小脑幕下良性肿瘤的护理个案

小脑幕下良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“反复头晕伴行走不稳3个月，加重1周”于2025年3月10日收入我院神经外科。患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子，家庭关系和睦，配偶及子女对其照顾周到，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物旋转，无恶心呕吐，行走时自觉向左侧偏斜，需家人搀扶。当时未予重视，自行服用“眩晕停”后症状稍缓解。1周前上述症状加重，头晕频率增加，每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟，行走不稳明显，无法独立站立，伴恶心，偶有呕吐胃内容物，量约100-200ml/次，非喷射性。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“小脑半球占位性病变，考虑良性肿瘤”，门诊以“小脑幕下肿瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约3kg。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重55kg。意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。双侧上肢肌力5级，下肢肌力左侧4级，右侧5级，肌张力正常。双侧指鼻试验左侧欠稳准，右侧正常；跟膝胫试验左侧笨拙，右侧协调。Romberg征阳性（睁眼及闭眼均站立不稳）。深浅感觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年3月10日，门诊）：小脑左侧半球见一类圆形低密度影，大小约3.5-×3.0-×2.8-，边界清晰，密度均匀，周围脑组织轻度水肿，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。2.头颅MRI+增强（2025年3月11日）：小脑左侧半球见类圆形占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描病灶均匀强化，边界清晰，大小约3.6-×3.1-×2.9-，周围水肿带较前明显，第四脑室受压右移，脑干未见明显受压，幕上脑室系统扩张较前加重，提示轻度脑积水。3.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.3mmol/L。4.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在头晕、行走不稳、左侧肢体共济失调，日常生活活动能力受限，需依赖他人协助；食欲下降，体重减轻，营养状况有待改善；睡眠质量差，需关注睡眠干预。2.心理状态评估：患者因对疾病性质不明确，担心手术风险及预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）；同时因身体活动受限，自我价值感降低，存在轻度抑郁情绪，SDS评分52分（轻度抑郁）。3.社会支持评估：患者家庭支持系统良好，配偶及子女能够给予充分的照顾和情感支持，但患者对疾病相关知识缺乏，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍的风险：与肿瘤压迫脑组织、颅内压增高有关。2.躯体活动障碍：与小脑肿瘤导致共济失调、肢体肌力下降有关。3.有受伤的风险：与头晕、行走不稳、共济失调有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、摄入不足有关。5.睡眠形态紊乱：与头晕不适、焦虑情绪有关。6.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。7.知识缺乏：缺乏小脑幕下肿瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练知识。8.术后潜在并发症：颅内出血、脑水肿、感染、脑脊液漏、应激性溃疡等。（二）护理目标1.患者住院期间意识保持清楚，无颅内压增高加重表现。2.患者躯体活动能力逐渐改善，术后2周可在辅助下独立行走。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在正常范围。5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。6.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。7.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法。8.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施1.预防急性意识障碍的护理措施：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每2小时监测1次并记录；严格控制液体入量，每日补液量控制在1500-2000ml，保持水电解质平衡；遵医嘱使用甘露醇125mlq8h静脉滴注降低颅内压，观察用药后效果及不良反应；指导患者卧床休息，避免剧烈转头、用力咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。2.躯体活动障碍的护理措施：评估患者肢体活动能力，制定个性化康复训练计划；卧床期间协助患者进行肢体被动活动，每2小时翻身1次，预防压疮及深静脉血栓形成；病情稳定后指导患者进行主动训练，如坐起、站立、行走训练，逐渐增加活动量；提供辅助器具，如助行器，保障患者活动安全。3.预防受伤的护理措施：保持病室环境整洁，地面干燥，无障碍物；床头张贴“防跌倒”标识，提醒患者及家属注意安全；协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等；患者下床活动时需有家属或护士陪同，避免单独行动；教会患者在头晕发作时立即坐下或卧床休息，避免突然改变体位。4.营养失调的护理措施：评估患者营养状况，与营养师共同制定营养支持方案；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；监测患者体重变化，每周测量1-2次；若患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。5.睡眠形态紊乱的护理措施：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃）、光线柔和；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻音乐；评估患者焦虑情绪，及时进行心理疏导，缓解心理压力；若睡眠障碍严重，遵医嘱给予镇静催眠药物，如唑吡坦片5mgqn口服。6.焦虑的护理措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者及家属详细讲解疾病性质、手术方法、成功率及预后情况，提供成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持和安慰；指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。7.知识缺乏的护理措施：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；术前重点讲解手术目的、术前准备（如备皮、禁食禁水时间、药物准备等）、术后注意事项（如体位要求、引流管护理、饮食原则等）；术后讲解康复训练方法、并发症观察要点及出院后注意事项；定期进行知识提问，了解掌握情况，及时补充讲解。8.术后并发症预防的护理措施：术后密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时监测1次，病情稳定后改为每2-4小时1次；观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥；妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量；遵医嘱使用抗生素预防感染，观察体温变化及有无感染征象；术后禁食6小时后逐渐给予流质、半流质饮食，观察患者有无恶心呕吐、腹胀等胃肠道反应，预防应激性溃疡；鼓励患者早期床上活动，预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院后，护士立即为其安排床位，进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病室环境、规章制度、主管医生及责任护士，缓解其陌生感。遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，并协助患者完成头颅MRI+增强检查。针对患者头晕、行走不稳的症状，护士加强安全护理，在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属避免突然改变体位，下床活动必须有人陪同。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，确保患者安全。遵医嘱给予甘露醇125mlq8h静脉滴注，滴注过程中密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐等不良反应，监测尿量变化。用药后患者头晕症状略有缓解，行走不稳情况无明显加重。患者因担心手术风险，焦虑情绪明显，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向其详细讲解小脑幕下良性肿瘤的治疗方法及手术成功率，展示相关疾病的治疗成功案例，增强患者治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次。经过心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至52分。饮食方面，患者食欲下降，护士根据患者口味喜好，与营养科沟通后为其制定了个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉泥等，少食多餐。每日监测患者进食量，每周测量体重1次。经过3天的饮食调理，患者食欲略有改善，进食量较前增加，体重无明显变化。术前1天，护士为患者进行术前准备，包括备皮（剃除枕部及耳后毛发）、告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gimst）。向患者及家属详细讲解手术当天的流程及注意事项，解答其疑问，确保患者及家属做好充分准备。术前晚患者睡眠质量欠佳，遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服后，患者入睡时间缩短，睡眠时间达到6小时。（二）术后护理过程患者于2025年3月14日在全麻下行“小脑左侧半球肿瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，未输血，术后安返神经外科ICU。带回头部引流管1根，引流袋固定于床头，高度低于侧脑室水平10-15-。术后即刻生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第1天，患者意识逐渐清醒，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。头部引流液呈淡血性，量约150ml，切口敷料干燥，无渗血渗液。护士每1小时监测意识、瞳孔、生命体征1次，记录引流液的颜色、性质和量。协助患者取去枕平卧位，头偏向健侧，避免压迫手术部位。指导患者进行床上肢体被动活动，每2小时翻身1次，预防压疮。患者术后出现轻微头痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn，用药后头痛症状缓解。饮食方面，术后6小时给予少量温开水，无恶心呕吐后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第2天，患者意识清楚，精神状态好转，生命体征稳定，体温37.0℃。头部引流液颜色变浅，量约80ml。护士协助患者抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。指导患者进行主动肢体活动，如握拳、伸腿等，逐渐增加活动量。患者可自行翻身，左侧肢体肌力较术前有所改善，达4+级。引流管护理过程中，严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋，观察引流管有无打折、受压，确保引流通畅。术后第3天，头部引流液量约50ml，颜色呈淡黄色，遵医嘱拔除头部引流管，拔除后观察切口敷料有无渗液。患者进食半流质饮食，如面条、粥等，进食量正常，无胃肠道不适。护士指导患者进行坐起训练，先在床上坐起，适应后逐渐坐于床边，每次10-15分钟，每日2次。患者坐起时无头晕不适，左侧肢体共济失调症状略有改善。术后第5天，患者生命体征平稳，体温36.7℃，切口愈合良好，无红肿、渗液。患者可在护士协助下站立，站立时间约5分钟，行走时需借助助行器，仍有轻微向左侧偏斜。护士加强康复训练指导，增加站立和行走时间，每次站立20分钟，每日3次；行走训练每次10-15分钟，每日2次。同时指导患者进行平衡功能训练，如闭目站立、单腿站立等，提高平衡能力。术后第7天，患者左侧肢体肌力恢复至5-级，共济失调症状明显改善，可独立借助助行器行走30米左右，无明显偏斜。饮食恢复正常，体重较术后增加1kg。睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至45分。护士为患者及家属进行出院前健康宣教，包括切口护理、康复训练计划、用药指导（继续服用缬沙坦胶囊控制血压）、复查时间（术后1个月复查头颅MRI）等。术后第10天，患者病情稳定，各项指标正常，切口拆线后愈合良好，准予出院。出院时患者可独立行走，左侧肢体共济失调症状明显改善，日常生活活动能力基本恢复。（三）并发症观察与处理术后密切观察患者有无颅内出血、脑水肿、感染等并发症。术后第1-3天，每日监测患者血常规、C反应蛋白等炎症指标，患者体温始终维持在36.5-37.2℃，血常规及C反应蛋白正常，无感染征象。术后第2天复查头颅CT提示“小脑左侧半球术后改变，术区少量积血，周围脑组织轻度水肿”，遵医嘱继续给予甘露醇125mlq12h静脉滴注，地塞米松5mgq12h静脉注射减轻脑水肿。患者未出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高加重表现，术后第5天复查头颅CT提示术区积血吸收，脑水肿减轻，遵医嘱停用甘露醇和地塞米松。术后观察患者有无脑脊液漏，患者切口敷料始终保持干燥，无脑脊液漏出。观察患者有无应激性溃疡，术后给予奥美拉唑40mgqd静脉滴注预防，患者未出现呕血、黑便等胃肠道出血症状，术后第7天停用奥美拉唑。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理护理措施，通过沟通交流、健康宣教、放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.术后康复训练计划制定科学合理，循序渐进，从被动活动到主动活动，从床上训练到下床行走，逐步提高患者的躯体活动能力和平衡功能，促进了患者的康复进程。3.并发症预防措施到位，术后密切观察患者病情变化，及时发现并处理脑水肿等问题，确保患者未发生严重并发症，提高了护理质量和患者的安全性。4.多学科协作良好，与营养师、康复师等密切配合，为患者制定了个性化的营养支持方案和康复训练计划，实现了全方位的护理服务。（二）护理不足1.术前健康宣教的深度和广度有待加强，部分患者及家属对手术前