小腿肌痛的护理个案

小腿肌痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，中学教师，因“双侧小腿肌肉疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者平素身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认长期服药史，近期无感冒、发热史。日常工作需长时间站立授课，平均每日站立时间约6小时，每周坚持步行锻炼3-4次，每次30分钟左右，入院前1周因学校运动会筹备，增加了步行及跳跃训练量，每日运动时间延长至1小时。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双侧小腿肌肉酸痛，以腓肠肌为主，休息后可缓解，活动后加重，当时未予重视，仍坚持日常工作及运动。1天前上述症状明显加重，行走时疼痛加剧，呈持续性胀痛，休息后缓解不明显，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊体格检查示双侧小腿腓肠肌压痛（+），肌力V级，无肿胀、畸形，下肢感觉正常，足背动脉搏动良好。门诊查肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（参考值109-245U/L），肌红蛋白（Mb）55ng/mL（参考值0-70ng/mL），下肢血管超声示双侧下肢动脉、静脉未见明显异常。为进一步诊治，门诊以“小腿肌痛原因待查：肌劳损？”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。双侧小腿腓肠肌轻度紧张，双侧小腿周径（膝下10-处）左侧32-，右侧31.5-，双侧腓肠肌压痛（++），以左侧为重，无红肿、皮温升高，双侧踝关节活动度正常，跖屈、背伸肌力V级，下肢感觉对称存在，足背动脉搏动双侧均有力，双侧足背静脉无曲张。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），尿胆红素（-）；血生化：肌酸激酶（CK）310U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）190U/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.3mmol/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg/L），血沉15mm/h（参考值0-20mm/h）。2.影像学检查：双侧小腿肌肉超声示双侧腓肠肌肌纤维纹理增粗、紊乱，*局部回声增强，未见明显肿块及积液；腰椎MRI示腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号正常；下肢血管超声示双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号良好，管腔无狭窄及闭塞，双侧gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉未见血栓形成，瓣膜功能正常。（五）病情评估与诊断根据患者病史（近期运动负荷增加）、症状（双侧小腿腓肠肌持续性胀痛，活动后加重）、体征（双侧腓肠肌压痛，小腿周径基本正常）及辅助检查（肌酸激酶升高，小腿肌肉超声示肌纤维纹理增粗紊乱，下肢血管及腰椎检查排除其他病变），目前诊断为“双侧小腿肌劳损”。患者疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），睡眠质量评分（PSQI）为7分（0-5分为良好，6-10分为较差），日常生活活动能力（ADL）评分85分（60-100分为轻度依赖）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与小腿肌肉劳损导致肌纤维损伤、炎症反应有关。2.睡眠形态紊乱：与小腿肌肉疼痛影响睡眠有关。3.知识缺乏：与对小腿肌劳损的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或*局部压迫有关（目前风险较低）。5.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情恢复及影响工作有关。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者小腿肌肉疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下；掌握小腿肌劳损的基本知识及简单的自我护理方法；焦虑情绪减轻，患者能主动配合治疗护理。2.长期目标（入院7-10天内）：患者小腿肌肉疼痛完全缓解，VAS评分降至0-1分；睡眠质量良好，PSQI评分≤3分；熟练掌握康复锻炼方法，能独立进行功能锻炼；日常生活活动能力恢复正常，ADL评分≥95分；无并发症发生，顺利出院并能维持良好的康复状态。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予物理治疗（冷敷、热敷、红外线照射、超声波治疗）及药物治疗（如非甾体类抗炎药）；指导患者采取舒适体位，避免小腿肌肉过度牵拉；采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）缓解疼痛。2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免剧烈活动、饮用浓茶及咖啡；根据疼痛情况，遵医嘱在睡前给予止痛药物；采用睡前泡脚、按摩等方法促进睡眠。3.健康宣教：向患者讲解小腿肌劳损的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确的休息、饮食及运动方法；告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应。4.病情观察：密切观察患者小腿疼痛的部位、性质、程度及持续时间；观察小腿周径、皮肤温度、颜色及感觉变化；监测肌酸激酶、C反应蛋白等实验室指标的变化；观察患者睡眠情况及情绪状态。5.康复护理：根据患者病情恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，逐步增加锻炼强度和时间，促进小腿肌肉功能恢复。6.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰；向患者介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.接待与评估：患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。再次详细询问病史，进行全面的体格检查，重点评估小腿疼痛情况，测量VAS评分6分，PSQI评分7分，ADL评分85分。向患者及家属解释目前的病情及初步的治疗护理方案，缓解患者的紧张情绪。2.疼痛护理：遵医嘱给予双侧小腿腓肠肌冷敷治疗，每次15-20分钟，间隔2小时一次。冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。指导患者取仰卧位，抬高双下肢15-30°，促进下肢静脉回流，减轻肌肉肿胀和疼痛。告知患者避免长时间站立或行走，减少小腿肌肉的负担。3.病情观察：建立护理记录单，每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次；观察双侧小腿周径、皮肤温度、颜色及感觉变化，记录疼痛的VAS评分；遵医嘱完善各项辅助检查，及时追踪检查结果。4.心理护理：患者因疼痛影响睡眠及担心病情，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，倾听其感受，向患者解释小腿肌劳损的常见原因及良好的预后，告知患者通过积极的治疗和护理的疼痛会逐渐缓解，让患者树立信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（二）入院第2-3天护理干预1.疼痛护理：患者入院第2天，VAS评分降至4分，遵医嘱停止冷敷，改为双侧小腿红外线照射治疗，每次20-30分钟，每日2次。红外线照射时调整好距离（约30-50-），避免烫伤，观察患者皮肤反应。同时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，告知患者药物可能出现的胃肠道不适等不良反应，如出现不适及时告知护士。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行，帮助患者缓解疼痛和焦虑。2.睡眠护理：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯，减少噪音干扰。指导患者睡前用温水泡脚15分钟，泡脚后协助患者按摩双侧足底，促进血液循环，改善睡眠。患者入院第2天夜间睡眠时长约6小时，PSQI评分降至6分。第3天遵医嘱在睡前30分钟给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，患者夜间睡眠时长延长至7小时，PSQI评分降至4分。3.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式向患者进行健康宣教。内容包括：小腿肌劳损的病因（如过度运动、长时间站立、姿势不良等）、临床表现（疼痛、肌肉紧张、活动受限等）、治疗方法（物理治疗、药物治疗、康复锻炼等）及预后。指导患者合理休息，避免剧烈运动，急性期（疼痛明显时）应减少活动，缓解期逐渐增加活动量。告知患者饮食宜清淡、富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。4.病情观察：患者入院第2天复查肌酸激酶260U/L，较入院时有所下降；C反应蛋白6mg/L，在正常范围内。双侧小腿周径左侧31.5-，右侧31-，较入院时略有减小，皮肤温度正常，无红肿及感觉异常。第3天肌酸激酶220U/L，继续下降，VAS评分降至3分，患者疼痛明显缓解。5.康复护理：指导患者进行踝关节的主动屈伸训练，每次10-15分钟，每日2次，具体动作：仰卧位，缓慢背伸踝关节至最大限度，保持3秒，然后缓慢跖屈至最大限度，保持3秒，重复进行。训练过程中注意观察患者的反应，避免过度用力引起疼痛加剧。（三）入院第4-7天护理干预1.疼痛护理：患者入院第4天，VAS评分降至2分，遵医嘱停止红外线照射治疗，改为超声波治疗，每次15分钟，每日1次，促进肌肉组织修复。停止口服布洛芬缓释胶囊，指导患者通过休息和康复锻炼缓解轻微疼痛。患者在活动时仍有轻微胀痛感，指导患者佩戴小腿弹性绷带，减轻肌肉负担，缓解疼痛。2.睡眠护理：患者睡眠质量持续改善，入院第4天PSQI评分降至3分，夜间睡眠时长约7.5小时。继续保持良好的睡眠环境，指导患者规律作息，每天固定时间上床睡觉和起床，睡前避免使用电子产品。患者已能自主进行睡前放松活动，睡眠情况良好。3.健康宣教：进一步强化健康宣教内容，重点指导患者康复锻炼的方法和注意事项。告知患者康复锻炼应循序渐进，避免突然增加运动量，防止再次损伤。指导患者正确的站姿和坐姿，避免长时间保持同一姿势，工作间隙注意休息，活动下肢。向患者介绍自我按摩的方法：用手掌轻轻按摩双侧腓肠肌，从脚踝向膝盖方向按摩，每次10分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。4.病情观察：入院第5天复查肌酸激酶180U/L，接近正常参考值；第7天肌酸激酶150U/L，恢复正常。双侧小腿周径左侧31-，右侧30.5-，基本恢复正常，腓肠肌压痛（±），VAS评分降至1分。患者精神状态良好，焦虑情绪完全缓解。5.康复护理：根据患者病情恢复情况，调整康复锻炼计划。入院第4天，指导患者进行直腿抬高训练，每次10-15分钟，每日2次，具体动作：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高一侧下肢至30°，保持5秒，然后缓慢放下，换另一侧，重复进行。第5天增加训练强度，直腿抬高角度增至45°，并加入小腿肌肉等长收缩训练，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组。第6-7天，指导患者进行短距离步行训练，从每次5分钟开始，逐渐增加至每次15分钟，每日2次，步行过程中注意观察患者有无不适反应。6.心理护理：患者病情逐渐好转，情绪稳定，对治疗护理效果满意。责任护士继续与患者保持沟通，了解其需求，鼓励患者积极参与康复锻炼，为出院后的工作和生活做好准备。（四）入院第8-10天护理干预（出院前）1.疼痛护理：患者小腿肌肉疼痛基本消失，VAS评分降至0分，无明显不适。指导患者在日常生活中注意保护小腿肌肉，避免过度劳累和剧烈运动，如出现轻微疼痛，可自行进行热敷或按摩缓解。2.康复护理：继续加强康复锻炼，指导患者进行较长距离的步行训练，每次20-30分钟，每日2次，同时进行踮脚尖训练，每组15次，每日3组，增强小腿肌肉力量。训练后协助患者进行小腿肌肉拉伸，每次10分钟，预防肌肉痉挛。3.出院指导：详细为患者制定出院指导计划，包括：（1）休息与活动：出院后1周内避免长时间站立和剧烈运动，逐渐恢复正常工作和生活，工作时注意定时休息，每站立1小时休息10-15分钟，活动下肢；（2）饮食：保持清淡、均衡饮食，继续摄入富含蛋白质和维生素的食物；（3）康复锻炼：坚持进行踝关节屈伸、直腿抬高、踮脚尖等康复训练，每日2-3次，每次30分钟左右，逐渐增加锻炼强度；（4）自我护理：学会自我按摩和热敷小腿肌肉的方法，如出现小腿疼痛加重、肿胀、皮肤颜色改变等情况，及时来院就诊；（5）复诊：出院后1周来院复诊，复查肌酸激酶及小腿肌肉超声。4.出院评估：患者出院时，VAS评分0分，PSQI评分2分，ADL评分98分，小腿肌肉压痛（-），肌力V级，双侧小腿周径正常，各项实验室指标均在正常范围内。患者及家属对治疗护理效果满意，掌握了出院后的自我护理和康复锻炼方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个性化：根据患者疼痛程度和病情变化，及时调整疼痛护理措施，从急性期的冷敷到缓解期的红外线照射、超声波治疗，再到药物治疗的合理使用，形成了一套连续、个性化的疼痛护理方案，有效缓解了患者的疼痛症状。同时结合放松疗法和体位护理，进一步增强了疼痛缓解效果。2.睡眠护理针对性强：针对患者因疼痛导致的睡眠紊乱，不仅创造了良好的睡眠环境，还采用了睡前泡脚、按摩、药物辅助等多种措施，并且根据患者睡眠情况及时调整护理方案，使患者的睡眠质量逐渐改善，为病情恢复提供了良好的基础。3.康复护理循序渐进：康复锻炼计划根据患者病情恢复情况逐步调整，从简单的踝关节屈伸训练到直腿抬高、小腿肌肉等长收缩训练，再到步行训练，强度和难度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了过度训练导致再次损伤，患者能够较好地配合完成。4.心理护理及时有效：患者入院初期存在焦虑情绪，责任护士及时发现并给予心理支持和安慰，通过沟通解释、介绍成功病例等方式，缓解了患者的焦虑，增强了患者战胜疾病的信心，为治疗护理的顺利进行奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康宣教，形式较为单一，可能导致患者对知识的理解和记忆不够深刻。部分患者在出院时对康复锻炼的细节掌握还不够熟练，需要进一步加强宣教效果。2.病情观察的细节有待加强：虽然对患者的疼痛、小腿周径、实验室指标等进行了观察，但在观察过程中，对患者肌肉紧张度的动态变化记录不够详细，对康复锻炼过程中患者的肌肉疲劳程度评估不够及时，可能影响康复计划的精准调整。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，