子宫膀胱瘘的护理个案

子宫膀胱瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“子宫下段剖宫产术后1个月，出现阴道漏尿20天”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，G2P2，2005年曾行“子宫下段剖宫产术”，此次于2025年2月10日因“瘢痕子宫、孕39周”在当地医院再次行“子宫下段剖宫产术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后予抗感染、促宫缩等治疗，术后7天拆线出院。出院后10天患者无明显诱因出现阴道持续流出清亮液体，活动后明显增多，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腹痛等不适，自行更换卫生用品频繁，影响日常生活，遂至当地医院就诊，行妇科检查提示阴道前壁近宫颈外口处可见一约0.5-×0.6-瘘口，考虑“子宫膀胱瘘”，为求进一步诊治转入我院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重较术后下降约2kg。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见一长约10-横行手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，黏膜轻度充血，阴道前壁近宫颈外口3点处可见一约0.5-×0.6-瘘口，边缘尚规整，有清亮液体自瘘口溢出，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：白细胞3-5/HP，红细胞0-2/HP，尿蛋白（-），尿糖（-）；血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质正常。（2）影像学检查：盆腔超声提示：子宫前位，大小约5.2-×4.5-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚约0.4-，双侧luan巢大小正常，盆腔内未见明显积液。泌尿系超声提示：膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显结石及占位性病变，双侧肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张。（3）特殊检查：亚甲蓝试验：经导尿管注入亚甲蓝稀释液100ml，5分钟后观察阴道内瘘口有蓝色液体流出，确诊为子宫膀胱瘘。靛胭脂试验：静脉注射靛胭脂5ml，10分钟后观察阴道内瘘口流出液体未变蓝，排除输尿管阴道瘘。膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，于膀胱顶壁近子宫颈处可见一约0.6-×0.7-瘘口，边缘整齐，周围黏膜轻度充血水肿，双侧输尿管开口清晰，喷尿正常。4.心理社会评估：患者因阴道持续漏尿，需频繁更换卫生用品，担心异味影响社交，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。家属对疾病知识了解较少，担心患者病情恢复情况，对治疗费用存在一定顾虑，但能给予患者情感支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与阴道漏尿导致液体丢失过多有关。2.感染的风险：与瘘口存在、尿液刺激阴道黏膜及皮肤有关。3.皮肤完整性受损的风险：与尿液长期刺激外阴皮肤有关。4.焦虑：与疾病导致的生活质量下降、担心治疗效果有关。5.睡眠形态紊乱：与阴道漏尿导致夜间频繁更换卫生用品、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：与患者及家属对子宫膀胱瘘的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者住院期间体液平衡维持良好，无脱水表现，尿量正常（每日1500-2000ml）。2.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规、尿常规检查正常，阴道黏膜充血减轻，瘘口周围无红肿、分泌物。3.患者外阴皮肤保持完整、干燥，无红肿、破损、湿疹等情况。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，自述心理压力减轻。5.患者睡眠质量改善，夜间睡眠时间达到6-8小时，无频繁醒来现象。6.患者及家属能掌握子宫膀胱瘘的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确进行外阴护理、饮食及活动指导。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.体液平衡维护：评估患者每日漏尿情况，记录漏尿的颜色、量、性质。指导患者增加饮水量，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，起到冲洗膀胱及瘘口的作用，同时补充因漏尿丢失的液体。每日监测患者的生命体征，观察有无口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现，定期复查血生化，及时发现电解质紊乱并纠正。患者入院后第1-3天，每日饮水量约2200ml，漏尿量约800-1000ml，尿量约1200-1400ml，生命体征平稳，无脱水迹象。2.感染预防护理：保持外阴清洁干燥，指导患者每日用温水清洗外阴2次，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，避免使用刺激性的肥皂或洗液。协助患者勤更换卫生用品，选择透气性好的棉质卫生垫，避免长时间使用同一片卫生垫。遵医嘱予0.02%呋喃西林溶液阴道冲洗，每日2次，以减少阴道内细菌滋生，减轻阴道黏膜充血。监测患者体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热、腹痛等感染症状。定期复查血常规、尿常规，及时发现感染迹象。患者入院后前3天体温均在36.5-36.8℃之间，阴道黏膜充血较入院时有所减轻，血常规、尿常规检查结果正常。3.皮肤护理：评估外阴皮肤情况，每日观察外阴皮肤有无红肿、破损、湿疹等。指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，减少对外阴皮肤的摩擦。在患者外阴皮肤涂抹氧化锌软膏，形成保护膜，减少尿液对皮肤的刺激。每次更换卫生用品时，动作轻柔，避免用力擦拭损伤皮肤。患者住院期间外阴皮肤始终保持完整、干燥，无红肿、破损等情况。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和担忧，向患者解释子宫膀胱瘘的病因、治疗方法及预后，告知患者通过手术治疗大部分患者可以治愈，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。向患者介绍成功治愈的案例，减轻患者的焦虑情绪。与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗护理。5.睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可温水泡脚或听轻柔的音乐放松心情。根据患者漏尿情况，协助患者在睡前更换干净的卫生用品，必要时在床铺上放置防水垫，减少因漏尿导致夜间频繁更换床单的情况。患者睡眠质量逐渐改善，入院后第3天夜间睡眠时间达到7小时，无频繁醒来现象。6.健康教育：向患者及家属发放子宫膀胱瘘的健康教育手册，讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗过程等。告知患者术前各项检查的目的、注意事项，指导患者积极配合检查。向患者介绍术前准备的内容，如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等，让患者了解术前准备的重要性。指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，预防术后肺部并发症。患者及家属能基本掌握疾病相关知识及术前注意事项，能积极配合术前准备工作。7.术前准备：遵医嘱完善术前各项检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保患者身体状况符合手术要求。术前1天进行皮肤准备，剃除会阴部及下腹部毛发，清洁皮肤。术前1天晚予肥皂水灌肠，术前4小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抑制腺体分泌。准备好术中所需的物品，如导尿管、引流管等。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“经腹子宫膀胱瘘修补术”，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。术后予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。术后6小时患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃。术后24小时内生命体征平稳，脉搏78-88次/分，呼吸18-20次/分，血压110-120/70-80mmHg。2.伤口护理：观察腹部手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第1天换药时见切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。告知患者切口疼痛的原因及缓解方法，如深呼吸、放松心情等，必要时遵医嘱予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服）。术后第3天换药时切口愈合良好，无红肿、渗液。3.引流管护理：术后留置导尿管及盆腔引流管各1根。（1）导尿管护理：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压、脱落，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流引起感染。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。观察尿液的颜色、量、性质，记录24小时尿量。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，保持尿道口清洁。术后前3天尿液呈淡黄色，清亮，24小时尿量约1500-1800ml。术后第7天遵医嘱夹闭导尿管，定时开放（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能。术后第10天拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿频、尿急、尿痛，测残余尿量约50ml，提示膀胱功能恢复良好。（2）盆腔引流管护理：妥善固定盆腔引流管，记录引流液的颜色、量、性质。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约100ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约50ml；术后第3天引流液约20ml，遵医嘱拔除盆腔引流管。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，术后6小时疼痛评分4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后疼痛缓解，评分降至2分。术后第1天疼痛评分3分，指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、与家属聊天等）缓解疼痛，未再使用止痛药物。术后第3天患者疼痛基本消失。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后予流质饮食（如米汤、菜汤等），观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1天予半流质饮食（如粥、烂面条等），术后第2天予软食，术后第3天过渡至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物及产气食物（如豆类、牛奶等），防止腹胀。患者术后饮食恢复良好，无腹胀、腹泻等不适。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，采取半卧位，有利于引流及呼吸。术后第1天协助患者在床上坐起，活动四肢；术后第2天协助患者下床站立，缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及重体力劳动。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱落。患者术后活动能力逐渐恢复，术后第5天能自主在病房内活动。7.并发症观察与护理：密切观察患者有无术后出血、感染、膀胱痉挛等并发症。术后第2天患者出现轻微腹胀，予腹部按摩、热敷后缓解。术后复查血常规、尿常规均正常，无感染迹象。整个术后期间未发生严重并发症。（三）出院护理1.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，3个月内避免盆浴，可选择淋浴。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持饮食均衡，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘。避免进食辛辣、刺激性食物。（3）外阴护理：保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，选择棉质透气的内裤。（4）病情观察：指导患者观察排尿情况，如出现尿频、尿急、尿痛、阴道漏尿等异常情况，应及时就医。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括妇科检查、尿常规、亚甲蓝试验等，以了解瘘口愈合情况。2.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解患者的心理状态，鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者只要遵医嘱进行护理和复查，疾病一般能完全康复。对患者及家属的配合表示感谢，给予患者美好的祝愿。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前护理中，针对患者阴道漏尿导致的皮肤完整性受损风险，及时给予氧化锌软膏保护皮肤，有效预防了外阴皮肤破损、湿疹等情况的发生，患者住院期间外阴皮肤始终保持完好。2.术后引流管护理规范，严格执行无菌操作，定时观察引流液情况，及时发现并处理异常，患者术后未发生引流管相关感染，导尿管拔除后膀胱功能恢复良好。3.心理护理贯穿整个住院过程，通过与患者及家属的有效沟通，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在术后康复过程中的具体注意事项讲解不够细致，如术后如何正确进行盆底肌功能锻炼以促进膀胱功能恢复，患者及家属了解不够深入。2.疼痛评估的频次和干预措施不够及时：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但在患者疼痛评分变化时，未能更频繁地进行评估，且干预措施除了药物止痛外，其他非药物止