者体温变化；指导患者注意个人卫生，勤洗手，预防交叉感染。5.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍子宫韧带恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预后；指导患者及家属掌握治疗期间的注意事项，如药物不良反应的观察与处理等。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮浓茶、咖啡等；遵医嘱给予助眠药物，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉下腹部胀痛明显，NRS评分6分。护理人员首先对患者进行疼痛评估，详细询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后30分钟评估患者疼痛程度，NRS评分降至4分；用药后1小时再次评估，NRS评分降至2分。为了更好地缓解患者疼痛，护理人员指导患者采用深呼吸放松法：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，每次练习10-15分钟，每日3次。同时，根据患者喜好，为其播放舒缓的音乐，转移注意力。在护理过程中，密切观察患者镇痛药物的不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。经过3天的护理干预，患者疼痛程度明显减轻，NRS评分稳定在2分以下。（二）心理护理干预针对患者的焦虑情绪，护理人员每日主动与患者沟通交流，每次沟通时间不少于30分钟。在沟通中，耐心倾听患者的内心感受，对其表达的担忧和恐惧给予理解和共情。向患者及家属详细介绍子宫韧带恶性肿瘤的相关知识，包括疾病的性质、治疗方案（如手术、化疗、靶向治疗等）及预期效果，同时介绍科室的医疗技术水平和以往的成功治疗案例，增强患者及家属的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。此外，护理人员还教会患者简单的放松技巧，如渐进式肌肉放松法，帮助患者缓解焦虑情绪。经过1周的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理工作，夜间入睡困难的情况也得到改善。（三）营养支持护理干预患者入院时Hb85g/L，白蛋白32g/L，存在中度贫血和低蛋白血症，体重52kg，BMI20.3kg/m²。护理人员首先对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况为B级。根据评估结果，为患者制定了个性化的饮食计划：每日摄入蛋白质80-100g，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等；摄入热量25-30kcal/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等；同时增加富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物。为了提高患者的食欲，护理人员与食堂沟通，根据患者的口味调整膳食种类。患者进食后，观察其有无腹胀、腹泻等不适症状。入院第5天，患者Hb升至92g/L，白蛋白34g/L。因患者食欲仍较差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，补充营养。入院第10天，患者Hb升至98g/L，白蛋白36g/L，体重增加至53kg，营养状况得到明显改善。（四）感染预防护理干预患者于2025年3月12日行超声引导下盆腔肿块穿刺活检术，术后护理人员密切观察穿刺部位伤口情况，每日更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。观察伤口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象，监测患者体温变化，每日测量体温4次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持外阴清洁，避免盆浴。穿刺术后第1天，患者体温36.7℃，伤口无红肿、渗液；术后第3天，伤口愈合良好，已拆线。在住院期间，患者体温始终维持在正常范围，未发生感染。（五）健康宣教干预护理人员采用多种方式对患者及家属进行健康宣教。入院时，发放子宫韧带恶性肿瘤疾病宣传手册，向患者及家属进行口头讲解，介绍疾病的病因、临床表现、诊断方法等。在治疗过程中，根据患者的治疗方案，向其介绍治疗期间的注意事项，如化疗药物可能出现的不良反应（恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对措施；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量及注意事项。同时，向患者及家属介绍出院后的康复要点，如饮食调理、休息与活动、定期复查等。为了确保患者及家属能够掌握相关知识，护理人员采用提问的方式进行效果评价，对掌握不牢固的内容进行反复讲解。经过健康宣教，患者及家属能够准确说出疾病的相关知识、治疗护理配合要点及出院后的注意事项。（六）睡眠护理干预为改善患者的睡眠质量，护理人员首先为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，光线柔和，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，睡前避免观看刺激性电视节目、饮浓茶和咖啡。睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。对于患者因疼痛和焦虑导致的睡眠障碍，积极采取相应的护理措施，如有效控制疼痛、缓解焦虑情绪。经过上述护理干预，患者睡眠质量得到明显改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠深，不易醒。（七）治疗期间的病情观察与护理患者于2025年3月15日开始行术前新辅助化疗，方案为伊马替尼400mg口服，qd。在化疗期间，护理人员密切观察患者的病情变化，监测生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹等药物不良反应。患者在化疗第2天出现轻度恶心，无呕吐，护理人员指导患者少食多餐，进食清淡易消化的食物，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，tid，症状逐渐缓解。化疗第5天，患者出现轻度腹泻，每日排便3次，为稀糊状便，护理人员指导患者注意饮食卫生，避免进食生冷食物，遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，tid，3天后腹泻症状缓解。同时，定期复查血常规、血生化等指标，观察有无骨髓抑制及肝肾功能损害。化疗第7天，复查血常规：WBC5.8×10⁹/L，Hb100g/L，PLT220×10⁹/L；血生化：ALT38U/L，AST30U/L，肌酐68μmol/L，未见明显异常。经过2个周期的新辅助化疗（每个周期28天），患者盆腔肿块较前缩小，大小约6.5-×5.8-×5.2-，CA125降至85U/ml，病情得到有效控制，为手术治疗创造了有利条件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。通过密切观察疼痛变化，及时调整镇痛药物剂量，避免了药物不良反应的发生。同时，指导患者采用放松疗法和音乐疗法，转移了患者的注意力，进一步减轻了疼痛感受。2.心理护理方面，护理人员能够主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予充分的理解和支持。通过介绍疾病知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立了治疗信心，缓解了焦虑情绪。家属的积极参与也为患者提供了强大的情感支持，促进了患者心理状态的改善。3.营养支持护理方面，根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划，并结合静脉营养支持，有效改善了患者的营养状况。通过与食堂沟通调整膳食种类，提高了患者的食欲，保证了营养物质的摄入。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强。虽然患者及家属能够掌握疾病的基本知识和护理配合要点，但对于一些深层次的知识，如化疗药物的作用机制、长期康复过程中的注意事项等，了解还不够全面。此外，健康宣教的方式还比较单一，主要以口头讲解和发放宣传资料为主，缺乏互动性和趣味性。2.对患者出院后的延续性护理关注不够。在患者住院期间，护理人员能够提供全面的护理服务，但对于患者出院后的康复情况、心理状态变化等缺乏有效的跟踪和指导。患者出院后可能会遇到各种问题，如饮食调整困难、药物不良反应处理不当等，无法及时得到专业的护理指导。3.护理团队的专科知识水平有待提高。子宫韧带恶性肿瘤较为罕见，护理人员对该疾病的认识和护理经验相对不足，在护理过程中可能会出现一些考虑不周全