子宫直肠凹子宫内膜异位症的护理个案

子宫直肠凹子宫内膜异位症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，32岁，已婚，未育，公司职员，因“渐进性痛经5年，加重伴肛门坠胀感3个月”于2025年8月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。5年前无明显诱因出现经期下腹部疼痛，VAS疼痛评分3分，自行服用“布洛芬”后症状缓解，未予重视。近3个月来痛经明显加重，VAS疼痛评分升至7-8分，疼痛放射至腰骶部及肛门周围，伴肛门坠胀感，经期需卧床休息，口服布洛芬效果欠佳。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“子宫内膜异位症？”收入妇科病房。患者自发病以来，精神状态差，睡眠质量下降，每晚睡眠约4小时，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。已婚3年，夫妻关系和睦，未避孕未孕2年。（二）主诉与现病史主诉：渐进性痛经5年，加重伴肛门坠胀感3个月。现病史：患者5年前月经来潮时出现下腹部隐痛，呈阵发性，持续整个经期，VAS评分3分，自行口服布洛芬胶囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛可缓解，未到医院系统检查。此后痛经逐年加重，VAS评分每年增加1-2分，2年前VAS评分达5分，口服布洛芬剂量增至0.6g/次，每日3次，疼痛可部分缓解。3个月前无明显诱因出现痛经明显加重，VAS评分升至7-8分，疼痛呈持续性胀痛，放射至腰骶部及肛门周围，伴肛门坠胀感，尤其在排便时坠胀感明显加重，经期无法正常工作，需卧床休息，口服布洛芬效果不佳，仅能将疼痛评分降至6分左右。月经周期仍为28-30天，经期延长至7-8天，经量较前增多约1/3，无血块及异常阴道分泌物。近2个月来出现性交痛，影响夫妻生活。为明确诊断及治疗，遂来我院门诊就诊，行妇科超声检查提示：子宫直肠凹可见范围约3.5-×2.8-×2.5-的低回声包块，边界不清，内回声不均匀，考虑子宫内膜异位症病灶。CA125检测结果为85U/ml（正常参考值0-35U/ml）。门诊以“子宫直肠凹子宫内膜异位症”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，情绪焦虑，担心疾病影响生育及生活质量，睡眠差，每晚入睡困难，易醒，睡眠时间约4小时，食欲尚可，大小便正常，体重无明显增减。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，近5年出现渐进性痛经，近3个月经期延长至7-8天，经量增多。婚育史：29岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，未避孕未孕2年。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫后位，稍大，质中，活动度差，轻压痛；子宫直肠凹可触及多个大小不等的结节，最大约1.5-×1.0-，质地较硬，压痛明显；双侧附件区未触及明显包块，左侧附件区轻压痛，右侧附件区无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿酮体（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，正常。CA125：85U/ml（正常参考值0-35U/ml），高于正常范围。性激素六项（月经周期第2天检测）：促luan泡生成素5.2IU/L，促黄体生成素4.8IU/L，雌二醇350pg/ml，孕酮0.5ng/ml，睾酮0.3ng/ml，泌乳素18ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：妇科经阴道超声检查（2025年8月8日）：子宫后位，大小约5.5-×4.8-×4.2-，肌层回声均匀，内膜厚度0.8-，居中。子宫直肠凹可见范围约3.5-×2.8-×2.5-的低回声包块，边界不清，内回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。双侧luan巢大小正常，左侧luan巢大小约3.0-×2.0-，右侧luan巢大小约3.2-×2.1-，内均可见数个小luan泡，未见明显异常回声。提示：子宫直肠凹低回声包块，考虑子宫内膜异位症病灶。3.其他检查：心电图检查：窦性心律，心率88次/分，心电图正常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显的慢性疼痛，主要表现为渐进性痛经及肛门坠胀感，VAS评分7-8分，疼痛影响睡眠及日常生活；月经周期延长，经量增多；子宫直肠凹可触及压痛性结节，子宫活动度差。睡眠形态紊乱，每晚睡眠约4小时，入睡困难，易醒。2.心理状态评估：患者因长期痛经、疼痛加重及担心疾病影响生育和生活质量，出现明显的焦虑情绪，情绪低落，精神萎靡，对治疗效果存在担忧。采用焦虑自评x（SAS）进行测评，得分为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者已婚，夫妻关系和睦，配偶对其关心体贴，能给予情感及生活上的支持；父母及朋友也能提供一定的支持。但患者因疾病影响工作，担心工作效率下降及同事的看法，存在一定的社会压力。4.疾病认知评估：患者对子宫内膜异位症的病因、发病机制、治疗方法及预后了解较少，仅知道自己患有“痛经”相关疾病，对疾病的复杂性和长期性认识不足，缺乏自我护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与子宫直肠凹子宫内膜异位症病灶刺激、盆腔粘连有关。2.焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后及生育问题有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。4.知识缺乏：与对子宫内膜异位症的疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关。5.有感染的风险：与术后切口、生殖道创面有关（针对手术治疗患者）。6.潜在并发症：出血、盆腔粘连加重等（针对手术治疗患者）。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下，能够正常生活和睡眠。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，入睡困难及易醒症状缓解。4.患者能够掌握子宫内膜异位症的相关知识、治疗方法及自我护理技巧，能够正确应对疾病。5.患者术后未发生感染，切口愈合良好，体温正常，血常规等感染指标正常。6.患者术后未发生明显出血、盆腔粘连加重等并发症，病情稳定恢复良好。（三）护理措施1.慢性疼痛的护理措施：（1）疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）、避孕药或GnRH-a等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。给药时严格按照医嘱剂量、时间执行，告知患者药物的作用、用法及注意事项。（3）非药物止痛：指导患者采用热敷、按摩下腹部及腰骶部的方法缓解疼痛，温度以40-50℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次。鼓励患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松等，每次10-15分钟，每日2次，减轻疼痛感知。（4）体位护理：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、屈膝卧位，避免长时间站立或坐位，减少盆腔充血，缓解疼痛。2.焦虑的护理措施：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰，建立良好的护患关系。向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（2）认知干预：帮助患者正确认识疾病，纠正其对疾病的错误认知，引导患者以积极的心态面对疾病。鼓励患者表达自己的情绪，给予正面的心理暗示，增强其治疗信心。（3）社会支持：鼓励患者家属及朋友多关心、陪伴患者，给予其情感及生活上的支持，让患者感受到家庭和社会的温暖。（4）放松疗法：指导患者进行冥想、瑜伽等放松训练，缓解焦虑情绪，改善心理状态。3.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠评估：每日评估患者睡眠情况，记录睡眠时间、入睡时间、睡眠质量及影响睡眠的因素。（2）创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少外界干扰。（3）建立良好睡眠习惯：指导患者规律作息，每日固定上床睡觉和起床时间，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（4）促进睡眠措施：睡前协助患者进行温水泡脚，每次15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳。指导患者进行深呼吸放松训练，或听舒缓的音乐，帮助入睡。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物疗效及不良反应。4.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍子宫内膜异位症的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗方案。重点讲解子宫直肠凹子宫内膜异位症的特点、治疗的重要性及可能的预后。（2）治疗知识宣教：向患者详细介绍药物治疗（如非甾体类抗炎药、避孕药、GnRH-a等）的作用机制、用法、剂量、疗程及常见不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。对于手术治