获得性免疫缺陷综合征的治疗

获得性免疫缺陷综合征的治疗

抗病毒治疗是HIV/AIDS最重要的治疗措施，对合适的

感染者应选择恰当的治疗时机进行抗病毒治疗，同时针对机

会性感染和肿瘤采取相应治疗。

（一）抗病毒治疗

抗病毒治疗是艾滋病治疗的关键。高效抗反转录病毒联

合疗法（HAART）的应用大大提高了抗HIV的疗效，显著改善

了艾滋病患者的生存质量和预后，使艾滋病的治疔前进了一

大步。随着研究的深入，新型高效、安全抗病毒药物将不断

问世，这些新型抗病毒药物将进一步优化抗病毒治疗方案,

从而提高抗HIV疗效。

1.HAART的益处

HAART是目前治疗艾滋病的最有效措施，HAART的出现

是艾滋病病毒感染和艾滋病治疗史上一个重要的里程碑，

HAART能够将患者体内的艾滋病病毒载量控制在现有方法无

法检测的水平（W50拷贝/ml）,推迟感染的临床进程，有

助于患者的免疫重建，提高患者生存质量和存活率，显著降

低母婴传播的危险性。HAART的应用使得艾滋病从一种致命

性疾病变为一种可以治疗的慢性疾病。

2.HAART的药物

截至2009年3月美国FDA批准的治疗艾滋病药物见表2。

目前艾滋病抗病毒治疗的主要进展为：选择应用毒副作用较

小的核昔类药物，如阿巴卡韦(ABC)及替诺福韦(TDF)；

选择加入利托那韦(RTV)的增效剂型蛋白酶抑制剂，降低

耐药发生率，解决未增效的蛋白酶抑制剂引起的耐药和药物

依从性差等问题；第三代蛋白酶抑制剂以及融合抑制剂的应

用以及CCR5抑制剂、整合酶抑制剂的出现，给耐药患者带

来新的希望。

表2截止2009年3月获FDA批准的治疗艾滋病的药物

药物

剂型通用名商品名

分类

NRTIs

单剂齐多夫定(AZT)Retrovir

去羟肌昔(ddl)Videx(惠妥滋)

扎西他滨(ddC)Hivid

司他夫定(d4T)Zerit(赛瑞特)

拉米夫定(3TC)Epivir

阿巴卡韦(ABC)Ziagen

替诺福韦(TDF)Viread

恩曲他滨(FTC)Emtriva

合剂AZT+3TCCombivir(双汰芝)

AZT+3TC+ABCTrizivir（三协维）

3TC+ABCEpizicom

TDF+FTCTruvuda

NNRTIs

单剂奈韦拉平(NVP)Viramunp(维乐命)

2

地拉韦定（DLV）Resecritor

依非韦仑（EFV）Sustiva（施多宁）

EtravirineIntelence

合剂依非韦仑+替诺福韦+恩曲他滨Atripla

PTs

单剂沙奎那韦（SQV）Invirase

洛匹那韦QPV）

利托那韦（RTV）Norvir

蒂地那韦（IDV）Crixivan（佳息患）

奈非那韦（NFV）Viracept

安普那韦（APV）Agenerase

阿扎那韦（ATV）Reyataz（锐艾妥）

福沙那韦（FOS）Lexiva

替拉那韦（TPV）Aptivus

达如那韦（DRV）Prezista

合剂洛匹那韦+利托那韦Kaletra（克力芝）

Entry-Ins

融合抑制剂Enfuvirtide(T-20)Fuzeon

CCR5拮抗剂maravirocSelzentry

INIs

单剂Raltegravir(RAL)Isentress(艾生特)

NRTIs：核一类反转录酶抑制剂;NNRTIs：非核昔类反

转录酶抑制剂；Pls：蛋白酶抑制剂；

Entry-Ins：病毒进入抑制剂；INIs：整合酶抑制剂

3.HAART的推荐方案

目前HAART的用药方案主要由2种核昔类反转录酶抑制

剂（NRTI）加上一种非核首类反转录酶抑制剂（NNRTI）或

3

一种强化蛋白酶抑制剂PI(加服利托那韦)或整合酶抑制剂

组成。现在的HAART一线药物追求更多的是服用方便而且毒

性要低。美国卫生与公共事业部门(DHHS)对抗病毒方案进

行了规范并加以推荐，推荐的首选方案为：①EFV+TDF+FTC；

②RAL+TDF+FTC；③ATV/RTV(DRV/RTV)+TDF+FTC。欧洲指

南推荐的一线方案中核昔类药物首选TDF+FTC或ABC+3TC,

非核昔类首选NVP或EFV,蛋白酶抑制剂首选ATV/RTV、

DRV/RTV.LPV/RTV、SQV/RTV。WHO推荐的一线方案:

AZT+3TC+NVP(EFV),也可选择TDF+3TC+NVP(EFV)或

ABC+3TC+NVP(EFV),这些方案中的3TC可改用FTC。我国

的指南与WHO类似。

为了有效降低病毒载量，推荐2NRTIs和NNRTI或PI/RTV

或整合酶抑制剂进行组合，NNRTI因为服药比较方便可以作

为优选。其中的EFV已经得到临床证实，服用一年或更长疗

程后治疗效果要优于任何一种Pls,而且皮肤和肝脏毒性要

比NVP低，EFV偶可引起胎儿畸形发生，因此，妊娠头三个

月或有怀孕可能的妇女不推荐使用。对于CD4+T淋巴细胞计

数＞250/mm3的女性及CD4*T淋巴细胞计数＞400/mm3的男性，

使用NVP较易出现肝损害，这些患者一般不宜使用NVP。应

用Pls时需联合服用小剂量的利托那韦(lOOmg每天一次或

两次),比较常用的是LPV/RTV,另外ATV、DRV近来也比较

常用，并且对血脂的影响比较小，目前在美国的在指南中首

4

选ATV/RTV或DRV/RTV,而LPV/RTV不再作为首选的一线方

案，但在HIV/AIDS孕妇或HIV职业暴露后预防中推荐使用

LPV/RTVo

目前临床已经证实3种NRTIs组合抗病毒效果较2NRTIs

+NNRTI或PI/RTV要低，所以通常不推荐使用。三个NRH

联合应用的用药方案只在不能应用以NNRTI或PI为基础的

替代方案时才考虑使用。不过有些特殊情况，如考虑到毒性

和依从性等因素时，也可使用此组合，其主要优点是线粒体

毒性较低。2种NRTIs选择组合时也要考虑到其优缺点，比

如d4T/ddI因为毒性太大就不推荐使用;ZDV/3TC因为服用

方便（每天一片）、毒性较低而常被使用；3TC/ABC和TDF/FTC

组合时服用也比较方便，每天只需口服一次，其中TDF/FTC

要优于3TC/ABC,并且毒性较低。

4.HAART的时机

目前有关艾滋病治疗的时机尚存不同观点。对于急性期

HIV感染者，无论CD4+T细胞计数为多少，均考虑治疗。美

国指南推荐以下情况需要立即抗病毒治疗：CD4T淋巴细胞

计数4350/丽3时；合并以下情况时（不论CD4细胞计数为多

少）：孕妇、HIV相关性肾病、合并需要治疗的乙型肝炎。

CD4T淋巴细胞计数在350/mn?-500/mni3时建议治疗。CD4细

胞计数大于500/nrn?时暂缓抗病毒副治疗。但是，也有专家

认为CD4+T淋巴细胞计数大于500/mn?时也应抗病毒治疗。从

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某种意义上讲，可以给任何患者进行抗病毒治疗，临床上应

根据患者具体情况（CD4+T淋巴细胞计数、细胞下降的幅度、

病毒载量以及患者的意愿等）决定是否给予抗病毒治疗。

5.抗病毒药物的不良反应

由于抗病毒治疗需终生进行，所以药物副作用往往比较

常见，而且不良反应还与药物的种类有关：NRTIs的毒性主

要是由于它可以抑制细胞线粒体的DNA聚合酶，从而引起乳

酸酸中毒、皮下脂肪分布异常、外周神经病变以及胰腺炎等

不良反应，其中的乳酸酸中毒和胰腺炎是可以直接导致患者

死亡的。另外，各种NRTIs药物的线粒体毒性不尽相同，d4T、

ddl和AZT毒性相对较高,而3TC、FTC和TDF的毒性相对较

低。NNRTIs的不良反应常常发生在治疗的早期阶段，主要包

括皮肤不良反应（部分NVP引起的皮肤反应可以致死）和肝

脏毒性等。而Pls的不良反应主要是脏器脂肪的堆积和各种

代谢紊乱，如胰岛素抵抗（少数可以引起糖尿病）和高脂血

症等。另外，心肌梗塞也是HAART不良反应之一，往往与疗

程长短有关。因此，抗病毒治疗后应定期接受随访以检测不

良反应和疗效，必要时应进行抗病毒药物的血药浓度监测。

6.耐药性检测

抗病毒药物的广泛应用及治疗的不规范有可能使病毒

迅速产生耐药性，耐药性毒株进一步传播可能导致HIV流行

株对抗病毒药物的敏感性降低和抗病毒治疗的失败。HAART

6

治疗的效果受多种因素的影响，其中HIV的耐药性是导致抗

病毒治疗失败的主要原因之一。由于HIV-1基因的高度变异

性以及耐药性毒株的传播，未经抗病毒治疗的患者也可能携

带耐药性HIV毒株。病毒耐药是抗病毒治疗中一个十分兢手

的问题，它直接影响到患者的治疗效果以及预后。为了提高

抗病毒治疗的疗效，目前主张在抗病毒治疗之前进行基因型

耐药检测。

（二）常见机会性感染及肿瘤的治疗

合并机会感染和肿瘤的患者，除了治疗相应疾病外，应

尽早给予抗病毒治疗，通常情况下应首先治疗机会感染和肿

瘤，待病情得到初步控制后再进行抗病毒治疗，但也可同时

进行HAART,临床上应根据患者病情决定何时抗病毒治疗。

1.PCP的治疗

治疗PCP首选复方磺胺甲嗯哇（复方新诺明，TMP-SMZ）

9-12片/日（TMP每日15mg/kg,SMZ每日100mg/kg），每日分

3-4次，口服，复方新诺明针剂（剂量同上），每6-8hl次，

静滴，疗程通常为3周。替代治疗方案：？氨苯碉lOOmg,

口服，每日1次，联合应用TMP200-400mg,口服，每日2-3

次，疗程2-3周。？克林霉素600-900mg,静注，每6hl次，

或450mg口服，每6hl次,联合应用伯氨喳15-30mg,口服，

每日1次，疗程2-3周。？喷他眯，3-4mg/kg,每日1次,

缓慢静滴（60min以上），疗程2-3周。近年来也有使用卡泊

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芬净治疗本病成功的报道。轻到中度感染患者可以使用

SMZ-TMP进行门诊治疗。重度PCP患者Pa02<70mmHg或肺泡

-动脉血氧分压差>35mmHg,应在给予特异性抗PCP治疗后

的72h内使用类固醇激素以减轻大量肺施菌被破坏引起的炎

症反应。一般给予强的松进行治疗，第1-5天每次40mg口

服，一日2次；第6-10天每次40171g口服，一日1次；第11-21

天每次20mg口服，一日1次，疗程一般为21do也可静脉使

用甲基强的松龙进行治疗，激素应在早期使用，72h后开始

使用激素的益处并不肯定。与此同时，应积极给予对症治疗:

卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，维持水和电解质平衡，

如进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸。

2.结核病的治疗

艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，早

期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。艾滋病合并结核

病患者的抗结核治疗策略需要考虑以下问题：第一，抗结核

治疗的疗程。第二，结核杆菌的耐药性。随着DOT（直视下

督导治疗）的应用，结核杆菌的耐药率降低，但在艾滋病患

者中结核杆菌的耐药率较高。第三，HAART是艾滋病患者主

要的治疗措施，但是HAART的应用使得艾滋病合并结核病患

者抗结核病治疗复杂化一药物的毒副作用增加，抗病毒药物

与抗结核药物之间发生相互作用，免疫重建炎性反应综合征

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（IRIS）发生增加等。第四，抗结核与抗病毒治疗之间的最

佳间隔时间尚未确定。

如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肿

（INH）+利福平（RIF）（或利福布丁）+乙胺丁醇（EMB）

+叱嗪酰胺（PZA）进行2月的强化期治疗，然后使用INH

+RIF（或利福布丁）进行4月的巩固期治疗。艾滋病合并

结核病抗结核治疗的疗程目前尚存在争议。一些研究显示,

艾滋病合并结核病患者对于6月的抗结核治疗反应良好，抗

结核治疗的失败率和复发率与非艾滋病患者相当，但晚期艾

滋病患者抗结核治疗的疗程是否也为6月目前尚缺乏循证学

依据。对于绝大多数患者而言，6月的疗程是足够的，对抗

结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相

关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调

的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9月。

利福霉素是短程抗结核治疗方案中的基本药物，但是利

福霉素与常用抗HIV药物，即Pls和NNRTIs之间存在相互

作用，对肝脏P450酶系统的诱导作用导致药物代谢发生改

变。RIF或利福布丁均可与核甘类反转录酶抑制剂（NRTIs）

合用，利福布丁可以与Pls或NNRTIs（除DLV）合用，但在

某些合用方案中利福布丁和抗病毒药物的剂量可能需要进

行调整。EFV（其剂量需要增加至800mg/d）+2个NRTIs的

抗病毒方案与RIF合用时仍能取得良好的抗病毒疗效。NVP

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与RIF合用时，NVP仍能保持足够的血药浓度，但是二者合

用后的疗效尚无足够的临床资料支持，且二者合用有增加肝

脏损害的危险，因此，通常不宜合用。RIF不能与NFV、SQV、

IDV、ATV及增强型蛋白酶抑制剂合用。

接受抗结核治疗的患者开始抗病毒治疗的最佳时间尚

不清楚。为了减少结核杆菌的空气传播性，抗结核治疗应尽

早进行，早期（在抗结核治疗后的2〜4周内）进行抗病毒

治疗有助于阻止HIV疾病的进展，但同时有可能增加药物的

不良反应以及发生IRIS的机率，严重时需要停止抗病毒和

结核病治疗。将抗病毒治疗推迟至抗结核治疗后的4〜8周

内进行，则有助于降低IRIS的发生率，提高患者服用的依

从性。临床医生应根据患者对抗结核治疗的反应、不良反应

发生情况以及患者服药的意愿来进行个体化抗病毒治疗。通

常，应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，多数情况下先抗

结核治疗4〜8危以上，而后再进行抗病毒治疗。在给予抗

结核治疗时，如果患者已经接受了抗病毒治疗，此时需要对

患者的抗病毒治疗方案重新进行评价，必要时应调整抗病毒

治疗方案。

3.鸟分枝杆菌感染的治疗

首选治疗方案为克拉霉素（每次500nig,每日2次）或阿奇

霉素（600mg,每日1次）+乙胺丁醇（15mg/kg,每日1次），重

症患者可同时联合应用利福布汀（300mg,每日1次）或阿米卡

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星（lOmg/kg,肌内注射，每日1次），疗程6个月。替代治疗

方案为利福布汀300mg,每日1次）+阿米卡星（10mg/kg,肌内

注射，每日1次）+环丙沙星（每次750mg,每日2次），疗程6个

月。

4.皮肤黏膜念珠菌病的治疗

口腔念珠菌病可选用氟康嗖（FLU）50-100鸣/次，口服，

1次/日，也可使用制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口,

对于食道念珠菌病，首选（FLU）口服或静脉滴注，或伊曲

康哇口服液口服，疗程为14-21天。

5,隐球菌脑膜炎的治疗

2000年美国感染病协会公布的隐球菌病治疗指南中推

荐两性霉素B（AMB）联合氟胞喀噫作为隐球菌脑膜炎初始治

疗的首选方案。对HIV阴性患者隐球菌脑膜炎的治疗，IDSA

推荐首先联合使用两性霉素B和氟胞喀咤进行2周的诱导治

疗,再使用氟康嗖（400mg/d）进行8-10周的清除治疗。在

治疗2周后建议进行脑脊液检查以明确脑脊液是否达到无菌,

如果2周后脑脊液培养仍为阳性则应延长诱导治疗的时间。

而后可继续使用氟康嗖（200mg/d）进行维持治疗（长期抑

制治疗）。对于伴有肾脏疾病的患者，可选用两性霉素B脂

质体进行诱导阶段的治疗。耐氟康嘎者可选用伊曲康噎或伏

立康嘎。对于HIV感染者，要求更为积极的抗真菌治疗以及

延长维持或抑制治疗的时间，因为HIV感染者合并隐球菌感

it

染极易复发。对于艾滋病合并隐球菌脑膜炎的患者，只要条

件许可，应给予HAART。同时给予抗病毒和抗真菌治疗有助

于患者病情的恢复。

完成前10周抗真菌治疗的患者，应使用氟康嗖（200mg/d）

进行维持治疗以预防隐球菌脑膜炎复发。对于使用HAART后，

CD4T淋巴细胞计数＞200/nm?的患者，可考虑停用氟康理而

不需长期维持治疗。如果CD4T淋巴细胞计数再次降低到V

200/mm\则应再次给予维持治疗。

6.弓形体病的治疗

可用乙胺咯哽（首剂100mg,此后每日