子宫肌层囊肿的护理个案

子宫肌层囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，因“反复下腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年6月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴腰骶部酸痛，劳累后症状明显加重，休息后可稍缓解。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，夜间影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行妇科超声检查提示“子宫肌层囊肿（左侧壁，大小约6.5-×5.8-×5.2-），子宫多发肌瘤（最大约2.1-×1.8-）”，为进一步诊治收入妇科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年5月25日。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：母亲患有子宫肌瘤，父亲体健，否认家族性遗传疾病史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左侧下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫后位，增大如孕8周大小，质中，左侧壁可触及一约6-×5-大小的包块，质韧，活动度尚可，压痛（+）；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（三）辅助检查1.妇科超声（2025年6月10日，我院门诊）：子宫后位，大小约8.5-×7.2-×6.8-，肌层回声不均匀，左侧壁肌层可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强；子宫肌层另可见多个低回声结节，最大约2.1-×1.8-，边界清，形态规则；子宫内膜厚约0.8-，回声均匀；宫颈未见明显异常；双侧附件区未见明显异常包块；盆腔内未见明显游离液性暗区。提示：子宫肌层囊肿（左侧壁），子宫多发肌瘤。2.血常规（2025年6月10日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年6月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肿瘤标志物（2025年6月10日，我院门诊）：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）25.3U/mL，糖类抗原199（CA199）18.5U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，均在正常参考范围内。5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年6月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.3mmol/L，各项指标均正常。6.心电图（2025年6月10日，我院门诊）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年6月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示：心肺未见明显异常。（四）初步诊断与护理评估初步诊断：1.子宫肌层囊肿（左侧壁）；2.子宫多发肌瘤。护理评估：1.健康史：患者既往有子宫肌瘤病史，此次因子宫肌层囊肿导致下腹部胀痛入院，无慢性病史及手术史，月经规律，经量中等。2.身体状况：患者目前存在下腹部胀痛，左侧下腹部压痛（+），子宫增大，左侧壁可触及包块，生命体征平稳，各项辅助检查指标基本正常，无明显手术禁忌证。3.心理社会状况：患者对疾病认知不足，担心囊肿性质及手术风险，存在焦虑情绪；家属对患者关心支持，经济条件尚可，能承担治疗费用。4.日常生活能力：患者日常生活能力正常，可自主完成进食、洗漱、如厕等日常活动，但因腹痛影响睡眠质量。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与子宫肌层囊肿压迫周围组织及子宫收缩有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。3.知识缺乏：缺乏子宫肌层囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。4.潜在并发症：出血、感染、术后腹胀、下肢静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分维持在≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握子宫肌层囊肿相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。4.患者未发生出血、感染、术后腹胀、下肢静脉血栓形成等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，使用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录。（2）指导患者采取舒适体位，如侧卧位、半坐卧位，避免长时间站立或久坐，减少囊肿对周围组织的压迫。（3）给予下腹部热敷，温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次，促进**局部血液循环，缓解疼痛。（4）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时使用，观察药物疗效及不良反应。（5）分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感知。2.焦虑护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧与诉求，给予心理支持与安慰。（2）向患者详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心。（3）向患者说明手术的必要性、手术方式、手术过程及术后注意事项，让患者对手术有充分了解，减轻对手术的恐惧。（4）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的心理氛围。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.知识宣教：（1）采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属介绍子宫肌层囊肿的相关知识，包括疾病特点、治疗原则等。（2）术前向患者及家属讲解术前准备内容，如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等，告知其配合要点。（3）术后向患者及家属讲解术后体位、饮食、活动、伤口护理等注意事项，指导患者正确进行康复锻炼。（4）定期组织患者及家属参加健康讲座，解答其疑问，强化健康知识。4.潜在并发症的预防与护理：（1）出血：密切观察患者生命体征、阴道出血量、腹痛情况及伤口渗血情况，术后每小时监测血压、脉搏一次，平稳后改为每4小时一次；遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注；若发现阴道出血量增多或伤口渗血不止，及时报告医生处理。（2）感染：保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次；观察患者体温变化，每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生；遵医嘱使用抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。（3）术后腹胀：术后指导患者早期床上活动，如翻身、四肢活动，术后6小时协助患者下床活动，促进肠蠕动恢复；鼓励患者早期进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等；必要时给予肛管排气或遵医嘱使用开塞露。（4）下肢静脉血栓形成：术后指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、屈膝伸腿运动，每小时1-2次，每次10-15分钟；使用弹力袜，促进下肢静脉回流；密切观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，若发现下肢肿胀、疼痛，及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年6月10日10：00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，记录于体温单。评估患者疼痛情况，NRS评分4分，患者主诉下腹部胀痛明显，左侧为重。遵医嘱给予下腹部热敷，温度42℃，每次20分钟，热敷后患者疼痛有所缓解，NRS评分降至3分。与患者沟通交流，了解其心理状态，患者表示担心囊肿是恶性的，害怕手术风险，存在明显焦虑情绪。向患者详细讲解子宫肌层囊肿多为良性病变，目前检查结果提示肿瘤标志物正常，恶性可能性极低，同时介绍手术方式为腹腔镜下子宫肌层囊肿剥除术，具有创伤小、恢复快等优点，减轻患者的担忧。发放子宫肌层囊肿疾病宣传手册，向患者及家属讲解疾病相关知识及术前注意事项。协助患者完成各项入院检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等复查，确保检查结果准确。指导患者清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保证充足睡眠。（二）术前护理（6月11日-6月12日）6月11日，患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。疼痛NRS评分3分，继续给予下腹部热敷，每日2次，患者疼痛控制良好。主管医生查房后确定于6月13日在全麻下行腹腔镜下子宫肌层囊肿剥除术+子宫多发肌瘤剔除术。责任护士向患者及家属详细讲解手术前准备内容及配合要点：（1）皮肤准备：术前一日晚给予患者备皮，范围上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。（2）肠道准备：术前一日午餐进半流质饮食，晚餐进流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁水；术前一日晚20：00遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，指导患者在1-2小时内喝完，观察患者排便情况，确保排出物为清水样便。（3）阴道准备：术前一日晚及术日晨用0.05%聚维酮碘溶液阴道冲洗各1次，预防术后感染。（4）术前用药：术日晨遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，减少呼吸道分泌物，镇静催眠。（5）其他：术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上排尿排便，告知患者术后早期活动的重要性。患者及家属表示理解并愿意配合。6月12日，患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/76mmHg。疼痛NRS评分2分，患者主诉疼痛较前明显减轻。完成术前各项准备工作，皮肤准备合格，肠道准备良好，排出物为清水样便。阴道冲洗顺利，无不适。术前评估患者心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。责任护士再次向患者及家属强调手术相关注意事项，解答其疑问，给予心理支持。指导患者术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠。（三）术后护理（6月13日-6月19日）1.术后当日（6月13日）：患者于08：00进入手术室，12：00手术结束，安返病房。全麻未醒，平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，流量2L/min。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次。患者体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/72mmHg，血氧饱和度98%。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。阴道有少量淡红色分泌物，量约5ml。遵医嘱给予静脉补液，如5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，0.9%氯化钠注射液500ml+氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注。术后6小时协助患者翻身，改为半坐卧位，指导患者进行踝泵运动，每小时1次，每次10分钟。患者术后出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，30分钟后恶心症状缓解。术后8小时患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，15分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。术后12小时协助患者下床活动，患者可缓慢行走，无头晕、乏力等不适。指导患者进食少量流质饮食，如米汤，观察患者进食后有无腹胀、腹痛等不适。2.术后第一天（6月14日）：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。阴道分泌物量较前减少，颜色淡红。患者主诉切口疼痛NRS评分2分，无恶心、呕吐等不适。已排气，进食半流质饮食，如粥、烂面条等，无腹胀。遵医嘱继续给予静脉补液及抗生素治疗，停用止血药物。指导患者加强下床活动，每次活动15-20分钟，每日3-4次，促进肠蠕动恢复及下肢血液循环。协助患者进行个人卫生护理，如洗脸、刷牙、擦身等，保持皮肤清洁。观察患者尿液颜色、量，患者尿量正常，尿液淡黄色。3.术后第二天（6月15日）：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压122/76mmHg。腹部切口敷料清洁干燥，换药时观察切口无红肿、渗液，愈合良好。阴道分泌物基本消失。患者无疼痛主诉，NRS评分0分。已排便，进食普食，无腹胀、腹痛等不适。遵医嘱减少静脉补液量，继续使用抗生素。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进胃肠功能进一步恢复。鼓励患者自主完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等。4.术后第三天至第六天（6月16日-6月19日）：患者生命体征持续平稳，体温维持在36.5-36.8℃之间，脉搏75-80次/分，呼吸16-18次/分，血压118-125/75-80mmHg。腹部切口愈合良好，无红肿、渗液，术后第六天拆线，切口甲级愈合。患者饮食、睡眠良好，二便正常，无不适症状。遵医嘱停用抗生素，静脉补液逐渐减少至停止。指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及重体力劳动。向患者及家属讲解术后康复注意事项，如术后1个月内避免性生活及盆浴，保持外阴清洁，加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。定期复查妇科超声，了解子宫恢复情况。（四）出院护理（6月20日）患者于6月20日办理出院手续。出院时患者生命体征平稳，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，腹部切口愈合良好。责任护士为患者进行出院指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活、盆浴，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。2.饮食指导：加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物及生冷食物。3.伤口护理：保持腹部切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。4.用药指导：遵医嘱口服甲硝唑片0.4g，每日3次，共服用3天，预防感染。5.复查指导：术后1个月来院复查妇科超声，了解子宫恢复情况；若出现阴道出血增多、腹痛剧烈、发热等不适，及时就诊。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，家属多给予关心支持。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者疼痛得到有效控制，术后疼痛评分维持在较低水平，未出现明显疼痛不适；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理过程；患者及家属掌握了子宫肌层囊肿相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识，提高了自我护理能力；术后未发生出血、感染、腹胀、下肢静脉血栓形成等并发症，患者顺利康复出院。（二）存在的问题1.疼痛评估精准度有待提高：在患者入院初期，虽然使用了NRS评分法评估疼痛，但对疼痛的诱因、性质等细节询问不够深入，导致在制定疼痛护理措施时针对性不够强。例如，患者胀痛与子宫肌层囊肿压迫周围组织有关，在热敷时若能更精准地定位囊肿位置，可能会取得更好的止痛效果。2.术后康复指导深度不足：在术后康复指导过程中，虽然向患者及家属讲解了活动、饮食等注意事项，但对于康复锻炼的具体强度、频率及时间节点缺乏个性化的指导方案。例如，患者术后第一天下床活动时间及强度的把握，没有根据患者的具体身体状况进行调整，可能会影响患者的康复进程。3.心理护理的持续性有待加强：在患者术前及术后当日给予了较多的心理支持，但在术后恢