心房颤动的护理个案

心房颤动的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，68岁，退休教师，于2025年9月15日因“反复心悸、胸闷3年，加重伴气短1周”入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏128次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，伴轻微胸闷，无胸痛、头晕、黑矇等症状，自行休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状发作频率增加，就诊于当地医院，心电图检查示“心房颤动”，予“美托洛尔缓释片47.5mgqd”口服治疗，症状控制尚可。1周前患者受凉后出现心悸加重，发作频繁，每日发作3-4次，每次持续2-3小时，伴胸闷、气短，活动后明显，休息后缓解不明显，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“心房颤动”收入心内科病房。（三）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑卒中等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（四）身体评估全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率128次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率102次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025年9月15日门诊）：心房颤动，心室率132次/分，ST-T未见明显异常。2.心脏超声（2025年9月15日）：左心房前后径42mm（正常＜38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常＜55mm），左心室射血分数62%（正常50%-70%），室间隔厚度10mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常8-11mm），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.实验室检查（2025年9月15日入院时）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（正常0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-35秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L）。生化检查：谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常0-6.8μmol/L），总蛋白72g/L（正常60-80g/L），白蛋白42g/L（正常35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常150-416μmol/L），钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（正常137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），葡萄糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.5%（正常4%-6%），总胆固醇5.3mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（正常0-24U/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。4.动态心电图（2025年9月16日）：全程心房颤动，平均心室率110次/分，最快心室率145次/分（发生于活动后），最慢心室率78次/分（发生于夜间睡眠时），可见偶发室性早搏，共5次/24h，未见室速及ST-T动态改变。5.动态血压（2025年9月16日）：平均血压132/82mmHg，白昼平均血压135/85mmHg，夜间平均血压125/75mmHg，血压昼夜节律存在。（六）心理社会评估患者退休前为教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因近期症状加重，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量欠佳。家属支持系统良好，子女均在本地工作，能定期前来探望并给予照顾。经济状况良好，无医疗费用负担担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与心房颤动导致心输出量减少、肺循环淤血有关。2.活动无耐力与心律失常、心功能下降有关。3.有受伤的风险与心房颤动导致的头晕、乏力及抗凝治疗后出血风险增加有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。5.知识缺乏与对心房颤动的病因、治疗、护理及预防复发知识了解不足有关。6.潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、出血。（二）护理目标1.患者胸闷、气短症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显不适。患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件，抗凝治疗期间无出血并发症发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属能掌握心房颤动的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防复发措施。6.患者未发生心力衰竭、脑卒中及严重出血等并发症。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施（1）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测1次，发现异常及时报告医生。（2）给予患者半卧位或端坐位休息，减少回心血量，减轻肺部淤血。（3）根据血氧饱和度情况给予氧疗，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。（4）保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。（5）遵医嘱应用抗心律失常药物及改善心功能药物，观察药物疗效及不良反应。2.活动无耐力的护理措施（1）评估患者活动耐力水平，制定个体化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走等。（2）活动过程中密切观察患者心率、血压、呼吸及有无心悸、胸闷、气短等不适症状，如出现心率＞120次/分、血压明显波动或不适症状，立即停止活动，卧床休息。（3）指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠。（4）给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力。3.有受伤的风险的护理措施（1）评估患者跌倒风险，床头悬挂“防跌倒”标识，保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，光线充足。（2）指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立，防止体位性低血压。（3）抗凝治疗期间，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等，定期监测凝血功能（INR值），根据结果调整抗凝药物剂量。（4）告知患者避免剧烈运动、碰撞及使用尖锐物品，防止外伤导致出血。4.焦虑的护理措施（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。（2）向患者讲解心房颤动的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理负担。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。5.知识缺乏的护理措施（1）制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育。（2）讲解心房颤动的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及常见并发症。（3）指导患者正确服用药物，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。（4）告知患者饮食注意事项，如低盐、低脂、低糖饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。（5）指导患者自我监测病情，如监测心率、血压，注意有无心悸、胸闷、气短等症状变化，出现异常及时就医。6.潜在并发症的预防及护理措施（1）心力衰竭：密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、颈静脉怒张等心力衰竭表现，监测心率、血压、尿量及心功能指标，遵医嘱应用利尿剂、血管扩张剂等药物，严格控制液体入量及输液速度。（2）脑卒中：观察患者有无头晕、头痛、肢体麻木、无力、言语不清、意识障碍等脑卒中先兆症状，遵医嘱规范抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等危险因素。（3）出血：如前所述，密切观察出血倾向，监测凝血功能，做好出血应急处理准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（9月15日-9月17日）患者入院时主诉心悸、胸闷、气短，心率128次/分，心律绝对不齐，脉率102次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%。立即给予半卧位，吸氧2L/min，心电监护监测心率、心律、血压、血氧饱和度。遵医嘱急查血常规、凝血功能、生化检查、心肌酶谱等，完善心电图、心脏超声检查。医生根据检查结果，诊断为“持续性心房颤动、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”，给予药物治疗：美托洛尔缓释片95mgqd口服（控制心室率），华法林钠片2.5mgqd口服（抗凝治疗），缬沙坦胶囊80mgqd口服（控制血压），二甲双胍缓释片0.5gbid口服（控制血糖）。护理过程中，密切观察患者病情变化：9月16日患者仍有阵发性心悸，心率波动在100-120次/分，血氧饱和度94%-95%，胸闷、气短症状较入院时略有缓解。遵医嘱调整美托洛尔缓释片剂量至112.5mgqd口服。同时，向患者及家属进行入院健康教育，介绍病房环境、主管医生、责任护士，讲解疾病相关知识及各项检查的目的、注意事项。抗凝治疗期间，每日监测凝血功能，9月16日INR值1.2，9月17日INR值1.4，均未达到目标范围（2.0-3.0），遵医嘱将华法林钠片剂量调整至3mgqd口服。观察患者无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血等出血倾向。患者因担心疾病预后，夜间睡眠欠佳，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向其详细讲解治疗方案及成功案例，鼓励家属多陪伴，患者焦虑情绪有所缓解，9月17日夜间睡眠时长达到6小时。（二）住院中期护理（9月18日-9月22日）经过几天的治疗与护理，患者心悸、胸闷、气短症状明显缓解，心率控制在80-100次/分，血压125-135/75-85mmHg，血氧饱和度96%-98%。9月19日动态心电图示：全程心房颤动，平均心室率95次/分，最快心室率110次/分，最慢心室率75次/分，室性早搏2次/24h。根据患者病情恢复情况，指导其进行适当活动：9月18日开始床上翻身、四肢活动，9月19日床边站立5-10分钟，9月20日在病房内行走10-15分钟，活动过程中患者无明显不适，心率波动在90-100次/分。抗凝治疗方面，9月19日INR值1.8，9月21日INR值2.2，达到目标范围，继续维持华法林钠片3mgqd口服。告知患者注意观察出血症状，如出现异常及时报告。饮食护理上，给予低盐、低脂、低糖饮食，每日盐摄入量控制在5g以内，指导患者多吃新鲜蔬菜、水果，避免食用动物内脏、油炸食品等。监测患者血糖变化，空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L。健康教育方面，重点指导患者药物服用方法及注意事项：美托洛尔缓释片应整片吞服，不可咀嚼或掰开；华法林钠片应固定时间服用，避免与影响凝血功能的药物及食物同时服用，如阿司匹林、银杏叶制剂、大量绿叶蔬菜等。同时，指导患者自我监测心率、血压的方法，教会其使用电子血压计及脉搏测量方法。（三）住院后期护理（9月23日-9月27日）患者病情稳定，心悸、胸闷、气短症状基本消失，心率维持在75-90次/分，血压120-130/70-80mmHg，血氧饱和度97%-99%。9月24日复查心脏超声：左心房前后径40mm，左心室射血分数63%，较入院时略有改善。活动耐力明显提高，可在病房内行走30分钟，或上下一层楼梯无明显不适。患者焦虑情绪完全缓解，睡眠质量良好，每日睡眠时长7-8小时。抗凝治疗效果稳定，9月23日INR值2.3，9月25日INR值2.1，继续维持原剂量华法林钠片口服。患者无任何出血倾向。出院前护理：对患者及家属进行全面的出院健康教育，包括：1.疾病知识：强调心房颤动需长期治疗，定期复查的重要性，告知患者诱发因素，如感染、劳累、情绪激动、电解质紊乱等，指导其避免诱发因素。2.药物指导：再次强调各药物的服用方法、剂量、作用及不良反应，告知患者不可自行调整药物剂量或停药，如出现药物不良反应（如美托洛尔导致的心动过缓、华法林导致的出血等），及时就医。3.生活方式指导：保持规律作息，避免熬夜；适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒；保持情绪稳定，避免情绪波动。4.自我监测与就医指导：指导患者每日监测心率、血压、血糖，记录病情变化。如出现心悸、胸闷、气短加重，头晕、头痛、肢体麻木无力，或出血症状（如皮肤瘀斑、呕血、黑便等），立即就医。5.复查计划：出院后1周复查凝血功能（INR值），根据结果调整华法林剂量；1个月复查心电图、心脏超声；3个月复查血常规、生化检查、动态心电图、动态血压等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征及症状变化，及时发现病情波动，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，根据患者心率控制不佳的情况，及时报告医生调整美托洛尔剂量，使患者心室率逐渐控制在目标范围。2.抗凝护理规范：严格遵医嘱监测凝血功能，根据INR值及时调整华法林剂量，同时密切观察患者出血倾向，确保抗凝治疗的安全性和有效性。患者在住院期间未发生出血并发症，INR值稳定在目标范围。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动沟通交流，给予心理疏导，并鼓励家属参与，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。4.健康教育个体化：根据患者的文化程度、病情阶段及需求，制定了个体化的健康教育计划，采用多种方式进行讲解，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.活动指导的细化程度不够：虽然根据患者病情制定了活动计划，但在活动强度、频率的具体指导上不够细致，如未根据患者的心率变化进一步调整活动量，可能导致患者在活动过程中存在潜在风险。2.抗凝治疗健康教育的深度不足：虽然向患者讲解了华法林的服用方法及注意事项，但对于影响华法林疗效的食物