化工企业防控异常工况和故障处置风险提升企业本质安全水平

防控异常工况和故障处置风险提升企业本质安全水平一、如何理解异常工况二、强化异常工况安全风险管控三、异常工况安全处置要点四、需关注的突出问题及防范措施l当前危化品安全生产暴露的问题2025年3月11日，江苏惠利生物科技有限公司在无资质的情况下，在现有中试车间非法试验生产2-碘酰基苯甲酸，擅自改变工艺，使用丙酮代替二氯甲烷作为溶剂，在产品晾干收集过程中发生爆炸，造成8人死亡、4人轻伤。2025年3月20日，河南省周口市项城市红旗生物科技有限公司发生爆炸，造成6人死亡、3人受伤，经初步调查，红旗生物将厂房出租给青岛亿途新材料有限公司非法生产医药中间体，后青岛亿途又转包给项城市三得利生物科技有限公司，在非法生产过程中因反应釜蒸馏超温导致酰基叠氮化物分解爆炸；3月25日，当地在拆除设备设施过程中，又发生物料泄漏爆炸，造成1人死亡、2人受伤。事故具体原因正在进一步调查中。2025年4月22日，山东菏泽帝捷化工公司二车间离心机维修过程中发生闪爆事故，造成3人失联、3人受伤。发生事故的车间生产叠氮磷酸二苯酯，主要原料涉及叠氮化钠。初步研判，企业涉嫌违法变更工艺，涉嫌非法生产叠氮化钡，未

全面辨识干法工艺安全风险，职工违规维修清理离心机时发生闪爆，导致人员伤亡。具体原因正在进一步核查中。2025年5月30日18时30分左右，河北省武邑县一化工企业车间发生煮洗釜爆炸，造成5人死亡、2人受伤。2025年5月27日，山东省潍坊市高密市山东友道化学有限公司(以下简称友道化学)发生爆炸事

故，造成10人死亡、2人失联、19人受伤。经初

步调查，友道化学自行开发的2一硝基—3一甲基苯甲酸连续流生产工艺技术有缺陷，掺投质量不合格的间甲基苯甲酸作为原料，物料积聚堵塞，导致积聚在管链机中的硝化物反复受挤压、摩擦持续蓄热升温爆炸，进而引发其他设备内的硝化物料爆炸。具体原因正在进一步调查中。l当前危化品安全生产暴露的问题0102032025年4月17日，湖北兴福电子材料公司电子化学品四车间高纯黄磷储槽补水管线在更换法兰垫片时发生灼伤事故，造成7人受伤，事故原因正在调查中。2025年3月28日10时许，福建一生物科技公司800吨/年2,3-二甲基2,3-二苯基丁烷生产线试生产期间，离心机岗位起火，造成1名操作人员失联。初步调查，企业风险辨识不到位，操作规程中关于离心操作要求不完善，离心机密闭腔体未提供氮气保护，高速运转产生的静电引起离心机内可燃物质着火。具体原因正在进一步调查中。2025年2月26日19时10分许，山东省淄博市正拓气体有限公司

在对天然气制氢装置泄漏的氢气

管道实施带压密封堵漏作业时，

突发氢气泄漏闪爆事故，造成2

人死亡、1人受伤。事故的直接

原因是氢气管道泄漏后未彻底置

换或隔离可燃气体，导致氢气在

密闭空间内聚集至爆炸极限，最终在维修作业中因操作不当引发闪

爆

。l当前危化品安全生产暴露的问题截至5月20日，全国共发生化工事故40起、死亡52人，同比(36起、51人)增加4起、1人，分别上升11.1%、2%。其中较大事故3起、死亡17人，同比(5起、21人)减少2起、4人。◆江苏响水”3·21”特别重大爆炸事故：在实际控制人不具备担任主要负责人法定资

质的情况下，让硝化车间主任挂名法定代表人；实际负责人未经考核合格；安全生产管

理混乱。◆河南义马“7·

19”重大爆炸事故：

不执行企业技术操作规程，发现泄漏没有及时处

置(长达23

天);设备管理不规范，备用设备不能随时启动切换；未按规定履行隐

患排查责任，安全管理制度不落实。◆

辽宁盘锦“1·

15”重大爆炸着火事故：

安全生产主体责任悬空；管道长期带“病”

运行，更换未经设计变更；每日安全风险研判承诺公告均为低风险，检维修及特殊作

业数量为零；未开展压力管道年度检查，作业人员使用非防爆对讲机，检维修作业未

履行审批程序，人员聚集，安全管理混乱，制度规章执行流于形式。◆山东聊城“5·

1”重大爆炸着火事故：对高浓度双氧水安全风险辨识不清，管控不

力，违章操作，现场人员聚集。◆内蒙古鄂尔多斯“9·7”重大事故：压力管道日常维护保养严重缺失；事故阀门拆

卸未进行风险辨识；危险作业不按规定进行审批，作业现场人员聚集且无监护人。近年来，江苏响水“3·

21”、河南义马“7·

19”等重特大事故，以及辽宁盘锦“1·

15”、山东聊城“5·

1”、内蒙古鄂尔多斯

“9

.

7”等重大事故，暴露出部分企业在主体责任落实、异常工况处置、信息化智能化建设等方面存在突出问题，各地政府应督

促企业完善安全管理体系，运用系统思维解决基础性、源头性、瓶颈性难题。典型事故暴露出的问题河南义马气化厂“7

·19”重大爆炸事故典型事故暴露出的问题试生产风险管控不力以上事故暴露出的突出问题自

反应安全风险管控有缺失变更/改造风险

管控有欠缺设备完好性差/带病运行异常工况处置风险管控不到位

日检维修/特殊作业风险管控有差距l

如何理解异常工况如何理解异常工况?如何有效管控异常工况处置环节的风险?如何防控异常工况处置环节失效引发事故?如何理解异常工况高报警偏离点减产

成本增加安全联锁失事点停产设备损坏产品不合格环境污染

人员伤亡爆炸火灾时正常工况异常工况紧急工况最优状态

约束状态

目标偏离状态

失控状态

停车泄放状态最优化生产

保持工厂正常

返回正常

恢复控制

带入安全状态减少损失安全停车过程设备控制系统控制应用操作规程

保护措施

物理和机械紧急规程的覆盖系统

紧急响应系统防范管理试验手动操作事故处理隔离旁路部分停车评估灭火第一时间救助I一、如何理解异常工况需要关注：自动化控制系统、安全仪表系统解决不了的情况工况工厂状态操作目标安全系统操作和技术支持行动什么是异常工况操作范围的偏离间个P1.2什么是异常工况?在过程工业中，当条件偏离正常状态或操作范围，以致于基本过程控制系统

无法恢复正常状态时，就会发生异常工况。异常工况的早期阶段如果不加以纠正，

可能会发展成重大事故，如：(1)调节阀故障，导致储罐液位超出安全操作范围；(2)液位传感器故障，导致储罐液位超出安全操作范围；(3)某组分的加料量错误，导致间歇反应釜温度超出安全操作范围；(4)安全阀起跳并卡住，导致压力开始下降；(5)遗漏或延迟关键步骤，导致开车出错；(6)仪表风泄漏，导致阀门关闭。典型的干预措施是由操作人员做出响应，包括调整控制回路的设定值从而使

系统恢复正常、执行受控停车，甚至启动紧急停车。如果不能对异常工况做出及时响应，可能会导致工况进一步恶化，进而演变成重大事故。GUIDELINESFORMANAGINGABNORMALSITUATIONSCPS

《

ASM

WILEYI一、如何理解异常工况Guidelines

for

Managing

Abnormal

Situations异常工况处置指南由Center

for

Chemical

Process

Safety

(化工过程安全中心，CCPS)定义的异常工况是：工业过程中发生的，基本过程控制系统无法应对的波动。由

Abnormal

Situation

Management⑧Consortium

(异常工况管理⑧联盟，ASMC)定义的异常工况是：(1)异常工况指过程中出现的一种或一系列扰动，导致工厂运行偏离正常运行状态；(2)异常工况的性质可能带来轻微的后果，也可能带来灾难性的后果。运营团队的任务是查明造成这种情况的原因，

并及时有效地采取补偿或纠正措施。(3)扰动可能导致减产，更严重者危及人的生命。(4)在动态过程控制环境中，异常工况会随着时间的推移而延伸、发展和变化，从而增加了干预要求的复杂性。由

User

Centered

Design

Services

(用户中心设计服务，

UCDS)公司定义的异常工况是：异常工况是超出“正常”工厂运行模式的事件，即故障、火灾、爆炸、有毒物质释放、人为失误，或未能达到计划目标。

UCDS

将异常工况定义为：异常工况处置是提高绩效的综合流程，涉及整个工厂。它促进对所有可用资源(包括硬件、软件和人员)的有效利用，以实现安全高效的运行。I

一、如何理解异常工况★异常工况可以被描述为在正常或常规操作中可能发生的计划外的转变或事件，它们通常发生在瞬态操作期间，如开

车、停车、切换不同产品或催化剂再生。★在发生这些情况时不会留有制定预案、培训和程序来应对这些异常工况的时机。★因此，应在异常工况发生之前就建立异常工况的处置程序和做法。★操作人员必须能够识别异常工况的发生，确定其来源，并迅速有效地采取纠正措施。★然而，在动态过程控制环境中，异常工况可能会迅速发展和变化，因此很难确定所需要的干预措施。结论：为了对异常工况进行最佳处置，应在此类事件发生之前建立方法、工具、流程和培训。这将有助于人员识别异

常工况，以便他们能够尽早的采取快速有效地措施来恢复安全正常操作，或将过程调控到安全状态，然后总结经验教训，防

止类似情况再次发生。GuidelinesforManagingAbnormalSituations

异常工况处置指南I

一、如何理解异常工况异常工况类型异常的情景建议采取的管控措施工艺运行异常如超温、超压、超配比等超工艺指标运行报警的风险管控装置设备运行异常如腐蚀、减薄、泄漏、震动、故障等设备完好性的风险管控控制系统异常如联锁失效、摘除、组态错误等仪表系统完好性的风险管控非常规操作开停车环节、许可作业、检维修等非常规操作的风险管控带病运行带病运行10项情景带病运行的风险管控I

一、如何理解异常工况对于异常工况的范围，至少有以下情景

企业要根据自己的情况，进行辨识、制定管控措施识别风险管控风险防控后果扩大/防控人员密集主要的风险：伴随有非常规操作；装置运行；设备交出不合格；决策失误-违章指挥、违章作业；序号可能导致事故发生异常工况情形典型案例1企业在开停车阶段出现非正常的情况，在紧急处置时处置失误导致事故发生2023年鄂尔多斯亿鼎9

·7高压气体泄漏事故2企业正常运行时设备设施出现故障或失效，开展非计划性的临时抢修过程中导致事故发生2023年盘锦浩业1

·

15爆炸事故3装置在实施一些非正常操作过程中，由于缺少操作程序，风险考虑不周导致事故发生2023年鲁西化工5

·

1双氧水爆炸事故4装置的关键操作参数发生大幅度的偏离，未有效应对导致事故发生2019年中卫联合新澧8

·29煤气发生炉爆炸事

故5装置运行过程中关键的设备故障(机泵/压缩机故障停机、调节阀故障),未有效应对导致事故发生2018年九江石化加氢装置3

·

12串压爆炸事故

2023年天辰泉州12

·20爆炸着火事故6装置运行过程中设备、管线发生板结、堵塞，盲目清堵导致事故发生2019年辽宁朝阳金垚公司10

·

15中毒事故

2023年浙江中蓝8

·

15较大爆炸事故7装置进料、冷却、水电汽风等中断，未有效应对导致事故发生2017年阿拉善立信化工2

·21反应釜爆炸事故8装置联锁启动、安全阀起跳等，未有效应对导致事故发生2014年宁夏捷美丰友化工9

·7中毒事故I一、如何理解异常工况15指标突然出现了异常，如：流量瞬间的下降温度的突然升高压力突然的升高或者下降大面积的气体报警器报警。。。。。。。没有给我们足够的响应和处置时间，我们该如何处置?有些没有想到的、操作规程没有规定的如何处置?坚决果断的安全退守、授权机制的明确!I一、如何理解异常工况02强化异常工况安全风险管控●深入贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神●

认真落实党中央、国务院关于化工和危险化学品安全生产工作的决策部署●深刻吸取典型事故教训，有效防范化解重大安全风险|二、强化异常工况安全风险管控1目的2

适用范围3基本要求安全处置准则4处置原则应急管理部办公厅印发了《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》-应急厅〔2024〕17号4.1及时退守到安全状态4.2现场处置人员最少化4.3全面辨识分析风险稳妥处置4.4有效防止能量意外释放4.5全局考虑统一指挥主要内容事故原因事故数量占比作业失控10835%操作失误9130%设备失效5317%异常工况3512%其他206%总计307100%|二、强化异常工况安全风险管控为进一步规范和加强化工企业生产过程异常工况安全风险管控，提高异常工况安全处置意识和能力，指导企业科学稳妥应对防止和减少生产安全事故，制定本准则。通过对国内典型的307起化工和危险化学品行业事故统计发现，约有12%的事故是由于

异常工况处置不当所引发的。《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》1

目

的2适用范围

本准则适用于化工企业生产运行阶段的装置开停车、非计划检维修、操作参数异常、非正常操作或设备设施故障及其他存在能量意外释放风险的情况。装置开停车

非计划检维修存在能量意外释放风险

定义了异常工况

操作参数异常|二、强化异常工况安全风险管控设备设施故障

非正常操作大修维修开车停运处理故障新建项目试生产|二、强化异常工况安全风险管控

装置开停车存在的风险正常停车/计

划停车非正常停车/

非计划停车停车经专家初判，事故原因为环氧丙烷生产装置中的粗环氧丙烷缓冲罐超压引起法兰泄漏，并引起分离单

元中的甲醇、丙烯、粗环氧丙烷燃烧。据悉，企业为

了赶在年底出产品，刚结束联动试车，还没有严格“三查四定”就急于开工，在缓冲罐出料口堵塞出现

异常工况的情况下，不清楚堵塞原因的情况下，长达

一个小时没有及时停车，并退守到安全状态。“三查四定”未落实/开车前安全条件审查不到位|二、强化异常工况安全风险管控

装置开停车存在的风险2023年12月12日，福建某新材料有

限公司投料试生产，12月20日便发生火

灾事故，造成一人轻微受伤。事故情况事故原因福建某新材料有限公司“12

·

20”一般泄漏爆炸事故2005年3月23日，英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)

的炼油厂，异构化装置检修后的开

车时，因蒸馏塔警报器和一个液位变送器失效，超液位致安全阀放空打开，发生火灾爆炸事故。由于与异构化装置毗邻的芳烃回收装置还处于维修阶段，有大量的承包商参与维修作业，在异构化装

置的西边有很多的活动板房，离放空罐距离约37m,

维修作业的承包商在活动板房中办公、洗衣、更衣

和淋浴，事故造成15人死亡，180余人受伤。7:00时塔内的情况残液精馏塔进料入口视镜

塔庇泵11:16分，加热炉的4个火嘴开

始给进料加热13:14分，塔满并开始溢流换热器|二、强化异常工况安全风险管控

装置开停车存在的风险活动板房、NDU催化剂仓库一A

B

C残液精馏塔现场控制室中控室放空罐I

E

立边开车投料、边大修收尾；人员密集致事故扩大近年来，已发生多起在装置开车投料期间，边开车投料、边大修收尾，由于现场聚集大量的大修

收尾施工人员或其他无关人员，而导致事故扩大的事故。根据美国化学品安全与危害调查委员会

(CSB)的统计，开车期间的过程安全事故约占总的过程安全事故的8%。如果考虑到开车阶段的时间占工厂运行时间的比例，在单位时间内，开车期间的事故率远远高于正常生产时的事故率，而且事故的后果往往非常严重!美国化学工程师协会化工过程安全

中

心

(CCPS)统计了发生在美国本土1976～1989年的过程安全事故，对于连续化的工艺流程，大约60%～75%的重大工艺安全事故不是发生在正常生产期间，而是发生在开停车等非正常生产期间。《化工过程安全管理导则》(AQ/T3034-2022)

第4.9.3.8“开停车过程中应严格控制现场人员

数量，应将无关人员及时清退出场”。|二、强化异常工况安全风险管控

装置开停车存在的风险2022年6月16日18时56分，甘肃滨农科技有限公司固体废料处理车间(污泥处理工段)

发生爆炸事故，造成6人死亡、8人受伤，直接经济损失4190.45万元。6月10日，固废车间(污泥工段)内干燥机出现故障维修后，并未恢复正常，6月15日15

时又发生故障。事故发生当天，母液固废经过干燥机内真空干燥，达到放料状态后，但干燥机

未能正常出料。当班人员在干燥机未停车、持续加热的情况下，对卸料阀进行维修，导致母液

固废在干燥机内加热时间延长约4个小时。干燥机持续加热，内部热量难以散发、持续累积，

导致母液固废所含的氯酸钠与有机物反应放热，并进一步引起有机物的分解放热，外部加热和

内部反应分解放热共同引起干燥机内部温度与压力均急剧上升，发生爆炸，爆炸使干燥机破碎

解体，随即殉爆临时堆存在干燥机东侧约5米的8袋干燥后的含有氯酸钠、有机物和盐的母液固

废中的部分物料。非计划检修

装置运行风险

设备未完全交出风险

人员聚集风险|二、强化异常工况安全风险管控

非计划检维修存在的风险2020年8月3日，仙桃市蓝化有机硅有限公司发生一起爆炸事故，造成6人死亡、4人受伤，直接经

济损失1344.18万元。事故直接原因是：超量的丁酮肟盐酸盐在相对密闭空间急剧分解放热，能量得不

到有效释放，导致爆炸。深层次原因是温度异常升高，处置不当致失控爆炸。|二、强化异常工况安全风险管控

操作参数异常存在的风险中和釜温度达到52℃,开始冷却处理16时10分①④事故发生前1分钟车间主任向生产部长报告1#静置槽温度高，并一起赶往现场②16时50分温度达到65℃,继续冷却降温达到最高值71.5℃,继

续冷却降温17时16分③1#静置槽发生爆炸17时39分⑤操作参数异常

处置风险2015年7月16日，山东省石大科技石化有限公司液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防

队员受轻伤，直接经济损失2812万元。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人

现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产

生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。|二、强化异常工况安全风险管控

非正常操作存在的风险操作规程中未涵盖的、正常生产中未涵盖的、临时性的作业如许可作业、管线打开、切水作业、倒罐作业、临时性作业、紧急处置等非正常操作至少包括：设备完好性/异常工况处置

宁夏东毅环保科技有限公司“4

·

18”压力容器泄漏闪燃事故2024年4月18日，焦炉煤气制甲醇装置转化工段二层南侧脱盐水加热器的转化气入口

(N1)法兰与接管

组焊焊缝发生转化气泄漏闪燃事故，造成现场处置人员中2名死亡、1名重伤、3名轻伤。(特种设备事故)直接原因：焊缝存在焊接缺陷。1.脱盐水加热器的转化气入口

(N1)

法兰与接管组焊焊缝靠近法兰侧存在未熔合的焊接缺陷，法兰与接管堆焊过渡层靠近法兰侧存在未熔合的焊接缺陷。2.法兰与接管在组焊焊缝和堆焊过渡层存在未熔合缺陷的情况下，焊接残余应力和工作载荷(气体压力)

及正常工况下转化气(硫含量：542mg/m³)

富硫腐蚀介质综合作用，形成部分应力腐蚀裂纹穿透堆焊层，与

焊缝处未熔合缺陷连通形成泄漏通道，导致管内气体沿该通道外泄。当泄漏的可燃气体浓度达到爆炸极限时，

含氢转化气高速释放与断裂的焊缝、空气等摩擦产生静电后放电火花引发爆燃，导致焊缝完全断裂。I

二、强化异常工况安全风险管控设备完好性/异常工况处置

宁夏东毅环保科技有限公司“4

·

18”压力容器泄漏闪燃事故异常工况处置不当：1.漏点判断不准确。从00时36分发现设备介质泄漏，到01时54分事故发生，在长达78分钟左右的时间内，

主要依靠肉眼观测，加之夜间现场工作环境复杂、噪音比较大、视线不够明晰，缺乏科学专业有效的漏点判断手段，始终没有准确判断出泄漏点，没有采取果断有效的安全退守、降低负荷等措施。2.人员最小化原则执行不到位。没有严格按照人员最小化原则控制现场作业人员，事故发生时，转化二层平台上有9人之多，导致伤亡人数扩大。I

二、强化异常工况安全风险管控设备完好性/

异常工况处置2024年5月9日1,湖北雪飞化工有限公司硝化棉煮洗工序1#煮洗锅下部排水阀内密封圈部分脱离，

密封不严，内漏导致煮洗锅内液位下降，上部硝化棉处于失水状态，在135℃高温水蒸汽环境下，硝

化棉发生热分解，导致煮洗锅超压发生爆炸，造成3人死亡。设备完好性/

异常工况处置2024年5月18日0时30分，山西晋城晋丰煤化工有限责任公司在尿素车间液氨缓冲罐气相管线卡具注胶加固过程中，液氨突然泄漏，2名作业人员及现场1名巡检人员中毒晕倒，造成2人死亡，1人受伤。具体原因正在调查中。该起事故暴露出事故企业对异常工况处置不当、装置打卡子带“病”运

行、隐患未及时消除、作业现场人员管控不到位等突出问题。违规操作/异常工况处置2024年8月31日上午6时40分左右，山西省阳煤丰喜肥业公司临猗分公司净化车间发生一起中毒事故，造成2人死亡、2人受伤。经分析，事故初步原因为一名作业人员在煤气过滤器导淋排液后未及

时关闭阀门，粗煤气排出造成作业人员中毒，随后3人未采取防护措施盲目进行施救，导致事故扩大。

事故具体原因正在调查中。I

二、强化异常工况安全风险管控设备得了“病”怎么治理?慢性“病”、急“病”?设备“病”了，如何处理安全与生产的关系?连续生产

的装置?如何杜绝违章指挥?坚决果断、不要麻痹大意!设备设施故障存在的风险|二、强化异常工况安全风险管控2023年8月15日13时许，浙江中蓝新能源材料有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡，1人受伤。事故直接原因是：固体原料高氯酸锂堵塞加盐气动阀后，当班操作员工采用工具凿、刮、挖等危险作业方式进行疏通，导致吸附有机溶剂的高氯酸锂发生爆炸。暴露出的深层原因：安全风险辨识不到位，对锂一次电池电解液生产工艺中高氯酸锂吸附有机溶剂后，易形成爆炸性混合物，敲击易引发分解爆炸的安全风险未进行风险辨识并提出管控措施。通过实验模拟，在空气环境状态下，当LiCIO₄

在33

.

3%

-98.3%范围时，10J及以上的撞击能，便会发生爆炸。损毁的R3801

配制釜能量意外释放的风险|二、强化异常工况安全风险管控03异常工况安全处置要点|三、异常工况安全处置要点《危险化学品企业安全生产标准化通用规范》

(GB

45673-2025)5.7.5

异常工况处置(新增)5.7.5.1

企业应辨识各类异常工况情形和处置过程中的安全风险，规范明晰异常工况处置程序，确保安全

稳妥处置异常工况。5

.7.5.2企业应对异常工况下的应急处置进行授权，接到异常信息的人员及时有序处置。5.7.5.3在异常工况处置过程中，企业应采用视频监控、电子围栏、基于人员定位系统的人员聚集风险监

测预警等信息化智能化技术，严格管控现场人员，防止与处置无关的人员进入作业区域。5.7.

5.4在异常工况处置结束后，企业应进行溯源分析，完善工艺指标、操作规程、应急预案等相关内容。条文说明：AQ/T

3034《化工过程安全管理导则》“4.9.4异常工况处置”对异常工况管理要求制定。《化工企业

生产过程异常工况安全处置准则(试行)》

(应急厅〔2024〕17号)要求建立健全异常工况处置制度，规范异常工况处置程序，提高生产过程异常工况安全处置能力。序号事故死亡人数是否与异常

工况相关1盘锦浩业化工有限公司1

·

15爆炸事故13是2鲁西双氧水新材料公司5

·

1爆炸事故10是3鄂尔多斯亿鼎公司9-7高压气体泄漏事故10是4黄骅信诺立兴公司3

·8闪爆事故45安徽金星钛白公司3

·

10硫化氢中毒事故56九江金久再生资源公司5

·23中毒事故37什邡市锐城化工公司7

·23物体打击事故38浙江中蓝新能源材料公司8

·

15爆炸事故3是6宁夏畅亿清洁能源公司10-24爆燃事故410山东莱州福利泡花碱有限公司11-15坍塌事故411新疆庆华能源集团有限公司12

·9闪爆事故3是20

23年全国化工行业事故分析

结果显示，因异常工况处置不当所

导致的事故数量和严重程度异常突

出，11起重大和较大事故中有5起均

与异常工况处置相关，其中3起重大

事故均发生在异常工况处置期间。|三、异常工况安全处置要点2023年全国化工行业较大以上事故3基本要求

3.1企业应在日常工作中，对照异常工况情形，进行风险评估，建立或明确紧急处置程序，开展培训和演练。3.2紧急处置程序应至少包括：处置步骤、安全措施、停车条件。3.3紧急处置时，企业未开展评估和进行审批，不得摘除或旁路联锁以强制维持设

备或装置运行3.4企业应建立完善岗位人员紧急停车、人员撤离等授权机制。3.5装置联锁触发后应及时查明原因，并逐一消除联锁触发条件，严禁强行复位。3.6必须及时响应装置所有报警。可燃气体和有毒气体检测、火灾报警系统报警后，严禁不分析原因、不到现场确认随意消除报警。3.7动火、受限空间、设备或管线打开等作业，企业应按照规定办理作业审批。|三、异常工况安全处置要点关

注

紧急处置程序评估与审批

授权机制

联锁报警处置义马气化厂“7·

19”事故：2019年7月19日，义马气化厂空分装置发生重大爆炸事故，造成15

人遇难、16人重伤，175人轻伤。经调查分析，事故直接原因是空气分离装置冷箱泄漏未及时处理，发

生“砂爆”,进而引发冷箱倒塌，导致附近500m³

液氧贮槽破裂，大量液氧迅速外泄，周围可燃物在

液氧或富氧条件下发生爆炸、燃烧。|三、异常工况安全处置要点3.4企业应建立完善岗位人员紧急停车、人员撤离等授权机制。事故直接原因：义马气化厂C套空分装置冷箱标高42米处V701

阀(粗冷凝器液空出口阀)相连接管道发生泄

漏没有及时处置(时间长达23天),富氧液体泄漏至珠光砂中，低温液体造成冷箱支撑框架和冷

箱板低温冷脆，在冷箱超压情况下，发生剧烈喷砂现象(砂暴)并导致冷箱倒塌。冷箱及铝制设备

倒向东北方向，砸裂东侧500m³液氧贮槽及停放在旁边的液氧槽车油箱，大量液氧迅速外泄

到周边区域，可燃物(汽车发动机机油、柴油、铝质材料)助燃气体(氧气),激发能(存有余温的

发动机、正在运行的液氧充车泵及电控箱产生的电弧火花、坠落物机械冲击)三要素共同造成

第一次爆炸，第一次爆炸产生的能量作为激发能，使处于富氧环境中的填料(厚度0.15mm)、筛板、板式换热器等铝质材料发生第二次爆炸。|三、异常工况安全处置要点炸

坑

3深度0.2米38米槽车头市428槽车冷箱液氧平底罐箱u些停车线|三、异常工况安全处置要点炸坑1深度0

.

8米

152米炸坑和槽车位置图炸

坑

2

深度0.8米104米i26.3米4p义马气化厂“7

·

19”事故暴露出企业层面存在的问题：空分装置持续24天带“病”运行；层层请示汇报，决策周期过长，缺少异常工况下的授权决策机制。|三、异常工况安全处置要点6月26日

7月8日

7月12日

7月16日

7月19日停车申请获批，启动备用空分再次失败启动备用空分失败冷箱中部

裂纹同意20

日停车发现冷

箱漏点3.4企业应建立完善岗位人员紧急停车、人员撤离等授权机制。“7

·

19”事故后出台《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》(应急〔2019〕78号),规定：

企业应建立异常工况下应急处理的授权决策机制。●AQ/T3034-4.9.4异常工况处置■

4.9.4.3企业应根据实际情况和操作经验不断完善各类异常工况处置程序，对员工开展异常

工况的处置能力培训和考核，确保有关岗位人员能够及时恰当地处置异常工况。■

4.9.4.5

企业应对异常工况下的应急处理进行授

权，确保在出现异常工况时，有关岗位人员能够立即采取措施进行处置；危及人身安全时，及时组织人员紧急撤离。建立应急处置授权决策管理制度：规范企业在异常工况情况下的应急处置授权决策，提高应急处理能力，为发生突

发事故救援时提供应急处置领导体系，保障应急救险预防工作落到实处。|三、异常工况安全处置要点某企业的做法：■明确职责1.总经理负责对异常工况情况下应急处理程序进行决策。2.应急处置组织领导小组对异常工况情况下应急处理方案进行决策。3.应急处置领导小组组长(主要负责人)负责启动应急处理方案或应急救援预案，对现场具体的应

急处理进行决策，可对下级进行相关职责的授权。■明确异常工况：是指装置、设备设施场所等，与正常应有的状态不一致，呈现出的异常状态已

经达到了事故即将发生的临界状态，如不采取必要处置措施将其控制或消灭，极有可能演变为

生产安全事故的一种状态或状况。|三、异常工况安全处置要点2023年5月30日，仙居县某化工企业蒸馏废甲苯混合溶剂过程中，DCS

操作员对高限报警未

及时提醒和处置，在关闭蒸馏釜的蒸汽阀时关错了阀门，导致蒸馏釜内温度持续上升，釜内物料

过度蒸馏，蒸馏釜爆炸并引发火灾。深层次的原因之一是：当班人员发现蒸馏釜温度达到140℃触发温控联锁并自动关闭蒸汽阀

时，擅自修改工艺指标，将蒸馏釜温控温度修改为145℃。|三、异常工况安全处置要点3.5装置联锁触发后应及时查明原因，并逐一消除联锁触发条件，严禁强行复位。洛阳永龙能化有限公司“12·8”较大中毒事故：2018年12月8日，乙二醇厂亚硝酸甲酯制备装置安全阀、爆破片出现泄漏，造成3人死亡、1人受伤。10月20日反应釜附近几个有毒气体报

警仪曾发生过不间断报警，事故前三层平台反应釜周围设置的4台固定式有毒气体探测仪相继出

现多频次、高浓度报警，没有及时按操作规程要求安排现场人员排查确认，企业在没有查找到泄漏源，安全隐患没有得到有效治理的情况下仍带“病”违规生产。|三、异常工况安全处置要点3.6必须及时响应装置所有报警。可燃气体和有毒气体检测、火灾报警系统报警后，严禁不分析原因、不到现场确认随意消除报警。●

AQ/T3034-4.9.4

异常工况处置■4.9.4.1企业应优化报警设置，对装置的工艺报警、

可燃有毒气体报警进行分级、分类管理。■4.9.4.2操作人员应及时响应、处置报警信息，重要报警要有报警原因分析及处置记录。■4.9.4.4企业应建立报警管理系统，设定报警管理

的关键指标，借助报警管理系统定期统计分析报警率，优化报警设置，减少报警数量。3.5装置联锁触发后应及时查明原因，并逐一消除联锁触发条件，严禁强行复位。3.6必须及时响应装置所有报

警。可燃气体和有毒气体检测、火灾报警系统报警后，严禁不分析原因、不到现场确认随意消除报警。设计余量/已知不安全/不确定联锁报警(安全设计限值上限)缓冲区上限高高限报警(安全操作限值上限)故障排除区高限报警(正常操作限值上限)正常操作范围低限报警(正常操作限值下限)低低限报警(安全操作限值下限)联锁报警(安全设计限值下限)设计余量/已知不安全/不确定|三、异常工况安全处置要点安全操作范围安全设计范围故障排除区缀冲区下限|三、异常工况安全处置要点。4.1及时退守到安全状态。4.2现场处置人员最少化。4.3全面辨识分析风险稳妥处置

。4.4有效防止能量意外释放4.5全局考虑统一指挥4处置原则1·

及时退守到安全状态异常工况出现后操作团队第一时间应该考虑的原则，对

于达到了退守条件或未预料到的异常情形应该首先退守

到安全状态，以便于后续的安全处置。·

现场处置人员最少化23·

全面辨识分析风险稳妥处置·

有效防止能量意外释放·全局考虑统一指挥针对需要通过现场作业消除异常工况产生原因时应遵循相

关原则。当异常工况出现后，操作团队如果第一时间将装

置退守到安全状态，就会给后续的作业活动预留足够的时

间去分析风险、策划作业方案、实施能量隔离等，要保持

现场人员最少化。强调化工装置是个系统工程，单套装置异常工况处置时应

统筹考虑上下游及公用工程运行稳定，避免多头指挥、无

序处置。异常工况处置原则---

--《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行》(应急厅〔2024〕17号)|三、异常工况安全处置要点4.1.1发生以下情形时，应按紧急处置程序及时退守到安全状态：(1)操作单元出现飞温、压力骤变、爆聚、沸溢、管线堵塞、介质互串、搅拌失效、

设备剧烈振动等异常情况的。(2)安全阀、爆破片等紧急泄压设施异常启动，原因不明、无法恢复正常的。(3)关键设备故障、重要的公用工程(水电汽风)中断、仪表控制系统故障等，原因

不明、无法恢复正常的。(4)易燃易爆、高毒剧毒介质明显泄漏，存在失控风险的。(5)发生地震、台风、强降雨等自然灾害，不能保证正常生产的。4.1.2装置出现未预先研判出且无紧急处置程序的异常工况，应第一时间停车。关注

操作异常安全泄压

设施故障泄漏|三、异常工况安全处置要点4.1及时退守到安全状态停止

进料停止加热局部停车全装置停车|三、异常工况安全处置要点4.1及时退守到安全状态安全退守方式包括但不限于：安全退

守方式卸料

泄压单元隔离紧急

冷却终止

反应4.2现场处置人员最少化4.2.1当现场情况不明时，在未进行安全风险评估且未采取安全防护措施的情况下，任何

人不得进入现场。初步确定现场可进入后，最多2人佩戴必要的防护装备、报警仪及相关

安全工具后进入现场进一步侦查情况。4.2.2处置过程中应严格管控现场人员，明确责任分工，按最少化原则控制现场作业人员

数量。严禁与处置无关的人员进入作业区域。4.2.3现场处置时，同一部位原则上不得进行交叉作业，同一装置区内一般应为2人，最多不得超过6人。4.2.4指挥人员应尽可能使用视频、无线电通讯等设备进行远程调度指挥。4.2.5应采用视频监控、电子围栏、基于人员定位系统的人员聚集风险监测预警等信息化数字化技术，强化处置现场人员聚集风险管控。关注人员控制侦查2人同一装置区2人/不超6人

远程指挥定位预警|三、异常工况安全处置要点4.3.1

处置前应全面分析研判处置过程的安全风险，制定落实有效管控措施，严禁在风险不

明或不可控的情况下盲目处置。4.3.2处置管线、阀门等堵塞情况时，应根据堵塞物的特性、设备管线的设计条件、疏通介

质的特性等综合考虑疏通方式，禁止蛮干。处置撞击敏感度高的堵塞物时，严禁外力敲击。|三、异常工况安全处置要点4.3全面辨识分析风险稳妥处置严禁盲目处置研判风险落实措施关注4.3.3严格作业安全条件确认，严禁仅把“目视、鼻嗅、耳听、手摸”等作为最终安全条件确认的手段。确认

方式包括但不限于：(1)泄压结束的确认，如观察现场压力表的指针升降过程或者DCS

上压力变化曲线、通过两套或以上不同形式

的压力监测系统比对确认、根据物料危险特性微开导淋或放空阀确认等。(2)容器、管线能量隔离有效性的确认，如盲板是否按要求加装、放空导淋是否全部打开、连接管线是否已经

断开等。(3)电气设备断电确认，如断电后开关柜上锁挂牌、现场进行点试、使用仪表进行带电检测、将断路器(抽屉)

拉至检修位(试验位)拉开隔离开关、摘除保险等。(4)进入受限空间前使用符合相关标准的检测仪器进行有代表性、全面性气体检测，有条件的可以使用便携式

检测仪和实验室取样分析比对确认。4.3.4处置人员应根据现场物料的特性和潜在的风险，佩戴完备有效的个体防护装备。关注安全条件确认

泄压确认

能量隔离确认

气体检测确认防护装备确认|三、异常工况安全处置要点4.3全面辨识分析风险稳妥处置现场企业不重视异常工况的情形◆

不及时处置异常情形。

某企业的蒸发液缓冲罐(V1304)液位

1704.15mm,处于满液状态。某企业1#车间三甲胺中转罐

(V12004)液位1867.4mm,超出液位高限联锁值1800mm

运行。某企业未记录

2024年7月11日18时11分乙胺接收罐

(V3102)高液位的报警及处置

信息，指导服务时仍处于高限报警状态。◆不开展相关原因分析。

某企业未对装置的重要报警信息开展原因分析，

仅记录“压力高、温度高、电流高”等报警现象。某企业弹性体装置

2024年3月19日12时4分131-LT-11216B

液位高报警原因为“液位高

限”,未进行根原因分析。V-010●AQ/T3034-4.9.4

异常工况处置■4.9.4.1企业应优化报警设置，对装

置的工艺报警、可燃有毒气体报警进

行分级、分类管理。■4.9.4.2操作人员应及时响应、处

置报警信息，重要报警要有报警原因

分析及处置记录。■4.9.4.4企业应建立报警管理系统，

设定报警管理的关键指标，借助报警

管理系统定期统计分析报警率，优化

报警设置，减少报警数量。|三、异常工况安全处置要点-0201设备带“病”运行安全风险■某企业苯乙烯装置脱C8塔回流屏蔽泵

(P102B)运行中，轴承转动监测TRG指示在红区，显示轴承磨损和振动异常某企业浓窗够泵采用单机封，漏严重

某企业生产车间苯酚泵(P0401)

出口球阀泄漏|三、异常工况安全处置要点

某企业铁丝作为

吊连使用某企业铁丝捆扎

吊拉承重阀门上海石油化工股份有限公司“6

·

18”1#乙二醇装置爆炸事故2022年6月18日4时24分，上海石油化工股份有限公司化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发

生爆炸事故，造成1人死亡、1人受伤。2018年10月首次带压堵漏，2021年9月至11月连续4次带压堵漏，没有停车更换管道，而是带“病”运行。|三、异常工况处置要点|三、异常工况处置要点直管段焊缝卡具三通焊缝卡具弯头下焊缝卡具本次事故断裂处弯头上焊

缝卡具(一)直接原因环氧乙烷精制塔T-450

塔釜至再吸收塔T-320

的管道P-4507由北向南第三夹具处发生断裂，管道内工艺水

(约104摄氏度)大量泄漏，导致塔釜内溶液漏空(约68

.37吨)后，环氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507

断口处泄漏至大气中，遇点火源起火爆炸。大火导致塔内环氧乙烷发生自分解反应，造成环氧乙烷精制塔爆炸。(二)间接原因1.安全生产主体责任不落实2.安全风险辨识不到位上海石化公司开展的企业老旧装置安全风险专项评估不到位，未辨识出环氧乙烷精制塔T-450

系统循环工艺水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，环氧乙烷泄漏的爆炸风险；未评估出管道P-4507

堵漏打夹具部位突发泄漏引发的后果；未分析氯离子对不锈钢管道焊缝造成的应力腐蚀影响；未组织分析泄漏重复发

生的原因，并制定相应的防范措施。|三、异常工况处置要点3.设备完整性管理不规范未严格执行上海石化公司《设备、管道带压堵漏技术管理规定》,“实施带压堵漏的每

条管道泄漏点一般不得超过二处”

,

在不到3米长的受压管道上采用打夹具的方式进行了4

处

带压堵漏；对管道泄漏部位临时应急处理后，未及时对管道进行修复；未按照上海石化公司《上海石化变更管理办法》,对管道P-4507的4处泄漏部位进行带压堵漏作业实施变更管理。4.厂区封闭化管理存在漏洞鲁重公司货车司机17日下午进场配送货物，作业结束将车停在厂区内，在车上休息。撤

离时，被掉落管道砸中死亡。|三、异常工况处置要点爆炸前应急处置情况经调查，结合上海石化公司相关应急预案，值班长陈平初期处置有效，人员疏

散及时，未发现陈平现场处置过程中存在不当之处。2022年6月17日20时，1#乙二醇装置进行交接班，运行情况正常。运行丙班值班长陈平，精制工段内操(装置控制室操作员)班长李顺杰、外操(装置控制室外操作员)张月渊、田震、张磊，氧化工段内操班长

严军新、外操朱峰、叶鑫等11人当班。6月18日3时48分左右，田震在精制塔T-450

区域巡检时，听到“砰”的一声异响，发现管道P-4507

上的换热器E-453

工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽(约104摄氏度),立刻通过对讲机报告给李顺杰；李顺杰和张月渊赶到现场查找泄漏点，现场弥漫热蒸汽，无法靠近确认泄漏点位置。|三、异常工况处置要点与此同时，1号控制室内严军新发现DCS

系统(集散控制系统)内环氧乙烷吸收水流量计FRC312

显示“低低流量”报警，尾气回收压缩机C320联锁停机，立即向陈平报告，并安排朱峰去检查流量计FRC312上游的阀门FV312,

安排叶鑫去查看废气焚烧炉B-1910

的运行情况以确认压缩机C320运行情况。陈平接报后，在确

认阀

门FV312正常后，通过调取DCS趋势图发现精制塔T-450

液位低，怀

疑精制塔T-

450系统出问题，于是立即安排严军新降低氧化工段(精制塔T-450

上游工段)负荷，其通过对讲机从李顺

杰处得知现场无法确定泄漏位置，遂到2号控制室外北侧(距离泄漏地点约30米左右位置)查看，发现精制

塔T-450

周围全是热蒸汽，陈平要求现场的2名作业人员撤离，同时要求2号控制室做好1#乙二醇装置停车的

接料工作，后回到1号控制室发出系列指令，继续指挥现场处置。|三、异常工况处置要点DCS

记录显示，3时48分00秒(为DCS

时间，比北京时间快26秒，下同),精制塔T-450

塔釜液

位迅速下降。3时54分00秒

(DCS

时间),氧化工段OMS

(氧气混合站)开始降低负荷(乙烯进料

流量和氧气流量下降)。3时56分

(DCS

时间),精制塔T-450

进料流量开始下降。3时58分30秒

(DCS

时间),塔釜泵G-450A通过现场操作按钮关停。3时59分00秒

(DCS

时间),精制塔T-450

再沸器E-450

的蒸汽流量下降。4时许，精制塔T-450

塔釜液位下降至0,侧线再沸器E-452至预热器

E-333的流量显示为0,精制塔T-450

塔釜内灵敏板温度显示105.13摄氏度。精制塔T-450塔釜出口流

量(G-450A

进E-453的塔釜液流量)为94.7吨/小时(因塔釜泵G-450A

已停运，塔内静压将塔釜内

环氧乙烷压出)。4时04分42秒

(DCS

时间

),OMS

(氧气混合站)紧急停车。4时06分00秒

(DCS

时间),精制塔T-450塔釜出口流量(塔釜泵G-450A进E-453的塔釜液流量)为79.44吨/小时。

4时14分35秒(DCS

时间),精制塔T-450进料调节阀FV4520关闭，回流泵G-451B因现场可燃气体

报警联锁停运。|三、异常工况处置要点在现场协助停泵的张磊闻到刺激性异味，感觉喉咙痛、头晕，随即报告陈平。陈平通过对讲机要求张磊把精制塔T-450

西南侧约45米左右的消防炮打开

(环氧乙烷与水稀释比例需达到1:24相对安全),同时要求

外操人员立即全

部返回1号控制室，准备佩戴空气呼吸器到现场排查泄漏点。4时24分35秒，精制塔T-450

区域发生闪爆起火。陈平清点人数，并指令1号控制室人员撤离到2号抗爆控制

室

。4时28分30秒，精制塔T-450发生爆炸(塔釜内环氧乙烷存量约50吨),爆炸产生的飞溅物引发卫五北

路管廊(见图5中1#位置)、金一路管廊(见图5中2#位置)、储运部汽油罐T-134

罐顶部(见图5中3#位

置)、烯烃部B节点管廊(见图5中4#位置)管道共4处着火。爆炸导致乙二醇装置界区外卫六路西侧管架上的氮气管道

(DN80)脱落，在该处车内休息的上海鲁重建筑装饰工程有限公司(以下简称鲁重公司)驾驶

员魏中海(图5中5#位置)撤离过程中被脱落的氮气管道砸伤，经抢救无效死亡。乙二醇装置操作工叶鑫在撤离过程中受伤。|三、异常工况处置要点催化鬟化装置[酸性水汽提装置空压爆炸点：环氧乙烷精制塔T-450

1#着火点：卫五路管架2#着火点：金一路管架3#着火点：储运部汽油罐T-134

4#着火点：烯烃部B节点管线×商爆炸点总长：206

.

95米2#总长：2

4

6

.

2

7

米|三、异常工况处置要点2

油tnog烯烃部B节点管线:

公总长：226

.28米1#3#切片车间南隐向略5#gARTA区

PTA区RTO区4#长永汽装留2#聚酯CP3

区2#聚酯CP3路|三、异常工况处置要点6月18日3时48分左右，田震在精制塔T-450区域巡检时，听到“砰”的一声异响，发现管道P-4507

上的换热器E-453

工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽(约104℃),立刻通过对讲机报告给李顺杰；

李顺杰和张月渊赶到现场查找泄漏点，现场弥漫热蒸汽，

无法靠近确认泄漏点位置。4时24分35秒闪爆：清点人数；指令1号控制室人员撤离到

2号抗爆控制室；通过对讲机要求张磊把精

制塔T-450

西南侧约45米

左右的消防炮打开；要求外操人员立即全部返

回1号控制室；准备佩戴空气呼吸器到现

场排查泄漏点；确认阀门FV312

正常；调取DCS趋势图；怀疑精制塔T-450

系

统

出

问题

；立即安排严军新降低氧化

工段(精制塔T-450

上游

工段)负荷。陈平干了什么?到2号控制室外北侧(距离

泄漏地点约30米左右位置)

查看

；要求现场的2名作业人员撤

离

；要求2号控制室做好1#乙

二醇装置停车的接料工作；回到1号控制室发出系列指令，继续指挥现场处置；吉化"11

·

13"特大爆炸事故2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，疏散群众1万多人。双苯厂苯胺二车间整套生产装置、1个硝基苯

(1500m³)

储罐、2个纯苯(2000m³)

储罐报废，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。|三、异常工况处置要点水质已经

达到国家作用，污

浓度会逐花江11月24日上午10时30分污染水带正式进入哈尔滨市

区，污染水带为135公里，

其中污染物超标5倍以上的

重度污染带达到80公里，预

计4天左右全部通过哈尔滨年

π

O肇源o同

江锦回放龙污染水带将于12月9日左

右到达同江，预计整个污

染水带离开黑龙江省需要25天左右江

绥滨富佳木斯市七台河市

呼

兰

巴

彦木兰通河

依兰牡◎

哈尔滨市

o方正QI松◎扶余花

○榆

树

德惠d

911月13日下午1时45

分，中石油吉化公司双

苯厂发生爆炸后，造成

松花江水体污染长春市(C

九台

吉林市兰

河呼

绥化市吉化

”内蒙古o

双城

丹松原市吉俄

罗

斯结果显示场

鹤岗市肇东松黑汤

原。苯牧旺

河桦川永

吉o

苯

分离、洗涤硝化釜中和、洗涤脱苯塔硫酸硝酸|三、异常工况处置要点吉化"11

·

13"特大爆炸事故分

离粗储苯槽胺脱水、精馏

→精苯胺硝基苯

贮槽硝基苯

蒸发器真空精馏塔加氢反应器吉化"11

·

13"特大爆炸事故经过2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，

徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101

进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102

加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。

11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下

降至正常值。13时21分，在组织T101

进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5

次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短

时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。|三、异常工况处置要点致使典T101·T102

塔相速的二座硝基苯储罐及附属設備相继爆炸硝基策储雌|吉什长春吉枢市空氣被抽入負壓操作的T101塔逛料系统進料系统温度超高引起爆裂热王永血华制斷华杜发古林石化公可双本厂燥炸事故且接原因示息图硝酸储雄引登装置區内的二座硝酸储罐爆炸T101

引起T101塔T102

T102

塔發生爆炸尊致典該工場相鄰的55#

灌區内的一座硝基苯储槽

二座苯储槽發生燃烧未将應開閉

的

圈

門及時嗣閉吉化"11

·

13"特大爆炸事故事故原因分析：1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操

作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物

料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、

静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理

存在缺陷。|三、异常工况处置要点吉化"11

·

13"特大爆炸事故主要原因：1.工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，

不应切断进料，但从上午10

时10分开始切断进料，排液操作，直到下午1时34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，

安全生产指挥处于严重失控状态。2.工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循。排液操作是每隔7~10天进行一次不定期的间歇式

常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理

不到位。3.岗位操作人员技能水平低。徐某是一名五星级操作员，但在常规的化工工艺操作过程中，多次出

现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。|三、异常工况处置要点吉化"11

·

13"特大爆炸事故主要原因：4.生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。5.工厂、车间在生产组织上存在漏洞。在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得

操作严重失控，导致事故。|三、异常工况处置要点2018年11月28日星期三00:35:42水

平

：

1

1

.

2

垂直：1.4

x130

氯乙烯柜东北角2019年04月24日星期三02:34:53燃爆点气柜-东北角三、异常工况处置要点

同类事故内蒙古伊东集团东兴化工有限责

任公司“4·24”较大燃爆事故河北张家口中国化工集团盛华化

工公司“11·28”重大爆燃事故吉化“11

·

13”特大爆炸事故暴露出的问题1.抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较

突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排

休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断

进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不

监

盘，

缺

少

超

温

报

警

设

施

，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。|三、异常工况处置要点吉化“11

·

13”特大爆炸事故暴露出的问题2.人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使

公司现在岗员工平均年龄只有36岁，

一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装

置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知

应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年

来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决

于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%,过去提倡的“钳工大王”、

“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了

该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、

“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不

会操作

”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。|三、异常工况处置要点人员技能

素质水平企业一线从业人员(三)提升人员技能素质水平|三、异常工况处置要点企业主要负责人企业管理人员危险化学品生产企业主要负责人、分管安全生产负责人必须具有化工类专业大专及以上学历和

一定实践经验专职安全管理人员至少要具备中级及以上化工专业技术职称或化工安全类注册安全工程师资

格

一线岗位从业人员必须具有化工职业教育背景或普通高

中及以上学历并接受危险化学品安全培

训，经考核合格后方能上岗涉及爆炸性化学品的“两重点一重大”生产装置和储存设施的操作人员必须具备化工类大专及

以上学历辽宁盘锦浩业“1

·

15”事

故

江苏响水“3-21”事故

四川直宾恒达科技“712事故人是安全生产中最积极的因素，但也最不“可靠”

不定时炸弹“|三、异常工况处置要点加大危险化学品企业从业人员培训力度。让干专专业业

的的

人事◆江苏响水“3·

21”事故企业天嘉宜公司一线作业人

员

中73%初中以下学历。◆四川宜宾恒达科技“7·

12”重大爆炸着火事故车间

副主任仅小学三年级文化程度，2月入职，6月就被

提拔为车间副主任。◆辽宁盘锦浩业化工“1·

15”事故涉事的车间主任所

学专业是海关报关。◆鲁西化工“5·

1”事故涉事的化工事业集团总经理所

学专业是财务。|三、异常工况处置要点一线操作人员约30%为初中及以下学历高级技工

占比5%

日本40%德国50%人是做好安全生产工作的核心，也是当前最主要的短板事故90%

左右由于人的不安全行为口推动省级应急管理部门2025年组织对辖区内化工企业企业主要负责人开展一次全覆盖安全培训。口推进危险化学品生产企业从业人员学历资质达标情况复核，2025年复核率达到60%。口

从严治理“屡查屡犯”难题，完善培训平台及有关课程，推动开展重点高危细分领域企业安全操作专项治理提升培训，将参训情况纳入专

家指导服务、督导检查重点内容。口完善历史上典型事故定期发布和推送机制，推动各地常态化组织开展化工和危险化学品企业全员安全培训和警示教育。|三、异常工况处置要点加大危险化学品企业从业人员培训力度。4.4.1处置作业过程中涉及管线、设备打开时