子宫浆膜下层平滑肌瘤的护理个案

子宫浆膜下层平滑肌瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现子宫肌瘤5年，下腹坠胀伴月经量增多3个月”于2025年8月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。5年前单位体检行妇科超声检查提示“子宫浆膜下肌瘤，大小约2.0-×1.8-”，无明显不适症状，未予特殊治疗，定期复查。近3个月无明显诱因出现下腹坠胀感，呈持续性，劳累后加重，休息后稍缓解，同时月经量较前增多约1/3，每日需更换卫生巾6-8片，无血块及痛经，无畏寒发热、恶心呕吐、尿频尿急、肛门坠胀等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“子宫浆膜下层平滑肌瘤”收入妇科病房。（二）主诉与现病史主诉：发现子宫肌瘤5年，下腹坠胀伴月经量增多3个月。现病史：患者5年前体检发现子宫浆膜下肌瘤，定期复查超声，肌瘤缓慢增大，至2025年5月复查时肌瘤大小约4.5-×4.0-。近3个月出现下腹坠胀，持续性，活动后加剧，休息后可减轻，无放射痛。月经量较前增多，周期不变，经期延长至7-8天，经量约为平素1.3倍，无血块，无经期腹痛。期间未自行用药，症状无缓解。入院前1天再次行超声检查提示“子宫前壁浆膜下肌瘤，大小约5.2-×4.8-，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示周边可见少许血流信号；子宫大小约8.0-×6.5-×5.8-，内膜厚约0.8-，回声均匀；双侧附件区未见明显异常”。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近3个月无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前行“剖宫产术”，术中顺利，术后恢复良好。否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及儿子体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年8月1日，经期7天，经量较前增多。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿及异常分泌物。阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕10周大小，质硬，表面光滑，活动度可，无压痛，子宫前壁可触及一约5-×5-大小的质硬结节，边界清，活动度好，与子宫相连。双侧附件区未触及明显异常，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-8-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。肿瘤标志物（2025-8-10）：CA12515U/ml，CA1998U/ml，CEA1.0ng/ml，均在正常范围。2.影像学检查：妇科超声（2025-8-9，外院）：子宫前位，大小约8.0-×6.5-×5.8-，内膜厚约0.8-，回声均匀。子宫前壁可见一大小约5.2-×4.8-的低回声结节，突向浆膜下，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示周边可见少许血流信号。双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔内未见游离液性暗区。我院妇科超声（2025-8-10）：与外院结果基本一致，肌瘤大小测量为5.3-×4.9-，提示子宫浆膜下层平滑肌瘤。3.其他检查：心电图（2025-8-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-8-10）：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。（六）心理社会评估患者为中学教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因肌瘤增大且出现症状，担心肌瘤性质及手术风险，表现为焦虑不安，入院时SAS评分55分（轻度焦虑）。患者家庭关系和睦，配偶及儿子对其关心体贴，愿意提供情感及经济支持。患者同事及朋友也给予了关心问候，但患者仍担心手术影响后续工作及生活质量，对术后恢复存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心肌瘤性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏：与对子宫浆膜下层平滑肌瘤的疾病知识、手术方式及术后护理要点不了解有关。3.舒适改变：与下腹坠胀感有关。4.潜在并发症：出血、感染、手术切口愈合不良、深静脉血栓形成等。5.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、下腹不适有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者能够复述子宫浆膜下层平滑肌瘤的相关知识、手术方式及术后护理要点。3.患者下腹坠胀感减轻或消失。4.患者未发生出血、感染、手术切口愈合不良、深静脉血栓形成等并发症，或并发症得到及时发现和处理。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。（三）护理措施与评价标准1.针对焦虑的护理措施（1）主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。（2）向患者详细介绍子宫浆膜下层平滑肌瘤的良性性质、治疗方案及手术的安全性和有效性，展示成功案例，增强患者信心。（3）鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予心理支持，缓解患者孤独感。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，减轻焦虑情绪。评价标准：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能主动与医护人员沟通病情。2.针对知识缺乏的护理措施（1）采用口头讲解、发放健康宣教手册、播放视频等多种方式，向患者讲解子宫浆膜下层平滑肌瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等疾病知识。（2）向患者介绍拟行的手术方式（腹腔镜下子宫浆膜下肌瘤剔除术），包括手术原理、手术过程、手术时间、麻醉方式及术后恢复时间等。（3）详细告知患者术后护理要点，如饮食、活动、伤口护理、并发症观察等，解答患者提出的疑问。（4）定期评估患者对知识的掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。评价标准：患者能够准确复述疾病相关知识、手术方式及术后护理要点，回答问题正确率≥90%。3.针对舒适改变的护理措施（1）指导患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免长时间站立或久坐，减轻下腹坠胀感。（2）避免剧烈运动及重体力劳动，减少腹压增加的因素。（3）遵医嘱给予对症处理，如腹部热敷（排除禁忌证后），缓解不适。评价标准：患者主诉下腹坠胀感减轻或消失，能够舒适地进行日常活动。4.针对潜在并发症的护理措施（1）出血：术前监测血常规、凝血功能，评估患者出血风险；术后密切观察患者生命体征、阴道出血量、手术切口渗血情况，如有异常及时报告医生处理。遵医嘱给予止血药物，保持静脉通路通畅。（2）感染：术前做好皮肤准备、阴道冲洗等术前准备工作，预防感染；术后保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象；遵医嘱使用抗生素；鼓励患者多饮水，保持外阴清洁，勤换内裤。（3）手术切口愈合不良：术后观察手术切口愈合情况，保持切口敷料清洁干燥，避免切口受压；指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合。（4）深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期床上活动，如翻身、踝泵运动等；病情允许时尽早下床活动；遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙）；观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等，发现异常及时处理。评价标准：患者未发生上述并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。5.针对睡眠形态紊乱的护理措施（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。（3）遵医嘱给予镇静催眠药物（必要时），帮助患者入睡。（4）缓解患者焦虑情绪和下腹不适，改善睡眠质量。评价标准：患者每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量良好，醒后精力充沛。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院时表现为焦虑不安，主诉担心手术风险及肌瘤性质。责任护士主动与患者进行沟通，首先对患者的感受表示理解和共情，然后详细介绍了子宫浆膜下层平滑肌瘤的良性特点，告知患者该类型肌瘤生长在子宫浆膜下，不影响子宫内膜，恶变率极低。同时，向患者展示了我院腹腔镜下肌瘤剔除术的成功案例图片及视频，介绍了手术医生的丰富经验和技术水平，说明腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。在沟通中，护士耐心解答患者提出的“手术会不会影响生育功能”“术后多久能恢复工作”等问题，告知患者其已无生育需求，手术仅剔除肌瘤，保留子宫，对内分泌功能影响小，术后1-2个月即可恢复正常工作。此外，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。经过护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至45分。2.健康教育：责任护士采用口头讲解结合健康宣教手册的方式，向患者系统讲解了子宫浆膜下层平滑肌瘤的疾病知识、腹腔镜下肌瘤剔除术的手术流程、麻醉方式、术前准备内容及术后注意事项。为了让患者更好地理解，护士用通俗易懂的语言解释了“浆膜下层肌瘤”的位置和生长方式，对比了开腹手术与腹腔镜手术的优缺点。同时，向患者示范了术后有效咳嗽、深呼吸、踝泵运动的方法，让患者反复练习直至掌握。入院第2天，对患者进行知识掌握情况评估，患者能够准确复述肌瘤的性质、手术方式及术前准备要点，回答问题正确率达95%。3.舒适护理：患者主诉下腹坠胀感，责任护士指导患者采取半卧位休息，避免长时间站立和久坐。在患者腹部放置软枕，减轻腹部张力，缓解不适。同时，限制患者的活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。护士每日询问患者下腹坠胀感的程度，患者表示经过护理后，坠胀感较入院时明显减轻。4.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、肿瘤标志物、心电图、胸部X线片、妇科超声等检查，确保检查结果准确无误，并及时将检查结果汇报给医生。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，预防术后感染。（3）阴道准备：术前1天及术晨用0.5%聚维酮碘溶液进行阴道冲洗，共2次，保持阴道清洁，减少手术感染风险。（4）肠道准备：术前1天午餐后口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，指导患者多饮水，促进排便，直至排出大便为清水样。术前晚禁食禁水，术晨放置胃管及尿管，排空胃内容物及膀胱，避免手术中误伤。（5）其他准备：术前为患者测量生命体征，监测体温、脉搏、呼吸、血压均正常。遵医嘱为患者注射术前针（苯巴比妥钠0.1g肌内注射），缓解患者紧张情绪，减少呼吸道分泌物。（二）术中护理配合患者于2025年8月13日在全麻下行腹腔镜下子宫浆膜下肌瘤剔除术。术中护理配合如下：1.术前核对：与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、年龄、x、手术名称、手术部位等信息，确保无误。2.体位护理：协助患者取膀胱截石位，双腿外展角度适宜，垫好腿垫，避免压迫神经和血管。术中根据手术需要调整患者体位为头低臀高位，利于手术操作。3.生命体征监测：术中密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现异常情况并报告麻醉医生处理。4.器械配合：准备好腹腔镜手术所需的器械、设备及物品，确保器械性能良好、消毒合格。术中准确传递器械，配合医生完成肌瘤剔除、止血、缝合等操作。5.输液输血护理：保持静脉通路通畅，根据手术需要调节输液速度，遵医嘱输入生理盐水、葡萄糖溶液等。术中密切观察患者出血情况，做好输血准备，本例患者术中出血约50ml，未输血。手术过程顺利，历时1小时30分钟，患者安返病房。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者安置在监护病房，给予心电监护，监测生命体征每30分钟1次，直至病情稳定。患者返回病房时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，血氧饱和度99%。观察患者意识状态，患者全麻清醒后意识清楚，精神尚可。观察手术切口敷料情况，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。观察阴道出血量，术后阴道有少量淡红色分泌物，量约10ml/24h，无异味。观察腹部症状，患者主诉腹部轻微胀痛，无剧烈疼痛。术后6小时生命体征平稳，改为每2小时监测1次。2.体位与活动：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，利于腹腔引流和呼吸。术后第1天鼓励患者在床上进行翻身、踝泵运动等活动，每2小时翻身1次，踝泵运动每次10-15分钟，每小时1次。术后第2天协助患者下床活动，先在床边坐起，适应后再站立、行走，逐渐增加活动量。患者术后活动配合良好，未出现头晕、乏力等不适。3.疼痛护理：术后患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分4分。责任护士向患者解释疼痛的原因，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛。遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠塞入，用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至2分。术后第1天患者疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，无需再使用止痛药物。4.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可少量饮用温开水，无恶心呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），术后第1天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2天给予软食，术后第3天恢复普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含蛋白质和维生素为原则，鼓励患者多吃瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合和身体恢复。患者术后饮食恢复顺利，无腹胀、腹泻等消化道不适。5.管道护理：术后留置尿管，妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液颜色、性质和量，术后第1天尿液清澈，尿量约1500ml。术后24小时拔除尿管，协助患者自行排尿，患者排尿顺利，无尿潴留。术后未放置腹腔引流管。6.伤口护理：每日观察手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥。术后第3天更换切口敷料，见切口无红肿、渗液，愈合良好。指导患者避免搔抓切口，防止切口感染。7.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察患者生命体征、阴道出血量及切口渗血情况，患者术后阴道出血量少，切口无渗血，未发生出血并发症。（2）感染：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天，预防感染。保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次。患者术后体温正常，无发热、切口红肿、阴道分泌物异味等感染征象。（3）深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期活动，遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，共3天，预防深静脉血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，术后双下肢腿围无明显差异，未发生深静脉血栓。8.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和，夜间减少不必要的操作和打扰。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓音乐，促进睡眠。患者术后睡眠质量逐渐改善，术后第3天每晚睡眠时间达到7小时。（四）出院护理患者术后恢复良好，于2025年8月20日出院，共住院10天。出院时患者生命体征平稳，精神状态良好，下腹坠胀感完全消失，手术切口愈合良好，无红肿、渗液。复查血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数6.0×10⁹/L，各项指标均正常。出院指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活。可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。2.饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。3.伤口护理：保持手术切口清洁干燥，术后1周可淋浴，避免盆浴。如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。4.阴道出血：出院后阴道可能有少量淡红色分泌物，持续1-2周属正常现象。如阴道出血量增多、持续时间过长或出现异味，及时就诊。5.复查时间：术后1个月返院复查妇科超声，了解子宫恢复情况。如有不适，随时就诊。6.心理调适：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张等不良情绪，可通过与家人朋友沟通、培养兴趣爱好等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者文化程度较高、焦虑情绪明显的特点，采用共情沟通、案例展示、知识讲解等多种方式进行心理干预，不仅缓解了患者的焦虑情绪，还提高了患者对疾病的认知和治疗信心，SAS评分从入院时的55分降至出院时的40分，取得了良好的心理护理效果。2.健康教育多元化：采用口头讲解、健康宣教手册、视频播放、示范操作等多种健康教育方式，满足了患者不同的学习需求，提高了患者对疾病知识和护理要点的掌握程度。通过定期评估和反复强化，患者能够准确复述相关知识，为术后康复奠定了良好的基础。3.并发症预防精细化：术后严格落实并发症预防措施，如早期活动、遵医嘱使用抗凝药物、密切观察病情变化等，对可能出现的出血、感染、深静脉血栓等并发症进行精细化管理，患者术后未发生任何并发症，确保了手术的安全性和有效性。4.护理服务人性化：在护理过程中，注重患者的舒适感和体验感，如指导患者采取舒适体位、腹部热敷缓解坠胀感、术后饮食循序渐进、创造良好的睡眠环境等，体现了