危重患儿呼吸道管理

危重患儿呼吸道管理演讲人：日期:目录CATALOGUE02气道管理技术03氧气治疗策略04机械通气管理05并发症预防06团队协作机制01呼吸道评估01呼吸道评估PART呼吸频率异常观察患儿呼吸频率是否过快或过慢，呼吸急促可能提示低氧血症，呼吸缓慢可能反映中枢神经系统抑制或呼吸肌疲劳。胸廓运动不对称检查患儿胸廓起伏是否对称，单侧胸廓运动减弱可能提示气胸、肺不张或胸腔积液等病理情况。辅助呼吸肌参与若患儿出现鼻翼扇动、肋间肌收缩或三凹征，表明存在严重呼吸困难，需立即干预。皮肤黏膜颜色变化发绀（尤其是口唇和甲床）是低氧血症的典型表现，苍白或灰暗可能提示循环灌注不足。初始体征识别风险评估工具血气分析指标结合PaO2、PaCO2、pH值等数据，评估通气与换气功能，指导氧疗或机械通气决策。气道梗阻分级量表根据喘鸣音、咳嗽特征和氧饱和度变化，分级判断上气道梗阻（如喉炎、异物吸入）的紧急程度。呼吸窘迫评分（RDS评分）评估呼吸频率、氧合指数、肺部听诊结果等，适用于肺炎或急性呼吸窘迫综合征患儿的动态监测。儿童早期预警评分（PEWS）通过心率、呼吸频率、血压、意识状态等参数量化患儿病情严重程度，帮助早期识别呼吸道恶化风险。01020304紧急情况判断完全性气道梗阻患儿突然无法发声、咳嗽微弱或消失，伴严重呼吸困难及意识丧失，需立即实施海姆立克急救或气管插管。01张力性气胸患侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张，同时出现低血压，需紧急胸腔穿刺减压。急性喉梗阻吸气性喘鸣、犬吠样咳嗽、声嘶进行性加重，提示喉头水肿（如过敏或感染），需肾上腺素雾化及激素治疗。呼吸衰竭持续低氧血症（SpO2<90%）或高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）伴意识改变，需无创通气或插管支持。02030402气道管理技术PART头后仰-下颌上提法适用于疑似颈椎损伤的患儿，操作者双手置于患儿下颌角，向前上方推举下颌骨，避免颈部移动。此方法可有效开放气道且不牵动颈椎，但需配合专业人员固定患儿头颈部。推举下颌法口咽通气道辅助法根据患儿年龄选择合适尺寸的口咽通气道，从口腔侧面插入后旋转至舌根后方，防止舌体阻塞气道。需监测患儿耐受性，避免引发呕吐反射或黏膜损伤。适用于无颈椎损伤的患儿，操作者一手置于患儿前额向下压，另一手食指与中指抬起下颌骨，使气道保持直线通畅，同时避免舌根后坠阻塞气道。需注意动作轻柔，避免过度伸展导致二次损伤。开放气道方法插管操作流程预氧合与体位准备插管前通过面罩给予高流量氧气，提高患儿血氧饱和度。调整患儿体位为“嗅物位”，即头颈部轻度屈曲、寰枕关节伸展，使口、咽、喉三轴线对齐，便于声门暴露。确认导管位置通过听诊双肺呼吸音对称性、观察胸廓起伏、监测呼气末二氧化碳波形（ETCO2）及胸部X线检查，综合判断导管是否位于气管内，避免误入食管或支气管。喉镜直视下插管选择合适型号的喉镜片，从右侧口角进入，将舌体向左推开，逐步显露会厌和声门。导管尖端通过声门后，确认深度（通常为体重kg+6cm），连接呼吸机并固定导管。在插管失败或延迟时，立即使用球囊-面罩提供正压通气。操作者需确保面罩密闭性，一手采用“EC手法”固定面罩，另一手规律挤压球囊，频率按患儿年龄调整（婴儿20-30次/分，儿童15-20次/分），同时观察胸廓起伏。急救干预策略球囊-面罩通气（BMV）当上气道完全梗阻且其他方法无效时，采用粗针头经环甲膜穿刺建立临时气道。穿刺点位于甲状软骨与环状软骨之间的凹陷处，垂直进针后连接高频喷射通气设备，为后续气管切开争取时间。环甲膜穿刺术对躁动或呼吸衰竭患儿，可静脉注射镇静剂（如咪达唑仑）或肌松剂（如罗库溴铵），抑制自主呼吸并松弛声门，提高插管成功率。需备好复苏药物及拮抗剂，防止药物不良反应。药物辅助插管03氧气治疗策略PART鼻导管与面罩的适用场景鼻导管适用于低流量氧疗需求患儿，可提供24%-44%氧浓度；高流量氧疗或需精确控氧时选择非重复呼吸面罩或文丘里面罩，后者可调节氧浓度至35%-60%。高流量湿化氧疗系统（HFNC）的优势HFNC能提供稳定氧浓度、减少呼吸做功，并具备加温湿化功能，尤其适用于急性呼吸窘迫或支气管肺发育不良患儿。无创通气设备的应用双水平正压通气（BiPAP）或持续气道正压通气（CPAP）适用于合并二氧化碳潴留或肺泡萎陷的患儿，需根据病情调整压力参数。氧疗设备选择氧浓度调控原则根据患儿基础疾病调整目标范围，如早产儿需维持88%-92%以避免视网膜病变，而肺炎患儿可放宽至90%-94%。目标氧饱和度的个体化设定初始氧浓度设定后，每15-30分钟监测血气分析或经皮氧分压，逐步下调至最低有效浓度，避免氧毒性风险。逐步滴定法通过空氧混合阀精确调节氧浓度，避免纯氧导致的吸收性肺不张，尤其对机械通气患儿至关重要。混合气体与空气稀释技术010203饱和度监测标准多模态监测的必要性联合使用脉搏血氧仪（SpO₂）、动脉血气分析（PaO₂）及经皮氧分压监测（TcPO₂），提高数据准确性，尤其适用于循环不稳定或皮肤灌注差的患儿。动态评估与报警阈值设置设定SpO₂报警上下限（如90%-95%），结合临床体征（如呼吸频率、意识状态）及时干预，避免过度依赖单一指标。干扰因素的识别与处理运动伪影、低灌注或指甲油可能影响SpO₂读数，需选择合适探头位置（如足底、耳垂）并排除技术性误差。04机械通气管理PART通气模式设置适用于自主呼吸微弱或无自主呼吸的患儿，通过预设潮气量和呼吸频率提供完全通气支持，减少呼吸肌疲劳，确保氧合和通气稳定。辅助控制通气（ACV）结合自主呼吸与机械通气，允许患儿在指令通气间隙自主呼吸，适用于逐步脱机过渡阶段，避免呼吸机依赖。同步间歇指令通气（SIMV）在患儿触发呼吸时提供压力辅助，降低呼吸做功，适用于有一定自主呼吸能力的患儿，常用于脱机前的适应性训练。压力支持通气（PSV）通过极小潮气量和高频率振荡改善氧合，减少肺损伤风险，适用于严重ARDS或常规通气失败的患儿。高频振荡通气（HFOV）参数优化要点根据患儿体重和肺部顺应性调整潮气量（通常4-8mL/kg），避免气压伤或容积伤，维持平台压≤30cmH₂O。潮气量与气道压力初始设置需根据血氧饱和度（SpO₂）调整，目标维持SpO₂在92%-97%，逐步降低FiO₂至≤40%以减少氧毒性风险。依据年龄和血气分析调整频率（新生儿40-60次/分，儿童20-30次/分），吸呼比建议1:1.5-2.0以保障充分呼气。吸氧浓度（FiO₂）根据氧合和血流动力学状态个体化设置（通常5-10cmH₂O），防止肺泡塌陷并改善通气/血流比例失调。呼气末正压（PEEP）01020403呼吸频率与吸呼比脱机评估步骤自主呼吸试验（SBT）通过T管或低水平压力支持（5-8cmH₂O）评估患儿耐受性，持续30-120分钟，监测呼吸频率、心率、SpO₂及舒适度。血气分析与临床指标脱机前需PaO₂/FiO₂≥200、pH≥7.25、呼吸频率稳定，且无辅助呼吸肌参与或矛盾呼吸等代偿表现。气道保护能力评估确认患儿咳嗽反射良好、痰液清除能力达标，避免拔管后因分泌物滞留导致再插管。多学科团队决策结合呼吸治疗师、重症医师及护理团队的综合意见，制定个体化脱机计划，必要时采用阶梯式脱机策略。05并发症预防PART感染控制措施体位管理与口腔护理保持患儿半卧位（30-45度）减少误吸风险，每日至少两次口腔清洁，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部病原菌负荷。03采用密闭式吸痰系统减少气道暴露，吸痰前充分湿化气道，吸痰管一次性使用，避免反复插入导致黏膜损伤和细菌定植。02无菌吸痰操作严格手卫生与消毒隔离医护人员需执行标准化手卫生流程，接触患儿前后使用含酒精洗手液或流动水洗手，对呼吸机管路、面罩等设备定期消毒，避免交叉感染。01气压伤规避方法个体化呼吸机参数设置根据患儿体重、肺部顺应性调整潮气量（4-8ml/kg）和吸气峰压（<30cmH₂O），采用压力控制模式避免肺泡过度扩张。高频振荡通气（HFOV）应用对严重肺损伤患儿可采用HFOV，通过恒定平均气道压力和微小潮气量减少容积伤和气压伤风险。动态监测与血气分析持续监测氧合指数（OI）、气道平台压，每4-6小时进行动脉血气分析，及时调整PEEP和FiO₂以维持SpO₂在90-95%的安全范围。使用高频胸壁振荡装置促进痰液松动，结合体位引流（如头低足高位）利用重力辅助支气管分泌物排出，每2-4小时更换体位一次。振动排痰与体位引流对黏稠痰栓或肺不张患儿，在镇静下进行支气管镜吸痰，配合生理盐水灌洗稀释分泌物，术后加强肺部听诊评估通气改善情况。支气管镜灌洗技术常规使用α-糜蛋白酶或乙酰半胱氨酸雾化吸入降低痰液黏稠度，联合布地奈德减轻气道炎症反应，雾化后30分钟内实施拍背吸痰。雾化吸入与黏液溶解剂分泌物清除技巧06团队协作机制PART负责制定患儿呼吸道管理方案，评估病情变化并调整治疗策略，主导关键决策如插管或气管切开。执行呼吸道护理操作（吸痰、湿化、体位管理），监测生命体征及血氧饱和度，及时报告异常情况。管理呼吸机参数调节、气道压力监测及雾化治疗，协助处理呼吸道紧急事件如气道梗阻。提供困难气道技术支持，参与紧急插管或支气管镜检查，确保气道通畅性。角色职责分配主治医师护理团队呼吸治疗师麻醉科医师应急响应流程遵循“评估-干预-再评估”循环，优先采用球囊面罩通气，必要时行环甲膜穿刺或快速插管。气道紧急处理步骤多学科协作要点设备与药品准备当患儿出现血氧持续低于90%、呼吸频率异常或紫绀时，立即启动团队集结并准备抢救设备。麻醉科、耳鼻喉科、ICU需在5分钟内到达现场，共同制定气道重建方案并分工实施抢救。床边常备儿童型号喉镜、不同规格气管导管、肾上腺素及糖皮质激素等应急药物。一级预警启动标准采用Situation（现状）、Background（背景）、Assessme