小儿体外循环管理

小儿体外循环管理演讲人：日期:目

录CATALOGUE02术前评估与规划01基础概念与准备03术中管理核心环节04重要脏器保护措施05并发症防治重点06术后脱离与监护基础概念与准备01体外循环系统组成血泵与氧合器血泵（通常为滚压泵或离心泵）负责替代心脏功能推动血液循环，氧合器则模拟肺功能完成气体交换，小儿需选择低预充量、高生物相容性的膜式氧合器以减少血液破坏。管道与插管系统小儿体外循环需采用更细的动脉插管（如8-12Fr）和静脉插管（如14-20Fr），管道内壁需肝素涂层以降低血栓风险，同时需根据体重精确计算管道长度和直径以减少预充量。热交换系统与监测设备集成式热交换器用于精准调控患儿体温，监测模块需实时跟踪动脉压、静脉氧饱和度、血气及电解质等参数，确保灌注安全。血流动力学差异小儿血液总量少（新生儿约80ml/kg），预充量易导致过度血液稀释，需采用改良超滤技术（MUF）浓缩血液，同时关注血小板功能及凝血因子消耗。凝血与血液稀释风险代谢与温度调节小儿体表面积/体重比大，体温易受环境影响，体外循环中需精准控制降温/复温速率（通常0.5-1℃/min），避免快速复温引发脑损伤。小儿心输出量相对较高（新生儿可达200ml/kg/min），但血管顺应性低，体外循环中需维持较高流量（通常150-200ml/kg/min）以满足组织氧供。小儿生理特点差异术前设备检查要点系统密闭性测试通过压力衰减法检测管道连接处是否漏气，确保氧合器、热交换器等关键部件无渗漏，小儿系统需额外检查微栓过滤器完整性。预充液配置与排气预充液需按体重调整晶体/胶体比例（如婴儿采用全血预充），并彻底排除管道内气泡，使用超声探头确认动脉管路无残余气体。应急预案验证确认备用电源、手动摇泵功能正常，小儿病例需预置紧急转流方案（如单泵双管或快速转换ECMO），并备妥小儿专用药物（如前列腺素E1）。术前评估与规划02患儿病情分级标准根据患儿临床表现、心脏超声及血流动力学数据，采用Ross或NYHA分级标准，量化心功能损害程度，为手术风险分层提供依据。心功能分级评估结合肝功能、肾功能、凝血功能及中枢神经系统状态，制定多器官功能评估体系，预测体外循环耐受性。器官功能障碍评分针对先天性代谢异常患儿，需专项检测乳酸、血氨等指标，评估代谢储备能力对循环管理的潜在影响。遗传代谢性疾病筛查010203依据患儿年龄、体重及术前血红蛋白水平，动态调整稀释目标，婴幼儿通常维持HCT≥24%，以平衡氧供与血液流变学需求。目标红细胞压积设定采用白蛋白或羟乙基淀粉等胶体液维持胶体渗透压，晶体液补充量控制在20-40ml/kg，避免组织水肿及肺间质渗出。胶体与晶体液配比优化根据ACT监测结果个体化调整肝素剂量，联合术中血液回收技术（如CellSaver），减少异体输血需求。抗凝与血液保护方案血液稀释策略设计体外循环管路选择针对低体重儿（<5kg）选用微型化管路系统，降低预充量及血液接触面积，减少炎症反应和溶血风险。个体化预案制定温度管理策略根据手术类型选择深低温停循环（DHCA）或中低温持续灌注，制定阶梯式复温计划，避免脑温与肛温差超过10℃。药物干预方案预判再灌注损伤风险，提前准备甲基强的松龙、乌司他丁等抗炎药物，以及正性肌力药物支持撤离体外循环后的心功能过渡。术中管理核心环节03抗凝监测与调控肝素剂量标准化根据患儿体重精确计算肝素初始剂量，并通过激活全血凝固时间（ACT）动态监测抗凝效果，确保ACT值维持在安全阈值以上。鱼精蛋白中和策略凝血功能动态评估体外循环结束后需采用滴定法精准中和肝素，避免过量导致凝血功能障碍或不足引发血栓风险。结合血栓弹力图（TEG）和血小板功能检测，实时调整抗凝方案以应对个体化差异。123流量按体表面积调整新生儿控制在30-45mmHg，婴幼儿45-60mmHg，并通过血管活性药物调节外周血管阻力以匹配灌注需求。平均动脉压分级管理静脉回流优化通过调整体位、中心静脉压监测及负压吸引技术，确保静脉回流稳定，避免容量过负荷或低灌注。根据患儿体表面积设定初始流量，非搏动灌注模式下维持2.4-3.0L/min/m²，紫绀型先心病患儿需提高10%-20%以保障组织氧供。流量与压力控制目标温度管理规范深低温停循环（DHCA）标准核心温度降至18-22℃时允许停循环，但需限制停循环时间在40分钟内，并联合选择性脑灌注技术降低神经损伤风险。03温度监测多节点布控同步监测鼻咽温、直肠温及膀胱温，重点关注脑部与内脏器官的温度均衡性，避免区域性过热或过冷。0201梯度降温与复温技术采用体外循环机与变温毯协同控温，降温速率不超过1℃/min，复温阶段保持水温与血温差<10℃以防止微气栓形成。重要脏器保护措施04心肌保护技术要点通过低温（4℃）含钾停搏液灌注心肌，使心脏快速停跳于舒张期，减少能量消耗，同时加入缓冲剂、抗氧化剂等成分减轻缺血再灌注损伤。低温停搏液灌注技术维持适当的灌注压（MAP50-70mmHg）和血红蛋白水平（>7g/dL），避免心室过度膨胀，通过TEE监测心室壁运动异常及心肌水肿情况。心肌氧供需平衡管理开放升主动脉前采用温血诱导复苏，逐步复温，并联合使用自由基清除剂（如甘露醇）、钙通道阻滞剂（如尼卡地平）减轻再灌注后心肌顿抑。再灌注损伤防控对于心功能严重受损者，提前建立VA-ECMO或IABP支持，降低心脏后负荷，促进心功能恢复。机械辅助支持过渡脑灌注监测方法用于评估麻醉深度，避免过浅麻醉导致的脑代谢亢进或过深麻醉引起的脑血流抑制。脑电双频指数（BIS）反映全脑氧供需平衡，SjvO2<50%提示脑氧摄取增加，需调整灌注流量或血红蛋白浓度。颈静脉球血氧监测（SjvO2）通过大脑中动脉血流速度监测微栓子信号（MES）及血流动力学变化，评估脑自动调节功能是否完整。经颅多普勒超声（TCD）实时监测脑组织氧饱和度（rSO2），维持双侧rSO2>60%或下降幅度不超过基础值20%，可预警脑缺血事件。近红外光谱技术（NIRS）肺功能维护策略肺保护性通气策略采用小潮气量（6-8mL/kg）、适当PEEP（5-10cmH2O）及肺复张手法，限制平台压<30cmH2O，减少呼吸机相关性肺损伤。01炎症反应调控术中应用乌司他丁或糖皮质激素抑制补体激活及中性粒细胞浸润，降低毛细血管渗漏综合征风险。体外循环管路优化使用生物相容性涂层管路减少血液接触激活，缩短管路长度以降低预充量，避免过度血液稀释（Hct>25%）。术后早期肺康复撤离呼吸机后实施俯卧位通气、高频胸壁振荡排痰，联合雾化吸入支气管扩张剂及肺表面活性物质替代治疗。020304并发症防治重点05出血与凝血异常处理凝血功能监测与调控术中需动态监测ACT、血小板计数及凝血因子水平，针对性补充冷沉淀、血小板或新鲜冰冻血浆，维持凝血功能平衡。外科止血技术优化采用电凝、氩气刀等精细止血手段，重点关注吻合口及创面出血，必要时使用生物蛋白胶辅助止血。抗纤溶药物应用在体外循环开始前预防性使用氨甲环酸等抗纤溶药物，减少纤溶亢进导致的术后渗血风险。神经系统并发症预防脑氧饱和度监测微栓过滤技术温度管理策略通过近红外光谱技术（NIRS）持续监测脑氧供需平衡，避免低灌注或过度灌注引起的脑损伤。控制复温速率（≤0.5℃/min），避免快速复温导致脑水肿，同时维持术中低温（28-32℃）以降低脑代谢需求。在体外循环管路中配置动脉微栓过滤器，有效拦截气体栓子或血栓微粒，减少脑栓塞风险。器官灌注不足应对03肾脏保护措施通过维持足够的灌注压、避免血红蛋白尿及利尿剂使用（如呋塞米），预防急性肾损伤发生。02血管活性药物支持针对低心排综合征，联合应用多巴胺、肾上腺素等药物改善心肌收缩力，必要时启动ECMO辅助循环。01血流动力学精细调控根据患儿体重调整泵流量（通常维持2.4-3.0L/min/m²），结合MAP、SvO₂等指标优化灌注压力与流量匹配。术后脱离与监护06停机评估指标血流动力学稳定性评估患儿血压、心率、中心静脉压等指标是否处于目标范围，确保心脏功能足以维持有效循环。氧合与通气功能监测动脉血氧分压、二氧化碳分压及氧饱和度，确保肺功能恢复良好，能够满足机体氧需求。酸碱平衡与电解质水平检查血气分析结果，纠正酸中毒或碱中毒，维持钾、钠、钙等电解质在正常范围内。尿量与肾功能观察每小时尿量及尿液性质，确保肾脏灌注充足，避免术后急性肾损伤的发生。循环过渡管理流程Step1Step3Step4Step2根据患儿情况合理使用多巴胺、肾上腺素等药物，辅助心脏功能过渡至自主循环状态。血管活性药物支持通过缓慢降低体外循环机流量，观察患儿对血流动力学变化的耐受性，避免血压骤降或心率失常。逐步减少体外循环流量容量管理策略精确计算液体出入量，通过输血或利尿剂调整前负荷，维持适宜的心脏充盈压力。实时监测与调整结合超声心动图、有创血压监测等手段动态评估心脏功能，及时调整治疗策略。