中央区脑膜瘤的护理个案

中央区脑膜瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复头痛3月余，加重伴右侧肢体乏力1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、视物模糊等症状，未予重视。1周前头痛症状加重，呈搏动性疼痛，VAS评分达7分，同时出现右侧上下肢乏力，持物不稳，行走时向右侧倾斜，无抽搐、意识障碍。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“左侧中央区占位性病变，考虑脑膜瘤可能”，遂以“左侧中央区脑膜瘤”收入神经外科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康；家庭关系和睦，经济条件尚可，患者及家属对疾病认知程度一般，治疗依从性良好。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。意识清楚，精神状态稍差，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查：右侧肢体痛温觉稍减退，左侧正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验右侧稍欠稳准，左侧正常。脑膜刺激征阴性。（三）辅助检查结果1.头颅CT（2025年7月14日，门诊）：左侧中央区可见一类圆形高密度占位性病变，大小约3.2-×2.8-×2.5-，边界清晰，周围脑组织可见轻度水肿带，中线结构无明显移位，颅骨内板**局部可见增生。2.头颅MRI平扫+增强（2025年7月15日，入院后）：左侧中央区见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等稍高信号，增强扫描明显均匀强化，可见“脑膜尾征”，病灶大小约3.3-×2.9-×2.6-，邻近脑回受压，脑沟变浅，左侧侧脑室前角轻度受压变形，中线结构居中。DWI序列未见明显弥散受限。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，INR1.05；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.其他检查：心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。（四）病情评估与护理问题结合患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断明确为“左侧中央区脑膜瘤，高血压2级（很高危组）”。通过对患者的全面评估，提出以下主要护理问题：1.疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关；2.肢体活动障碍：与肿瘤压迫运动区脑组织有关；3.有受伤的风险：与右侧肢体乏力、共济失调有关；4.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关；5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前术后注意事项；6.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关；7.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、癫痫发作、应激性溃疡等。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者疼痛症状，改善肢体活动功能，预防受伤及感染等并发症的发生，减轻患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平，促进患者顺利度过围手术期，促进康复，提高生活质量。（二）具体护理目标与措施计划1.疼痛护理：患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下；掌握疼痛自我管理方法。措施包括：密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物并观察疗效及不良反应，指导患者采用放松训练、听音乐等非药物止痛方法。2.肢体活动障碍护理：患者右侧肢体肌力恢复至4+级及以上，能够独立完成日常生活活动；掌握正确的肢体功能锻炼方法。措施包括：评估肢体活动情况，制定个性化的功能锻炼计划，协助患者进行肢体被动及主动锻炼，保持肢体功能位，防止关节挛缩及肌肉萎缩。3.安全护理：患者住院期间无跌倒、坠床等意外受伤事件发生。措施包括：保持病房环境安全，地面干燥防滑，设置防护设施，告知患者及家属安全注意事项，协助患者日常生活活动，加强巡视。4.心理护理：患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至50分以下；能够积极配合治疗与护理。措施包括：主动与患者沟通交流，倾听患者主诉，向患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持与安慰。5.健康教育：患者及家属能够复述疾病相关知识、术前术后注意事项；掌握自我护理技能。措施包括：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育，定期评估教育效果，针对薄弱环节进行强化指导。6.感染预防：患者术后无切口感染、颅内感染、肺部感染等感染性并发症发生。措施包括：严格执行无菌操作技术，加强切口护理、引流管护理，保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咳痰，遵医嘱合理使用抗生素。7.并发症预防：患者术后无颅内出血、脑水肿、癫痫发作、应激性溃疡等并发症发生，或并发症发生后能够得到及时有效的处理。措施包括：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及病情变化，遵医嘱给予脱水、止血、抗癫痫、抑酸等药物，做好病情监测与记录。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛程度降至5分。之后密切观察疼痛变化，每4小时评估一次，当患者VAS评分≥4分时及时报告医生。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力。入院第3天，患者头痛症状明显缓解，VAS评分稳定在2-3分。2.肢体功能锻炼：根据患者右侧肢体肌力4级的情况，制定功能锻炼计划。每日协助患者进行右侧肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个动作重复10-15次，每日2次。指导患者进行主动锻炼，如用右侧手抓握弹力球、抬高下肢等，逐渐增加锻炼强度和时间。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免过度劳累。入院第5天，患者右侧肢体肌力恢复至4+级。3.安全护理：病房地面保持干燥，在卫生间、床头两侧安装扶手，床栏拉起至最高位置。告知患者及家属起床、行走时动作缓慢，必要时寻求护理人员帮助。将患者常用物品放置在易于取用的位置，避免患者弯腰、低头取物。加强巡视，每1-2小时巡视一次，及时发现并消除安全隐患。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。4.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心手术风险及术后恢复情况。向患者及家属详细讲解中央区脑膜瘤的治疗方法、手术过程、术后恢复时间及预后情况，展示同类手术成功案例的图片和视频。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰，告知患者医护团队会密切关注其病情变化，尽力保障手术安全和术后康复。入院第4天，采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，评分由入院时的65分降至45分，焦虑情绪明显减轻。5.术前准备：（1）完善各项术前检查，协助患者完成心电图、胸部X线片、肺功能、实验室检查等，确保检查结果及时回报并反馈给医生。（2）皮肤准备：术前1天剃除患者头部毛发，范围包括整个头部及耳后发际，清洗头皮，并用碘伏消毒，戴无菌帽。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml灌肠，清洁肠道。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱。（5）物品准备：准备好术后所需的监护仪、引流袋、吸氧装置等物品，将患者病历、影像学资料等整理齐全，随患者一同送入手术室。（6）指导患者进行术前呼吸功能训练，如腹式呼吸、有效咳嗽咳痰方法，每日训练3次，每次15-20分钟，以预防术后肺部感染。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年7月20日在全麻下行“左侧中央区脑膜瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血量约300ml，术后带气管插管返回神经外科ICU。术后给予心电监护、吸氧（3L/min）、留置头部引流管1根、导尿管1根。（1）意识与瞳孔：每15-30分钟观察一次患者意识状态，采用GCS评分进行评估，术后2小时内GCS评分为13分（E3+V4+M6），之后逐渐恢复，术后6小时GCS评分达15分。每30分钟观察瞳孔大小、形状及对光反射，双侧瞳孔均为3mm，对光反射灵敏，无瞳孔不等大及对光反射迟钝情况。（2）生命体征：每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，术后体温波动在36.5-37.8℃，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压125-140/75-85mmHg，血压控制平稳。（3）肢体活动：每小时评估一次肢体肌力，术后右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，告知患者及家属术后肢体乏力为暂时现象，鼓励患者积极配合功能锻炼。（4）引流管护理：妥善固定头部引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后引流液为暗红色血性液体，术后24小时引流量约80ml，之后逐渐减少，术后48小时引流量约20ml，遵医嘱拔除头部引流管。导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用碘伏消毒尿道口2次，观察尿液颜色、性质及量，术后24小时尿量约1500ml，术后48小时遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留情况。2.体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后生命体征平稳，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内出血。翻身过程中注意保持引流管通畅，避免引流管脱落。3.疼痛与不适护理：术后患者出现切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后评估疼痛程度降至2分。术后患者出现恶心、呕吐症状，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，30分钟后呕吐症状缓解。告知患者术后恶心、呕吐为常见反应，不必过于紧张，指导患者深呼吸，放松心情。4.并发症预防与护理：（1）颅内出血：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，如出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，及时报告医生。遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注，每8小时一次，以降低颅内压。术后未发生颅内出血。（2）脑水肿：术后第1-3天为脑水肿高峰期，密切观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等症状，监测颅内压变化（通过无创颅内压监测仪监测），颅内压维持在15-20mmHg。遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日一次，减轻脑水肿。术后第4天脑水肿逐渐消退，患者头痛症状明显减轻。（3）癫痫发作：遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日两次，预防癫痫发作。密切观察患者有无肢体抽搐、意识丧失等癫痫发作表现，告知患者及家属癫痫发作时的应急处理方法，如立即平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等。术后未发生癫痫发作。（4）应激性溃疡：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日一次，保护胃黏膜。观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，术后患者食欲逐渐恢复，无应激性溃疡发生。（5）肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打。给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日两次，稀释痰液，促进痰液排出。术后患者呼吸平稳，无咳嗽、咳痰症状，肺部听诊未闻及干湿性啰音，未发生肺部感染。5.营养支持：术后6小时禁食禁饮，6小时后如无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天过渡到半流质饮食，如粥、面条等；术后第3天给予软食，逐渐恢复普通饮食。饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，保证患者营养摄入，促进切口愈合和身体恢复。6.肢体功能锻炼：术后第1天开始协助患者进行右侧肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等动作，每个动作重复5-10次，每日2次。术后第2天指导患者进行主动锻炼，如用右侧手抓握毛巾、抬高下肢等，逐渐增加锻炼强度和时间。术后第3天患者右侧肢体肌力恢复至4级，术后第7天右侧肢体肌力恢复至4+级，能够独立完成穿衣、进食等日常生活活动。（三）出院前护理1.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：（1）休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）用药指导：遵医嘱继续服用丙戊酸钠缓释片0.5gbid（服用3个月后复查脑电图，根据结果调整药量）、硝苯地平缓释片20mgbid，按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的不良反应，如丙戊酸钠可能引起恶心、呕吐、肝功能异常等，如出现不适及时就医。（4）伤口护理：保持头部切口清洁干燥，避免搔抓，术后7天拆线，拆线后1周内避免洗头，之后可轻柔洗头。（5）病情观察：告知患者及家属出院后如出现头痛加重、呕吐、肢体乏力加重、癫痫发作等症状，及时来院就诊。（6）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发。2.心理支持：出院前与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后恢复情况满意，无明显焦虑情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归家庭和社会，告知患者如有心理问题可随时与医护人员联系。3.康复训练指导：指导患者继续进行肢体功能锻炼，如散步、太极拳等，逐渐恢复正常活动能力。告知患者功能锻炼需循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后的疼痛情况，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.并发症预防到位：术后密切观察患者病情变化，严格执行并发症预防措施，如颅内压监测、癫痫预防、肺部感染预防等，使得患者术后未发生严重并发症，促进了患者的顺利康复。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过沟通交流、知识讲解、情感支持等方式，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育多样化：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育，定期评估教育效果，针对薄弱环节进行强化指导，使得患者及家属能够较好地掌握疾病相关知识和自我护理技能。（二）护理不足1.术前功能锻炼的强度和频率有待优化：虽然术前制定了功能锻炼计划，但在实施过程中，由于患者初期对锻炼的重视程度不够，锻炼的强度和频率未能完全达到预期目标，导致术后肢体功能恢复速度稍慢。2.术后引流管护理的细节关注不够：在术后引流管护理过程中，虽然做到了妥善固定、保持通畅、观察引流液等基本护理，但对引流管周围皮肤的观察和护理不够细致，术后第2天