子宫烧伤的护理个案

子宫烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“宫腔操作后下腹痛伴阴道流液3天，加重1天”于2025年6月15日急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。2023年曾行剖宫产术1次，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。（二）现病史患者于3天前在外院行“宫腔镜下子宫内膜息肉切除术”，术中使用单极电切环进行操作，手术时间约40分钟。术后即刻出现下腹部隐痛，呈持续性，伴少量阴道血性分泌物，无发热、恶心呕吐等不适，外院给予“头孢呋辛酯片0.5gpobid”抗感染治疗，症状无明显缓解。1天前患者下腹痛加剧，呈绞痛样，阵发性加重，伴阴道流出较多淡黄色脓性分泌物，有异味，同时出现发热，体温最高达38.9℃，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.2%，C反应蛋白128mg/L；阴道分泌物涂片可见大量脓细胞及革兰氏阴性杆菌；妇科超声提示：子宫增大，宫腔内可见范围约3.5-×2.8-的不规则液性暗区，内透声差，子宫肌层回声不均匀，考虑宫腔积脓伴子宫肌层炎症。急诊以“宫腔操作后子宫烧伤？宫腔积脓，盆腔炎性疾病”收入我科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，以脐下2指处为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。（四）专科检查外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜充血明显，可见大量淡黄色脓性分泌物，有臭味；宫颈光滑，肥大，宫颈口可见脓性分泌物溢出，宫颈举痛阳性；子宫后位，增大如孕6周大小，质软，压痛明显，活动度差；双侧附件区增厚，压痛阳性，未触及明显包块。（五）实验室及辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-06-15）：白细胞计数16.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比8.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白135mg/L；降钙素原1.8ng/ml；阴道分泌物培养+药敏：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.辅助检查：妇科超声（2025-06-15）：子宫大小约6.5-×5.8-×5.2-，肌层回声不均匀，内可见散在低回声区，宫腔内可见范围约4.0-×3.0-的液性暗区，内透声差，可见细密点状回声，双侧附件区可见条状液性暗区，最大深度约1.5-。盆腔MRI（2025-06-16）：子宫肌层信号不均匀，可见多发片状T2WI高信号影，考虑炎症改变，宫腔内可见长T1长T2信号影，提示宫腔积脓，子宫下段前壁肌层可见小片状异常信号，考虑烧伤后改变。（六）病情评估与诊断根据患者宫腔操作史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.子宫烧伤（宫腔及子宫肌层）；2.宫腔积脓；3.急性盆腔炎；4.脓毒血症前期。患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛、体温过高、感染、焦虑、知识缺乏、潜在并发症（子宫穿孔、败血症、不孕等）。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理方面：患者疼痛评分降至3分以下；体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标恢复正常；宫腔积脓引流通畅，阴道分泌物性状改善，异味消失。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理，情绪稳定。3.社会支持方面：患者及家属掌握子宫烧伤的相关知识及自我护理方法，能够获得家庭及社会的有效支持。4.并发症预防：无子宫穿孔、败血症、不孕等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（二）护理计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练等，观察镇痛效果及不良反应。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时采取物理降温或药物降温措施，补充水分，观察降温效果。3.感染控制：遵医嘱准确使用抗生素，做好宫腔引流护理，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，做好会阴部护理，保持外阴清洁干燥，预防交叉感染。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导，讲解疾病的治疗过程及预后，减轻患者的焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解子宫烧伤的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，指导患者正确进行会阴部护理、饮食调理、休息与活动等自我护理方法。6.并发症观察与预防：密切观察患者的病情变化，如腹痛性质、程度的改变，阴道出血量、颜色的变化，有无恶心呕吐、腹胀、呼吸困难等症状，监测生命体征及实验室指标，及时发现并发症并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉下腹部绞痛，疼痛评分7分，立即给予舒适体位，协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至4分。之后每2小时评估一次疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案。当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠塞入，同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。此外，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移患者的注意力，减轻疼痛感受。入院第3天，患者疼痛评分稳定在2-3分，改为每日4小时评估一次疼痛评分。入院第5天，患者疼痛症状基本消失，疼痛评分维持在1分以下。（二）体温管理干预患者入院时体温38.7℃，立即给予物理降温，用温水擦拭患者的额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，每次擦拭时间15-20分钟，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml。每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。入院当天14：00，患者体温升至39.2℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，30分钟后体温降至38.5℃，1小时后降至37.8℃。之后继续给予物理降温及多饮水等措施，入院第2天早晨，患者体温降至37.2℃，恢复正常范围。为防止体温再次升高，继续每4小时测量体温至入院第5天，患者体温持续稳定在36.5-37.0℃，改为每日测量2次体温。（三）感染控制干预1.抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，严格按照医嘱时间给药，确保药物在体内的有效浓度。在静脉输液过程中，密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心呕吐等。患者在用药第2天出现轻微恶心症状，告知医生后，给予维生素B6注射液100mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，恶心症状缓解。用药前严格执行无菌操作，确保输液器具的无菌性，防止输液反应的发生。2.宫腔引流护理：患者入院后第2天在全麻下行“宫腔镜下宫腔探查+宫腔积脓引流术”，术后留置宫腔引流管一根，接无菌引流袋。护理过程中，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落，标记引流管的长度，记录引流液的量、颜色、性状。每日更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，先关闭引流管，再取下旧引流袋，连接新引流袋后打开引流管。术后第1天引流液为淡黄色脓性液体，量约150ml；术后第2天引流液颜色变浅，为淡黄色清亮液体，量约80ml；术后第3天引流液量约30ml；术后第4天遵医嘱拔除宫腔引流管。拔除引流管后，观察患者有无腹痛加剧、阴道流液增多等情况。3.会阴部护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液为患者进行会阴部擦洗2次，擦洗顺序由内向外，自上而下，动作轻柔，避免损伤阴道黏膜。指导患者勤换内裤，选择棉质、透气的内裤，内裤用开水烫洗后在阳光下暴晒。告知患者排便后及时清洗会阴部，保持外阴清洁干燥，避免盆浴，防止污水进入阴道引起感染。4.感染指标监测：定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，观察感染控制情况。入院第3天复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；C反应蛋白65mg/L；降钙素原0.8ng/ml，炎症指标较入院时明显下降。入院第7天复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常范围，提示感染得到有效控制。（四）心理护理干预患者因病情较重，担心治疗效果及预后，出现明显的焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降、情绪低落。护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通2次，每次30分钟左右，耐心倾听患者的内心感受，给予情感支持。向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，让患者了解自己的病情变化。介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。通过一系列心理护理措施，患者入院第4天焦虑情绪明显缓解，能够主动与护理人员交流，食欲逐渐恢复，睡眠质量改善。入院第7天，患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属发放子宫烧伤的健康教育手册，讲解子宫烧伤的常见原因（如宫腔操作时电凝、电切过度，医疗器械故障等）、临床表现（如腹痛、发热、阴道流液等）、治疗方法及可能的并发症，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用抗生素的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现皮疹、瘙痒、严重恶心呕吐等症状，应及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进疾病恢复。避免食用辛辣、刺激性、油腻的食物，戒烟戒酒。4.休息与活动指导：告知患者急性期应卧床休息，采取半卧位，有利于炎症**局限。病情稳定后可适当下床活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动和重体力劳动。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。5.出院后自我护理指导：指导患者出院后继续保持外阴清洁干燥，勤换内裤，避免性生活及盆浴1个月，防止感染。告知患者出院后如出现腹痛加剧、阴道出血增多、发热等症状，应及时来院就诊。指导患者定期复查，出院后1周、1个月、3个月分别来院复查妇科超声、血常规等检查，了解子宫恢复情况。（六）并发症观察与预防干预1.子宫穿孔观察与预防：密切观察患者腹痛的性质、程度及范围，有无恶心呕吐、腹胀、面色苍白、血压下降等症状。监测生命体征变化，定期复查妇科超声。告知患者避免剧烈活动及腹部受压，防止子宫穿孔的发生。患者在住院期间未出现子宫穿孔的症状及体征。2.败血症观察与预防：密切观察患者有无高热持续不退、寒战、意识改变、皮肤黏膜瘀斑等败血症的表现。监测血常规、降钙素原、血培养等指标，遵医嘱及时、足量使用抗生素。保持皮肤清洁，防止皮肤破损引起感染。患者在住院期间未出现败血症的迹象。3.不孕观察与预防：告知患者子宫烧伤可能对生育造成一定影响，指导患者出院后定期复查，了解子宫内膜的恢复情况。如患者有生育需求，建议在病情完全恢复后咨询生殖科医生，进行相关的检查和评估。指导患者注意经期卫生，避免盆腔炎性疾病的再次发生，减少不孕的风险。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者的疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，加强宫腔引流护理、会阴部护理及抗生素应用护理，定期监测感染指标，及时调整治疗方案，有效控制了感染，促进了患者病情的恢复。3.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，采取了一系列心理护理措施，与患者及家属建立了良好的护患关系，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，对患者出院后的长期康复指导不够详细，如子宫功能恢复的具体锻炼方法、再次妊娠的注意事项等内容讲解较少。2.多学科协作不够紧密：子宫烧伤的治疗和护理涉及妇科、感染科、麻醉科等多个科室，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作不够及时、紧密，在制定综合治疗方案时未能充分发挥多学科协作的优势。3.疼痛评估工具的选择不够全面：本次护理中主要采用数字疼痛评分法评估患者的疼痛程度，该方法简单易行，但对于一些无法准确表达疼痛的患者（如意识障碍患者）不适用，且未能结合疼痛的性质、部位等进行综合评估。（三）改进措施1.完善健康教育内容：制定更加详细、全面的健康教育计划，增加出院后长期康复指导的内容，如子宫功能恢复的康复训练方法（如凯格尔运动）、再次妊娠前的检查项目及注意事项、避孕方法的选择等。采用多种健康教育形式，如视频、图片、演示等，提高患者及家属的学习兴趣和理解程度。定期对患者进行电hua随访，了解患者的康复情况，及时解答患者的疑问。2.加强多学科协作：建立子宫烧伤患者的多学科协作团队，包括妇科医生、感染科医生、麻醉科医生、营养师、心理咨询师等。定期召开多学科协作会议，对患者的病情进行综合