周围神经刺激器置换术个案护理

周围神经刺激器置换术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，因“左侧腰背部及下肢疼痛3年余，加重伴左侧下肢麻木1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现左侧腰背部疼痛，呈针刺样，疼痛VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予针灸、理疗及口服“布洛芬缓释胶囊”等对症治疗，症状时好时坏。1个月前患者左侧腰背部疼痛加重，VAS评分升至7-8分，同时出现左侧下肢麻木，从臀部放射至小腿外侧，夜间痛明显，影响睡眠，口服止痛药效果不佳。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“神经病理性疼痛、左侧周围神经刺激器植入术后”收入疼痛科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约3kg。（二）现病史患者3年前首次出现左侧腰背部疼痛，外院行腰椎MRI检查示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，予保守治疗后症状缓解。2年前因疼痛复发且加重，在外院行“左侧周围神经刺激器植入术”，术后疼痛明显缓解，VAS评分降至2-3分。近1个月来，患者自觉左侧腰背部及下肢疼痛再次加重，VAS评分7-8分，左侧下肢麻木感明显，刺激器程控后效果不佳，复查影像学检查提示刺激器电极位置尚可，电池电量接近耗尽，遂决定行“周围神经刺激器置换术”。（三）既往史患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史（除2年前周围神经刺激器植入术外），否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，左侧腰背部肌肉紧张，L4-L5棘突旁压痛（+），叩击痛（±），左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60°（-）。左侧下肢感觉减退，以小腿外侧明显，左侧足背伸肌力4级，跖屈肌力4级，右侧下肢感觉、运动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：腰椎MRI（入院前1周外院）：腰椎生理曲度存在，L4-L5、L5-S1椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常，左侧周围神经刺激器电极位置尚可，未见明显移位。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.神经电生理检查：肌电图：左侧腓总神经感觉传导速度减慢，波幅降低，运动传导速度尚可。（六）心理社会评估患者因长期疼痛困扰，精神状态较差，情绪焦虑，对手术效果存在担忧，担心术后疼痛无法缓解或出现并发症。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识及术后康复护理了解较少。患者家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与周围神经刺激器电池耗尽、神经受压及炎症反应有关，表现为左侧腰背部及下肢疼痛，VAS评分7-8分。2.焦虑：与疼痛反复发作、担心手术效果及术后恢复有关，表现为精神萎靡、情绪紧张、睡眠差。3.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：与对周围神经刺激器置换术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。5.潜在并发症：出血、血肿形成、电极移位、神经损伤、下肢深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，术后VAS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。3.患者术后未发生感染，切口愈合良好。4.患者及家属掌握周围神经刺激器置换术的相关知识及术后护理、康复要点。5.患者术后未发生出血、血肿、电极移位、神经损伤、下肢深静脉血栓等并发症。（三）护理措施针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施，涵盖术前、术后各个阶段，包括病情观察、疼痛管理、心理护理、感染预防、并发症预防、健康宣教等方面。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因长期疼痛及对手术的担忧，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍周围神经刺激器置换术的手术目的、方法、过程、手术成功率及术后注意事项，展示成功案例，增强患者对手术的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解焦虑情绪，每晚睡前协助患者进行放松训练，每次15-20分钟。经过术前3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与护士交流，对手术充满期待，睡眠质量有所改善，每晚可入睡5-6小时。2.术前准备（1）完善检查：协助患者完成血常规、尿常规、粪常规、生化检查、凝血功能、心电图、胸部X线片、腰椎MRI等各项术前检查，确保检查结果准确无误，并及时将检查结果汇报给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围为左侧腰背部及下腹部（刺激器埋置区域）。先用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，剃除毛发，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。消毒后用无菌敷料覆盖手术区域，告知患者保持皮肤清洁干燥，避免抓伤。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予患者流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮。术前晚给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，协助患者排便，清洁肠道，防止术中排便污染手术区域，减少术后感染风险。（4）物品准备：准备好术中所需的器械、敷料、刺激器及电极等物品，确保物品灭菌合格、性能良好。同时准备好术后所需的监护仪、吸氧装置、镇痛泵、无菌敷料等。（5）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（6）饮食与休息指导：指导患者术前合理饮食，增加营养摄入，增强机体抵抗力。术前保证充足的睡眠，为手术做好充分的体力准备。（二）术后护理1.病情观察术后将患者返回病房，安置于监护病房，给予持续心电监护、吸氧（流量2L/min）。密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。密切观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛。观察患者左侧下肢的感觉、运动功能，与术前进行对比，评估有无神经损伤。术后2小时，患者生命体征平稳，T：36.8℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：1x/85mmHg，意识清楚，切口敷料干燥，无渗血渗液，左侧下肢感觉较术前稍有改善，麻木感减轻，足背伸肌力及跖屈肌力仍为4级。术后6小时，患者体温升至37.5℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.2℃。术后24小时，患者生命体征稳定，体温恢复正常，切口敷料干燥，左侧下肢感觉、运动功能良好。2.体位护理术后指导患者取平卧位，避免左侧卧位，防止压迫手术切口及刺激器，影响切口愈合和刺激器功能。术后6小时可协助患者翻身，翻身时动作轻柔，采用轴线翻身法，避免躯干扭曲，防止电极移位。术后第1天可协助患者在床上坐起，逐渐增加坐起时间，术后第2天可协助患者在床边站立，逐渐过渡到行走。告知患者避免剧烈运动、弯腰、扭腰及重体力劳动，防止电极移位。3.疼痛护理术后患者仍有左侧腰背部及下肢疼痛，VAS评分4-5分。遵医嘱给予患者静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，当疼痛加剧时可自行按压追加按钮。同时给予非药物镇痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力、冷敷手术区域（术后48小时内）等。每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。术后24小时，患者VAS评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。术后48小时停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，继续观察患者疼痛情况。4.切口护理保持手术切口敷料清洁干燥，避免污染。每日更换切口敷料，更换时严格遵守无菌操作原则，观察切口愈合情况，有无红肿、渗血、渗液、化脓等感染迹象。如发现切口敷料渗湿，及时更换。指导患者避免搔抓切口周围皮肤，防止皮肤破损引起感染。术后第3天，切口无红肿、渗液，愈合良好。术后第7天，切口拆线，拆线后观察切口有无裂开、渗液等情况，继续保持切口清洁干燥3天。5.神经功能观察密切观察患者左侧下肢的感觉、运动功能，包括痛觉、触觉、温度觉及肌力情况，每8小时评估1次，并与术前对比。观察患者有无新的神经症状出现，如麻木范围扩大、肌力下降、肢体活动障碍等。术后第1天，患者左侧下肢麻木感明显减轻，痛觉、触觉较术前敏感，足背伸肌力及跖屈肌力恢复至5级。术后第3天，患者左侧下肢感觉、运动功能完全恢复正常。6.并发症预防与护理（1）出血、血肿形成：术后密切观察手术切口及周围有无出血、肿胀，监测患者血红蛋白、红细胞压积变化。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高引起出血。如发现切口渗血较多或切口周围肿胀明显，及时报告医生，给予加压包扎、止血等处理。本患者术后未发生出血、血肿形成。（2）电极移位：电极移位是周围神经刺激器置换术后常见的并发症之一。术后指导患者严格遵守体位要求，避免剧烈运动、弯腰、扭腰、提重物等动作。密切观察患者疼痛缓解情况及刺激器工作状态，如患者疼痛突然加重或刺激器无刺激感觉，应考虑电极移位的可能，及时报告医生进行检查和处理。本患者术后未发生电极移位。（3）神经损伤：术后密切观察患者神经功能变化，如出现感觉异常、肌力下降等神经损伤表现，及时报告医生，给予营养神经药物（如甲钴胺注射液0.5mgimqd）等治疗。本患者术后神经功能逐渐恢复，未发生神经损伤。（4）下肢深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期活动，卧床期间指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每小时进行1次，每次10-15分钟。协助患者定时翻身，按摩下肢肌肉，促进下肢血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每日测量下肢腿围（膝上10-、膝下10-），并记录对比。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h预防深静脉血栓形成，连续使用7天。本患者术后未发生下肢深静脉血栓形成。7.饮食与营养指导术后6小时患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。告知患者避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。8.康复训练指导术后早期指导患者进行床上康复训练，包括踝泵运动、gu四头肌收缩训练、直腿抬高训练等。踝泵运动：患者平卧，双脚用力向脚尖方向勾，再向脚跟方向绷，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。gu四头肌收缩训练：患者平卧，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3-4次。直腿抬高训练：患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第3天开始指导患者进行下床活动，先在床边站立，适应后逐渐行走，行走距离逐渐增加，避免过度劳累。指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，术后1周开始进行，逐渐增加锻炼强度和时间，增强腰背肌力量，预防腰椎间盘突出症复发。9.刺激器护理术后向患者及家属介绍周围神经刺激器的使用方法、注意事项及日常维护。告知患者刺激器的开关位置、程控按钮的使用方法，指导患者根据自身疼痛情况调整刺激强度。提醒患者避免刺激器部位受到撞击、压迫，避免接触强磁场环境（如磁共振检查室、高压电区域等），以免影响刺激器功能。告知患者刺激器电池的使用寿命，定期到医院进行程控和电池更换。指导患者保持刺激器埋置区域皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦。10.健康宣教向患者及家属进行全面的健康宣教，内容包括：疾病相关知识、手术情况、术后护理要点、康复训练方法、刺激器维护、用药指导、复诊时间等。发放健康宣教手册，耐心解答患者及家属的疑问。告知患者术后遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。指导患者注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。告知患者复诊时间，术后1周、1个月、3个月、6个月到医院复诊，如出现疼痛加重、切口感染、刺激器异常等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，制定了个性化的心理干预方案，通过沟通交流、成功案例分享、放松训练等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。2.多学科协作：在患者的护理过程中，与医生、康复师等多学科人员密切协作，共同制定护理计划和康复训练方案，确保患者得到全面、系统的护理和康复指导。3.精细化疼痛管理：采用静脉自控镇痛泵联合非药物镇痛措施，多途径、全方位控制患者疼痛，及时评估疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。4.早期康复训练：术后早期开始指导患者进行康复训练，循序渐进，