疼痛医学的诊断及评估

疼痛医学的诊断及评估演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断方法03评估工具04特殊疼痛类型05临床实践指南06进阶技术应用01疼痛理论基础01疼痛理论基础PART伤害性疼痛由组织损伤或炎症刺激外周伤害感受器引发，如术后痛、关节炎痛，特点是定位明确且与损伤程度相关。神经病理性疼痛源于神经系统损伤或功能障碍，如糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛，表现为灼烧感、电击样痛或异常性疼痛。混合型疼痛兼具伤害性和神经病理性特征，如慢性腰背痛可能同时存在椎间盘退变（伤害性）和神经根受压（神经病理性）。心因性疼痛心理因素主导的疼痛，如躯体化障碍，缺乏明确器质性病变但患者痛感真实，需结合心理评估诊断。疼痛分类与病理机制纤维肌痛综合征以广泛性肌肉疼痛、疲劳和压痛点为特征，常伴随睡眠障碍和情绪异常，诊断需排除其他风湿性疾病。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）多继发于创伤或手术，表现为局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤温度/颜色改变及运动障碍，分为Ⅰ型（无明确神经损伤）和Ⅱ型（伴神经损伤）。偏头痛反复发作的中重度搏动性头痛，常伴恶心、畏光或畏声，可有先兆症状（如视觉闪光），需与紧张性头痛鉴别。三叉神经痛单侧面部突发性电击样疼痛，持续数秒至数分钟，由血管压迫三叉神经根或脱髓鞘病变引起，卡马西平治疗有效。常见疼痛综合征识别组织损伤后炎性介质（如前列腺素、缓激肽）降低伤害感受器阈值，导致痛觉过敏和异常疼痛。持续疼痛刺激使脊髓背角神经元兴奋性增强，放大疼痛信号传递，表现为痛觉超敏和扩散性疼痛（如慢性腰背痛）。中脑导水管周围灰质（PAG）和延髓头端腹内侧区（RVM）通过释放内啡肽、5-HT等抑制疼痛信号上传，调控痛觉感知。慢性疼痛导致大脑皮层重组（如幻肢痛患者躯体感觉皮层异常），形成疼痛记忆，加剧疾病慢性化进程。疼痛生理学基础外周敏化中枢敏化下行调制系统神经可塑性改变02诊断方法PART详细记录疼痛的性质（如钝痛、锐痛、烧灼感）、强度（采用视觉模拟评分或数字评分）、部位（局部或放射）、持续时间（间歇性或持续性）及加重/缓解因素（活动、体位、药物等）。病史采集要点疼痛特征描述系统梳理患者既往手术史、创伤史、慢性疾病（如糖尿病、自身免疫病）及家族遗传病史，分析其与当前疼痛症状的潜在病理联系。既往病史关联筛查焦虑、抑郁等情绪障碍，评估工作压力、家庭支持等社会因素对疼痛感知的影响，识别可能的心理生理性疼痛成分。心理社会因素评估体格检查技巧神经系统专项检查自主神经功能观察骨骼肌肉系统触诊通过肌力测试、深浅反射评估、感觉异常区域绘图及病理征检查，定位周围神经或中枢神经系统病变导致的神经病理性疼痛。采用分层触诊法鉴别软组织炎症（压痛、皮温升高）、关节病变（活动受限、摩擦感）及骨骼异常（畸形、叩击痛），配合特殊试验如直腿抬高试验鉴别椎间盘突出。记录疼痛区域的皮肤颜色改变、汗液分泌异常或毛发分布变化，辅助诊断复杂性区域疼痛综合征等自主神经相关疼痛疾病。伤害性疼痛与神经病理性疼痛鉴别通过疼痛问卷（如DN4量表）区分组织损伤相关疼痛（定位明确、对NSAIDs敏感）与神经损伤疼痛（放电样痛、异常性疼痛）。全身性疾病筛查结合实验室检查（炎症指标、肿瘤标志物）和影像学评估，排除风湿免疫性疾病、恶性肿瘤骨转移等系统性病因导致的继发性疼痛。功能性疼痛综合征识别依据罗马标准或IASP分类，诊断纤维肌痛、肠易激综合征等中枢敏化相关疾病，其特征为广泛性疼痛伴多系统症状但无明确器质性病变。鉴别诊断流程03评估工具PART主观评分量表视觉模拟评分法（VAS）通过患者在一段标准线段上标记疼痛强度，量化主观疼痛感受，适用于急慢性疼痛评估，需结合患者理解能力调整使用方式。数字评分量表（NRS）要求患者以0-10分描述疼痛程度，操作简便且重复性好，广泛应用于术后疼痛管理和临床研究，需注意文化差异对评分的影响。麦吉尔疼痛问卷（MPQ）多维评估疼痛性质、强度及情感反应，包含78个描述性词汇，适用于复杂疼痛综合征的精细化分析，但耗时较长。定量感觉测试（QST）通过温度、触觉、振动等刺激检测神经纤维功能，鉴别神经病理性疼痛与伤害性疼痛，需标准化操作以避免环境干扰。客观仪器检测功能性近红外光谱（fNIRS）无创监测大脑皮层血流变化，间接反映疼痛相关脑区激活状态，适用于儿童或无法配合影像学检查的患者。表面肌电图（sEMG）分析疼痛相关肌肉紧张度与异常收缩模式，常用于肌筋膜疼痛综合征的辅助诊断，需结合运动学数据提高准确性。综合评估框架03疼痛行为观察量表（PBOS）针对认知障碍患者，系统记录面部表情、肢体动作等非语言行为，提升特殊人群的评估可靠性。02动态疼痛评估系统（DPAS）通过可穿戴设备连续监测心率变异性、皮肤电反应等自主神经指标，实现疼痛变化的实时追踪与预警。01生物-心理-社会模型整合生理指标、心理状态（如焦虑、抑郁）及社会支持因素，制定个体化疼痛管理方案，强调多学科协作的重要性。04特殊疼痛类型PART神经性疼痛诊断临床病史采集需详细记录疼痛性质（如灼烧感、电击样痛）、诱发因素及伴随症状（如感觉异常或运动障碍），结合患者既往病史（如糖尿病或带状疱疹）进行综合判断。体格检查与神经评估通过针刺觉、温度觉测试及肌力检查评估神经功能缺损，结合Tinel征或Phalen试验等特异性检查定位神经损伤部位。辅助检查应用神经电生理检查（如肌电图、神经传导速度）可明确神经损伤程度，影像学（MRI或CT）有助于排除结构性压迫或占位性病变。内脏疼痛评估疼痛特征分析内脏疼痛常表现为深部钝痛或绞痛，定位模糊且可能放射至体表（如胆囊炎致右肩痛），需结合疼痛发作规律（如餐后加重）及伴随症状（恶心、呕吐）进行鉴别。器官功能检查通过实验室检测（如血常规、肝功能）评估炎症或代谢异常，影像学（超声、CT）可识别脏器病变（如结石、缺血或肿瘤）。功能性诊断工具应用内脏敏感性测试（如球囊扩张试验）量化疼痛阈值，辅助诊断功能性胃肠病或慢性盆腔疼痛综合征。多维度疼痛评估区分肿瘤直接侵犯（如骨转移）、治疗相关疼痛（如化疗神经病变）或合并症（如感染），通过PET-CT或骨扫描明确病灶范围。病因与病理机制分析个体化治疗策略制定根据WHO三阶梯原则选择药物（如阿片类、辅助镇痛药），结合介入治疗（神经阻滞或鞘内泵）及非药物疗法（放疗或心理干预）优化疼痛控制。采用数字评分量表（NRS）或视觉模拟量表（VAS）量化疼痛强度，结合McGill疼痛问卷评估疼痛性质（如躯体痛、内脏痛或混合痛）。癌痛管理诊断05临床实践指南PART123循证诊断标准基于症状的系统性分析通过详细采集患者疼痛特征（如性质、强度、持续时间、诱发因素等），结合国际疼痛分类标准（如IASP分类），建立科学诊断框架。影像学与实验室检查整合合理运用MRI、CT、神经电生理检测等辅助手段，排除器质性病变，同时避免过度依赖技术手段导致误诊。心理与社会因素评估采用标准化量表（如HADS、SF-36）筛查焦虑、抑郁等心理共病，评估疼痛对患者社会功能的影响。初期通过VAS/NRS量表量化疼痛强度，中期结合McGill疼痛问卷分析多维特征，后期动态追踪治疗效果与功能恢复。标准化评估路径分阶段评估流程根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等划分风险等级，制定差异化干预方案（如阿片类药物使用需严格评估依赖风险）。个体化风险分层指导患者记录疼痛发作规律，结合可穿戴设备监测生理指标，提升长期管理的精准性。疼痛日记与远程监测疼痛专科团队构建物理治疗师设计运动康复方案，心理咨询师提供认知行为疗法，减少对单一药物干预的依赖。非药物疗法协同患者及家属教育开展疼痛管理培训课程，提升家庭护理能力，确保治疗计划在院外有效执行。整合麻醉科、神经科、康复科及心理科专家，通过定期联合会诊解决复杂病例的诊断分歧。多学科协作机制06进阶技术应用PART影像学诊断工具超声引导可视化磁共振成像（MRI）结合三维重建技术，可清晰显示骨骼结构异常（如骨折、骨肿瘤）及关节退行性病变，为手术规划提供依据。通过高分辨率软组织成像技术，精准识别椎间盘突出、神经压迫及软组织病变等疼痛源，尤其适用于慢性疼痛的病因学诊断。实时动态成像辅助疼痛介入治疗，如神经阻滞或关节腔注射，显著提升操作精准度并减少并发症风险。123计算机断层扫描（CT）基因多态性筛查基于药物代谢酶基因（如CYP2D6）的检测结果，个体化预测阿片类药物疗效及不良反应风险。炎症标志物检测通过C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等指标评估系统性炎症水平，辅助诊断类风湿性关节炎或感染性疼痛。神经递质分析检测血清中P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）等疼痛相关分子，揭示神经病理性疼痛的潜在机制