子宫病理性收缩环的护理个案

子宫病理性收缩环的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕39+2周，G1P0，因“阵发性腹痛4小时，加重1小时”于2025年10月20日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年1月15日，预产期2025年10月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕中晚期无高血压、糖尿病、贫血等并发症，唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸B超等检查均未见明显异常。（二）主诉与现病史患者4小时前无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，初始疼痛间隔约10-15分钟，持续约30秒，无阴道流血流液。1小时前腹痛逐渐加重，间隔缩短至3-5分钟，持续约40-50秒，疼痛程度明显加剧，自述难以忍受，遂来我院就诊。门诊查胎心监护示NST反应型，宫缩规律，强度中等，查宫口容指，先露头，S-2，胎膜未破，以“孕39+2周G1P0临产”收入院。入院后患者仍诉腹痛剧烈，且自觉腹痛位置较固定，无明显缓解。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质史。家族史无特殊，否认遗传性疾病史。（四）体格检查入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容。心肺听诊未闻及异常。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高36-，腹围100-，子宫轮廓清晰，于子宫体部与下段交界处可触及一明显的环状凹陷，压痛明显，此凹陷逐渐上升达脐平甚至脐上，子宫下段明显拉长变薄，宫缩时子宫体部肌肉增厚变短。胎心140次/分，律齐，无杂音。阴道检查：宫口开大2-，先露头，S-1，胎膜未破，宫颈管消失80%，骨盆内外测量均在正常范围。（五）辅助检查1.血常规：WBC11.5×10⁹/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。2.凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L，凝血功能正常，排除凝血异常风险。3.胎心监护：入院后复查胎心监护，基线140-145次/分，变异中等，宫缩时出现轻度晚期减速，持续约10-15秒，宫缩间歇期胎心恢复正常，提示存在轻度胎儿宫内窘迫风险。4.B超检查：胎儿双顶径9.3-，gu骨长7.2-，腹围33-，估测胎儿体重3200g左右，胎位ROA，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，羊水清亮，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，子宫体部肌层厚度3.5-，子宫下段肌层厚度0.2-，于子宫体下段交界处可见一环形缩窄，考虑子宫病理性收缩环形成。5.血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，无肝肾功能异常及电解质紊乱。（六）病情评估与诊断根据患者临床表现、体格检查及辅助检查，目前诊断为：1.孕39+2周G1P0临产；2.子宫病理性收缩环；3.轻度胎儿宫内窘迫。患者子宫病理性收缩环已形成，且子宫下段肌层明显变薄，存在子宫破裂的潜在风险，同时胎心监护提示轻度胎儿宫内窘迫，需紧急采取有效的护理措施及治疗干预，密切监测母儿情况，防止病情进一步恶化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与子宫病理性收缩环导致子宫收缩过强、过频及子宫肌层缺血缺氧有关。2.有胎儿窘迫的风险：与子宫病理性收缩环引起胎盘血流减少、胎儿供血供氧不足有关。3.焦虑：与担心自身及胎儿安全、对疾病知识缺乏了解有关。4.知识缺乏：缺乏关于子宫病理性收缩环的病因、发展及预后等相关知识。5.有子宫破裂的风险：与子宫病理性收缩环持续存在导致子宫下段肌层过度拉伸变薄有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。2.胎儿宫内窘迫情况得到改善，胎心监护恢复正常，无晚期减速、变异减速等异常表现。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。4.患者及家属掌握子宫病理性收缩环的相关知识，能够正确识别病情变化的迹象。5.患者子宫病理性收缩环逐渐缓解或消失，子宫破裂风险降至最低，顺利完成分娩。（三）护理措施框架1.疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，采用非药物及药物止痛方法缓解疼痛。2.胎儿监护：加强胎心监护，密切监测胎儿宫内情况，及时发现胎儿窘迫并采取措施。3.病情观察：密切监测患者生命体征、宫缩情况、子宫病理性收缩环的位置及压痛程度、阴道流血流液情况等，警惕子宫破裂的发生。4.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解子宫病理性收缩环的相关知识、治疗方案及注意事项。6.治疗配合：协助医生进行各项治疗操作，如药物治疗、手术准备等。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理患者入院后，立即将其安置于待产室，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿供氧。给予持续面罩吸氧，氧流量3-5L/min，同时连接胎心监护仪，持续监测胎心变化，每15-30分钟记录一次胎心监护结果。建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于药物治疗，遵医嘱给予平衡液500ml静脉滴注，补充血容量，改善微循环。密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。对于患者的剧烈疼痛，首先采用非药物止痛方法，如指导患者进行深呼吸、放松训练，通过听舒缓的音乐转移注意力，同时给予腹部按摩，缓解子宫收缩引起的疼痛。但患者疼痛缓解不明显，VAS评分仍为7分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟复查VAS评分降至4分，患者疼痛症状有所缓解。（二）产程中的动态监测与护理1.宫缩监测：使用胎心宫缩监护仪持续监测宫缩情况，记录宫缩的频率、强度、持续时间及间歇期。入院时宫缩间隔3-5分钟，持续40-50秒，强度强。遵医嘱给予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速为2g/h，以抑制子宫收缩，缓解子宫病理性收缩环。用药后每15分钟观察宫缩变化，1小时后宫缩间隔延长至5-7分钟，持续时间缩短至30-40秒，强度减弱。同时密切观察子宫病理性收缩环的位置及压痛情况，入院时环状凹陷位于脐下2-，压痛明显，用药后2小时复查，环状凹陷下降至脐下3-，压痛减轻。2.胎心监测：持续胎心监护显示，入院时胎心基线140-145次/分，宫缩时出现轻度晚期减速，持续10-15秒。吸氧及应用硫酸镁后，每30分钟分析一次胎心监护图形，1小时后胎心晚期减速消失，胎心基线稳定在135-140次/分，变异中等，提示胎儿宫内窘迫情况得到改善。之后改为每1小时复查一次胎心监护，均未再出现异常表现。3.生命体征监测：患者生命体征在入院时基本正常，用药后每1小时测量一次，T36.7-36.9℃，P85-90次/分，R19-21次/分，BP115-125/75-85mmHg，均维持在正常范围内，未出现硫酸镁中毒的症状，如呼吸抑制、膝反射减弱或消失等，定期监测血镁浓度，结果为2.0mmol/L，在正常治疗范围内。4.阴道检查：每2小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张情况、先露下降情况及胎膜情况。入院时宫口开大2-，先露头S-1，胎膜未破；用药后2小时宫口开大3-，先露头S-0；4小时后宫口开大5-，先露头S+1，胎膜仍未破，宫颈管消失100%。检查过程中动作轻柔，避免刺激子宫，防止加重子宫病理性收缩环。（三）药物治疗的护理配合除了应用硫酸镁抑制子宫收缩外，因患者宫缩较强，为预防感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次。在用药过程中，严格执行三查七对制度，确保用药安全。密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒等过敏反应，以及恶心、呕吐等胃肠道反应，患者用药后未出现明显不良反应。同时，根据患者的宫缩情况调整硫酸镁的滴速，当宫缩减弱至间隔5-7分钟，持续30-40秒时，将滴速调整为1.5g/h，继续维持治疗。定期复查血电解质，防止因补液及药物治疗导致电解质紊乱，复查结果显示血钾、血钠、血钙等均在正常范围。（四）心理护理干预患者因疼痛剧烈及担心胎儿安全，情绪较为焦虑，表现为烦躁不安、频繁询问病情。护理人员主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，向其详细解释子宫病理性收缩环的病因、目前的治疗方案及预期效果，告知患者经过积极治疗后，大多数患者可以顺利分娩，减轻其心理负担。同时，向患者介绍待产室的环境及医护人员的资质，让患者感受到安全与温暖。在护理过程中，多给予患者鼓励与安慰，及时告知其胎心及宫缩的良好变化，增强其信心。鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理工作，情绪较入院时明显稳定。（五）健康宣教实施在患者病情相对稳定后，向患者及家属进行系统的健康宣教。内容包括：子宫病理性收缩环的常见病因，如胎位异常、头盆不称、子宫畸形等；临床表现，如剧烈腹痛、子宫环状凹陷等；治疗方法，如抑制宫缩、吸氧、补液等；以及分娩过程中的注意事项，如如何配合宫缩用力、产后的护理要点等。采用通俗易懂的语言进行讲解，避免使用专业术语过多，同时配合图片及视频资料，让患者及家属更容易理解。发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。针对患者及家属提出的问题，耐心进行解答，确保其掌握相关知识，能够正确识别病情变化的迹象，如腹痛加剧、阴道流血、胎心异常等，以便及时告知医护人员。（六）分娩期护理与产后护理1.分娩期护理：入院后经过6小时的积极治疗与护理，患者子宫病理性收缩环基本消失，宫缩恢复正常，间隔3-4分钟，持续40-50秒，强度中等，宫口开大10-，先露头S+3，胎膜未破，送入产房准备分娩。进入产房后，继续给予吸氧，持续胎心监护，指导患者配合宫缩用力。在分娩过程中，密切观察患者的宫缩情况、胎心变化及产程x，每5-10分钟记录一次胎心及宫缩情况。患者宫缩有力，产程x顺利，于入院后8小时，即2025年10月20日16:30经阴道自然分娩一女婴，体重3150g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，立即给予清理呼吸道，擦干身体，保暖，与母亲皮肤接触。2.产后护理：产后立即给予缩宫素10U肌内注射，促进子宫收缩，减少产后出血。密切观察患者的子宫收缩情况、阴道流血量、生命体征等，每30分钟测量一次血压、脉搏，观察子宫底高度及恶露情况。患者产后子宫收缩良好，宫底位于脐下1-，阴道流血量不多，色鲜红，无血块。指导患者进行母乳喂养，协助其采取正确的哺乳姿势，讲解母乳喂养的好处及技巧。观察患者的泌乳情况，患者产后1小时开始泌乳，泌乳量逐渐增多。同时，做好会阴部护理，每日用0.05%聚维酮碘溶液冲洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥，预防感染。患者产后未出现会阴部红肿、疼痛等不适症状。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，针对患者子宫病理性收缩环的情况，采取了一系列积极有效的护理措施。患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，经过非药物及药物止痛治疗后，疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。胎儿宫内窘迫情况得到及时改善，胎心监护恢复正常，未出现严重的胎儿宫内窘迫后果。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。通过健康宣教，患者及家属掌握了子宫病理性收缩环的相关知识。最终患者顺利经阴道自然分娩，母婴均安全，产后恢复良好，无并发症发生，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然对宫缩、胎心等情况进行了监测，但对于子宫病理性收缩环的位置变化及子宫下段肌层厚度的动态观察不够频繁，未能每小时记录一次，可能会影响对病情x的及时判断。2.健康宣教的时机与深度不够：在患者入院初期，因病情较为紧急，健康宣教主要以简单告知为主，未能进行系统详细的讲解，导致患者及家属在初期对疾病知识的了解不够全面。在病情稳定后，虽然进行了系统的健康宣教，但对于产后康复及母乳喂养的细节指导还不够深入。3.多学科协作的沟通不够及时：子宫病理性收缩环患者存在子宫破裂的风险，需要与医生、麻醉科、新生儿科等多学科团队密切协作。在本次护理过程中，与其他科室的沟通主要在患者病情变化时进行，日常的沟通交流不够频繁，可能会影响对患者病情的综合评估与治疗方案的及时调整。（三）护理改进措施1.加强病情观察的细致度：对于子宫病理性收缩环患者，应增加病情观察的频率，每小时记录一次子宫病理性收缩环的位置、压痛程度、子宫下段肌层厚度（通过B超复查），同时密切监测宫缩、胎心、生命体征等情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供准确依据。2.优化健康宣教的流程：根据患者的病情阶段，合理安排健康宣教的时机与内容。在患者入院初期，简要告知疾病的基本情况及目前的治疗措施，缓解其焦虑情绪；在病情稳定后，进行系统详细的健康宣教，包括疾病知识、治疗方案、分娩配合、产后护理、母乳喂养等方面。采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、视频演示等，提高患者及家属的理解与掌握程度。同时，加强产后随访，对患者的产后康复及母乳喂养情况进行进一步的指导。3.建立多学科协作沟通机制：对于高危妊娠患者，如子宫病理性收缩环患者，应建立多学科协作团队，定期召开协作