子宫穿孔的护理个案

子宫穿孔的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，已婚，育有1子，因“清宫术后下腹痛4小时，加重1小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。2025年4月20日因“停经45天，阴道少量流血3天”在外院诊断为“宫内早孕，先兆流产”，予保胎治疗后症状无明显改善，今日上午10:00于外院行“清宫术”，术中患者诉下腹部剧烈疼痛，术者操作时感觉宫腔深度异常，遂停止手术，术后患者持续下腹痛，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，无肛门坠胀感，无阴道大量流血，为求进一步诊治转诊至我院。（二）现病史患者入院前4小时行清宫术，术中出现下腹部剧烈疼痛，术后疼痛持续存在，VAS疼痛评分6分，1小时前疼痛加重，VAS评分升至8分，伴出冷汗、头晕。病程中患者精神差，未进食水，小便1次，量约100ml，色清，未解大便。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史与家族史生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族中无遗传性疾病及传染病史。（五）身体评估1.生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，皮肤黏膜稍苍白，无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.腹部检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。4.妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛明显，子宫前位，稍大，压痛显著，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。4.阴道后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血。5.超声检查：子宫前位，大小约6.0-×5.5-×4.8-，肌层回声不均匀，子宫前壁下段可见一约0.8-×0.6-的无回声区，考虑穿孔，宫腔内可见少量液性暗区，双侧附件区未见明显包块，陶氏腔可见深约2.0-的液性暗区。6.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。（七）诊断1.主要诊断：子宫穿孔（清宫术后）2.其他诊断：腹腔内出血；失血性贫血（轻度）；急性下腹痛二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与子宫穿孔及腹腔内出血刺激腹膜有关。2.体液不足的风险：与腹腔内出血有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。4.知识缺乏：缺乏子宫穿孔的相关知识及术后康复知识。5.有感染的风险：与手术操作、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者体液平衡得以维持，血压、脉搏稳定在正常范围，血红蛋白水平无进一步下降。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握子宫穿孔的相关知识及术后康复知识。5.患者无感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。（三）护理措施制定1.急性疼痛的护理措施（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每30分钟评估一次VAS疼痛评分，并做好记录。（2）协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈活动及按压腹部。（3）给予心理疏导，通过与患者沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感知。（4）遵医嘱给予止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。2.体液不足风险的护理措施（1）密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及弹性、尿量等，及时发现休克早期征象。（2）迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，如平衡盐溶液500ml静脉滴注，速度为100滴/分，同时备血，做好输血准备。（3）记录24小时出入量，尤其是尿量，维持尿量在30ml/h以上。（4）遵医嘱定期复查血常规、血生化，监测血红蛋白、红细胞计数及电解质变化，及时调整治疗方案。3.焦虑的护理措施（1）主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解患者焦虑的原因。（2）向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答其疑问，消除其顾虑。（3）鼓励患者家属给予患者心理支持，陪伴患者，增强其安全感。（4）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。4.知识缺乏的护理措施（1）制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度及接受能力，采用口头讲解、发放宣传资料等方式进行宣教。（2）向患者及家属讲解子宫穿孔的病因、临床表现、治疗方法及可能的并发症。（3）指导患者术后注意事项，如休息、饮食、活动、个人卫生、伤口护理等。（4）告知患者术后复查的时间、项目及重要性，鼓励患者按时复查。5.感染风险的护理措施（1）严格执行无菌操作技术，尤其是在进行静脉穿刺、导尿、妇科检查等操作时。（2）保持患者外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴及性生活。（3）遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。（4）监测患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应措施。（5）观察患者阴道分泌物的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理（2025年5月10日15:00-16:00）患者急诊入院，值班护士立即迎接患者，协助患者平卧于抢救床上，给予吸氧，氧流量3L/min。迅速测量生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%。立即通知医生，同时建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针，另一条为20G静脉留置针，遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，速度100滴/分。协助医生进行妇科检查及阴道后穹窿穿刺，穿刺抽出不凝血，医生明确诊断为子宫穿孔、腹腔内出血，决定行急诊手术治疗。护士立即完善术前准备：备皮（腹部及会阴部）、留置导尿管，导出清亮尿液约150ml，做好血型鉴定及交叉配血试验，备同型红细胞400ml。同时，向患者及家属说明手术的必要性、手术方式及可能的风险，签署手术知情同意书。患者情绪紧张，焦虑明显，护士耐心安抚患者，告知其医护人员会尽力做好治疗和护理，增强其信心。术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，准备好手术器械及药品，协助患者转运至手术室。（二）术后护理（2025年5月10日16:00-5月15日）1.术后即刻护理（16:00-18:00）患者于16:00-17:30在全麻下行“腹腔镜下子宫穿孔修补术+腹腔积血清除术”，术中清除腹腔积血约300ml，修补子宫穿孔处。术毕于17:30返回病房，护士与麻醉师、手术医生交接患者术中情况，包括手术方式、术中出血量、补液量、尿量等。患者返回病房后，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续吸氧，氧流量3L/min。监测生命体征：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度99%。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神稍差。妥善固定腹腔引流管及导尿管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。腹腔引流液为暗红色血性液体，量约50ml；导尿管引流通畅，尿液清亮，量约200ml。遵医嘱给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标。遵医嘱继续补液，给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，维生素C2.0g静脉滴注营养支持。观察患者伤口情况，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。2.术后第一天护理（5月11日）患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压110/75mmHg。意识清楚，精神状态较前好转。腹部切口无疼痛，VAS疼痛评分1分。腹腔引流液颜色变淡，为淡红色，量约30ml；导尿管引流通畅，尿量约1500ml，尿液清亮。协助患者床上翻身，指导患者进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。给予流质饮食，如米汤、藕粉等，患者无恶心、呕吐等不适。遵医嘱复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白98g/L。保持外阴清洁，用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次。鼓励患者多饮水，促进尿液排出。与患者沟通，了解其心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合护理。3.术后第二天护理（5月12日）患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压115/80mmHg。精神状态良好，腹部切口无明显疼痛。腹腔引流液量约10ml，颜色为淡黄色，医生查看后予拔除腹腔引流管，拔除后伤口用无菌敷料覆盖，观察无渗血渗液。导尿管引流通畅，尿量约1800ml，遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者下床排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。饮食过渡至半流质饮食，如面条、粥等，患者食欲良好。指导患者适当下床活动，如在病房内散步，活动量循序渐进。继续给予抗生素预防感染，遵医嘱复查血生化，各项指标均在正常范围。4.术后第三天至第五天护理（5月13日-5月15日）患者生命体征持续平稳，体温维持在36.5-36.8℃之间，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压110-120/75-85mmHg。精神状态佳，腹部切口愈合良好，无红肿、渗液。饮食过渡至普通饮食，营养均衡，食欲良好。患者活动自如，能自主进行日常生活活动。继续保持外阴清洁，无阴道异常分泌物。遵医嘱停用抗生素，复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白100g/L。护士对患者及家属进行出院前健康宣教，指导患者术后注意休息，避免劳累，一个月内禁止盆浴及性生活，注意个人卫生，加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等。告知患者术后7-10天复查妇科超声，观察子宫恢复情况，如有腹痛、阴道大量流血、发热等不适，及时就诊。（三）护理记录详细记录患者入院时的病情、生命体征、护理措施及效果；手术前后的护理情况，包括术前准备、术后生命体征监测、引流管护理、伤口护理、饮食护理、活动指导等；患者的病情变化及各项检查结果；遵医嘱执行的治疗措施及药物使用情况；患者及家属的心理状态及健康宣教情况等。护理记录及时、准确、客观、完整，体现护理的连续性和针对性。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.入院时紧急处理及时到位：患者急诊入院后，护士迅速采取吸氧、建立静脉通路、监测生命体征等措施，为医生诊断和治疗争取了时间。术前准备充分，包括备皮、导尿、配血等，确保手术顺利进行。2.病情观察细致：术后密切监测患者生命体征、意识状态、引流液情况、伤口情况等，及时发现病情变化，如腹腔引流液颜色、量的变化，为医生调整治疗方案提供了依据。3.疼痛护理有效：通过体位护理、心理疏导及遵医嘱使用止痛药物等措施，患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，提高了患者的舒适度。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗与护理。5.健康宣教全面：在患者住院期间及出院前，对患者及家属进行了系统的健康宣教，包括疾病知识、术后注意事项、复查时间等，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足之处1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康宣教，但在宣教过程中，对子宫穿孔的预防知识讲解不够详细，如如何避免不当的宫腔操作、术后避孕的重要性等。2.心理护理的个性化程度不够：患者入院时焦虑情绪明显，虽然进行了心理疏导，但未根据患者的具体性格特点和心理需求制定个性化的心理护理方案，心理护理的效果可能受到一定影响。3.术后康复指导的针对性不足：在术后康复指导中，对患者的饮食指导较为笼统，未根据患者的具体情况（如贫血）制定个性化的饮食方案；对患者的活动量指导也不够具体，患者可能对活动量的掌握存在困惑。（三）改进措施1.加强健康宣教培训：组织护士学习子宫穿孔的预防知识、术后避孕知识等，提高护士的健康宣教水平。在宣教过程中，采用案例分析、提问互动等方式，增强患者的理解和记忆，确保健康宣教的深度和广度。2.制定个性化心理护理方案：在患者入院后，通过与患者及家属沟通，了解患者的性格特点、心理需求及焦虑原因，制定个性化的心理护理方案。如对于性格内向的患者，多采用倾听、鼓励的方式；对于性格外向的患者，多采用讲解、沟通的方式，提高心理护理的效果。3.完善术后康复指导内容：根据