2025年理赔专业技术职务任职资格考试(核赔师中高级)仿真试题及答案

2025年理赔专业技术职务任职资格考试(核赔师中高级)仿真试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，计20分）1.某企业投保财产综合险，保险金额1000万元，保险期间内因暴雨引发洪水，导致仓库内货物损失。经查，该仓库位于河道管理范围内，且未取得防洪工程建设审批。根据《保险法》及条款约定，以下核赔结论正确的是：A.暴雨属于保险责任，应全额赔付B.洪水属于除外责任，不予赔付C.仓库位置违法导致风险增加，保险人可解除合同并不承担赔偿D.需核实暴雨与洪水的因果关系，若暴雨为近因则赔付答案：C解析：根据《保险法》第五十二条，投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。仓库位于河道管理范围内且未取得审批，属于被保险人未履行安全义务，保险人可解除合同并不承担赔偿责任。2.王某投保重大疾病保险，保额50万元，等待期180天。投保前1年因“甲状腺结节”就诊，病历记载“TI-RADS3类，建议定期复查”，但投保时未告知。投保后第200天确诊甲状腺癌（TI-RADS5类），保险公司核赔时应：A.因未告知既往病史，拒赔并解除合同B.甲状腺癌属于重大疾病，应赔付C.未告知事项与确诊疾病无直接关联，应赔付D.需核实未告知是否影响承保决定，若影响则拒赔答案：D解析：根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。甲状腺结节TI-RADS3类可能影响保险公司对甲状腺癌风险的评估，需核实该未告知是否属于“足以影响”的情形，若影响则拒赔。3.甲公司为员工投保团体意外伤害保险，保险期间内员工李某在下班途中被无证驾驶的摩托车撞伤。经交警认定，摩托车驾驶员承担主要责任，李某承担次要责任。以下核赔处理正确的是：A.因第三方责任，保险公司不承担赔偿B.保险公司赔付后可向摩托车驾驶员代位求偿C.保险公司应按保险合同约定赔付，不涉及代位求偿D.需先由摩托车驾驶员赔偿，不足部分由保险公司补充答案：C解析：团体意外伤害保险属于人身保险，根据《保险法》第四十六条，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。因此保险公司应按合同赔付，无需代位求偿。4.某家庭自用车投保车损险（保额15万元），保险期间内发生碰撞事故，经鉴定车辆修复费用为18万元，车辆实际价值12万元。根据车损险条款（按实际价值投保），保险公司应赔付：A.12万元（实际价值）B.15万元（保险金额）C.18万元（修复费用）D.12万元-残值答案：D解析：车损险赔付以保险金额为限，且不超过实际价值。车辆实际价值12万元，修复费用18万元已超过实际价值，构成推定全损。赔付金额为实际价值减去残值，因此选D。5.以下哪种情形不属于医疗费用核赔中的“不合理费用”？A.骨折患者住院期间进行的全身PET-CT检查B.感冒患者使用的进口抗生素（有国产替代）C.癌症患者符合诊疗规范的靶向治疗费用D.交通事故伤者住院期间的高级病房费用（超出普通病房标准）答案：C解析：合理医疗费用需符合“必要性、合理性、关联性”原则。癌症靶向治疗若符合诊疗规范，属于合理费用；PET-CT对骨折无必要性，进口抗生素非必需，高级病房超出标准均属不合理。二、多项选择题（每题2分，共10题，计20分）1.核赔调查中，需重点核实的“三查”内容包括：A.查事故真实性B.查保险利益C.查损失合理性D.查责任归属答案：ACD解析：核赔“三查”通常指查事故真实性（是否虚构）、查损失合理性（费用是否必要）、查责任归属（是否属于保险责任）。保险利益主要在投保时审核。2.人身保险核赔中，“既往症”的认定依据包括：A.投保前已确诊的疾病B.投保前未确诊但有症状且就医记录C.投保前体检异常但未就医D.投保后首次确诊的疾病答案：ABC解析：既往症指投保前已存在或应当知晓的疾病，包括确诊、有症状就医或体检异常提示可能存在的疾病。投保后首次确诊不属于既往症。3.财产险核赔中，“近因原则”的应用需注意：A.多个原因连续发生时，以最初原因为近因B.多个原因同时发生时，若均属保险责任则全赔C.除外责任为近因时，不予赔付D.保险责任为近因时，需考虑损失与近因的直接关联答案：BCD解析：连续发生的多个原因中，若前因是保险责任、后因是除外责任，且后因是前因的必然结果，则前因为近因；若前因是除外责任、后因是保险责任，且后因独立，则后因是近因。因此A表述不准确。4.车险核赔中，“代位求偿”的适用条件包括：A.保险事故属于保险责任B.第三方对事故负有责任C.被保险人未放弃对第三方的索赔权D.仅适用于车损险答案：ABCD解析：代位求偿需满足保险责任成立、第三方有责、被保险人未放弃索赔，且目前主要适用于车损险（财产险），人身险不适用。5.医疗费用核赔中，需重点审核的项目包括：A.药品是否属于医保目录B.检查项目与诊断的关联性C.住院天数与病情的匹配性D.护理级别是否符合规定答案：BCD解析：商业医疗险通常不限制医保目录（除非特别约定），重点审核项目的必要性、关联性及合理性，如检查是否必要、住院是否超期、护理级别是否符合病情。三、案例分析题（每题15分，共4题，计60分）案例1：企业财产险核赔2024年5月，A企业投保财产综合险（保额2000万元，保险期间2024.1.1-2024.12.31），承保标的为厂房及设备。2024年8月，当地突发百年一遇暴雨，引发山体滑坡，导致厂房倒塌，设备损毁。事故后，A企业提供以下材料：（1）气象部门出具的暴雨证明（日降雨量280mm，超过当地50年一遇标准）；（2）地质灾害报告（山体滑坡因暴雨引发，属不可抗力）；（3）损失清单（厂房修复费800万元，设备重置费1200万元，合计2000万元）；（4）厂房房产证（用途为工业），设备购买发票（2021年购入，原值1500万元，已计提折旧300万元）。问题：（1）分析本次事故是否属于保险责任，说明理由。（2）计算保险公司应赔付的金额，需列明计算依据。答案：（1）属于保险责任。财产综合险通常承保暴雨、山体滑坡等自然灾害。根据气象证明，暴雨达到“百年一遇”，属于保险条款中的“暴雨”定义（日降雨量≥50mm）；山体滑坡是暴雨引发的次生灾害，二者存在直接因果关系，近因为暴雨（保险责任）。（2）赔付金额计算：-厂房：保额以保险价值为限，通常按重置价值或实际价值。若保单约定按重置价值投保，修复费800万元未超保额，赔付800万元。-设备：保险金额若为重置价值（1200万元），但设备实际价值为原值1500万元-折旧300万元=1200万元，与保额一致。设备全损，赔付1200万元（需扣除残值，若残值为0则全额赔付）。-合计赔付：800+1200=2000万元（若保单无免赔额约定）。案例2：人身险核赔2023年10月，张某投保重大疾病保险（保额100万元，等待期180天），健康告知中否认“过去1年内因疾病住院”。2024年5月（投保后210天），张某因“急性心肌梗死”住院，申请理赔。核赔调查发现：（1）2023年8月（投保前2个月），张某因“不稳定型心绞痛”住院3天，病历记载“冠状动脉狭窄50%”；（2）本次住院诊断为“急性心肌梗死（冠状动脉狭窄90%）”，手术记录显示“狭窄部位与2023年8月住院为同一血管”；（3）张某称“当时以为是普通胸痛，未重视，故未告知”。问题：（1）张某未告知的既往病史是否构成“足以影响承保决定”的情形？说明理由。（2）保险公司应如何处理本次理赔申请？答案：（1）构成。不稳定型心绞痛与急性心肌梗死存在直接病理关联（同一血管狭窄进展），投保前的冠状动脉狭窄50%属于重要健康信息，足以影响保险公司对心肌梗死风险的评估，进而影响是否承保或提高费率。（2）保险公司可解除合同并拒赔。根据《保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响承保决定，且未告知事项与保险事故（心肌梗死）有因果关系的，保险人不承担赔偿责任，但应退还保费（若为重大过失）。本案中张某因疏忽未告知，属于重大过失，且未告知事项与事故直接相关，故拒赔。案例3：车险核赔2024年3月，李某驾驶投保车损险（保额25万元）、三者险（保额200万元）的车辆与王某驾驶的电动车相撞，造成王某重伤（医疗费30万元）、电动车损毁（评估价3000元）。交警认定李某全责，王某无责。核赔调查发现：（1）李某驾驶证在事故时已过期1个月（未换证）；（2）王某医疗费中包含进口钢钉（费用5万元，国产替代价2万元）、ICU住院15天（日均费用8000元，普通病房日均2000元）；（3）李某车辆修复费8万元。问题：（1）车损险是否赔付李某车辆修复费？说明理由。（2）三者险是否赔付王某损失？若赔付，计算合理赔付金额。答案：（1）不赔付。根据车险条款，驾驶证过期属于责任免除情形（“无有效驾驶证”），因此车损险不承担李某车辆的修复费用。（2）三者险需赔付，但需扣除不合理费用：-医疗费：进口钢钉超出必要标准，按国产价2万元赔付；ICU住院15天，需核实是否必要（若病情需要则合理，否则按普通病房计算）。假设ICU为必要，则医疗费赔付30万元-（5万-2万）=27万元（若ICU合理）；若ICU不合理，需扣除（8000-2000）×15=9万元，医疗费赔付30万-3万-9万=18万元（需结合病历判断）。-电动车损失：3000元（全损），按评估价赔付。-合计：假设ICU合理，赔付27万+0.3万=27.3万元；若ICU不合理，赔付18万+0.3万=18.3万元（具体以病历为准）。案例4：责任保险核赔2024年6月，某商场投保公众责任险（保额500万元，每次事故免赔额5000元）。7月，顾客陈某在商场电梯摔倒，造成腰椎骨折（医疗费8万元）、误工费2万元。调查显示：（1）电梯监控显示，陈某边看手机边行走，未注意台阶；（2）商场电梯台阶警示标识模糊（颜色脱落）；（3）经鉴定，电梯本身无故障。问题：（1）分析商场是否需承担赔偿责任，说明理由。（2）计算保险公司应赔付的金额。答案：（1）商场需承担部分责任。根据《民法典》第一千一百九十八条，公共场所的经营者未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应承担侵权责任。商场电梯警示标识模糊，属于未尽安全保障义务；陈某自身未尽注意义务（看手机），需承担部分责任。法院通常按过错比例划分，假设商场承担70%责任，陈某承担30%。（2）保险公司赔付金额：（医疗费8万+误工费2万）×70%-免赔额0.5万=10万×70%-0.5万=7万-0.5万=6.5万元。四、论述题（每题20分，共2题，计40分）1.论述核赔质量管控的关键环节及提升措施。答案：核赔质量管控是确保理赔准确性、合规性和客户满意度的核心工作，关键环节包括：（1）调查环节：确保事故真实性、损失合理性。需通过现场查勘、证人询问、第三方鉴定等核实事故经过，避免虚假赔案；审核损失清单与实际损失的匹配性，防止虚报费用。（2）理算环节：严格依据保险合同、法律法规计算赔付金额。需核对保险金额、免赔额、责任比例等，避免超赔或漏赔；注意扣除不合理费用（如非必要检查、超标准用药）。（3）审批环节：建立分级审批制度，对大额、复杂案件由高级核赔师或委员会审核，防止个人主观判断偏差。（4）回溯环节：定期抽取已结案件进行复勘，分析错赔、漏赔原因，形成质量报告。提升措施：（1）技术赋能：引入智能核赔系统，通过OCR识别、大数据比对自动审核票据、验证病史，减少人为误差；利用AI模型分析赔案特征，识别异常模式（如集中出险、超额索赔）。（2）制度优化：制定核赔操作手册，明确各环节标准（如医疗费用审核细则、财产损失定损标准）；建立责任追究机制，对因疏忽导致的错赔追究核赔员责任。（3）人员培训：定期组织核赔员学习新法规（如《保险法》修订内容）、新险种条款（如新能源车险）、医疗/财产定损技术（如DRG医保支付标准），提升专业能力。（4）客户反馈：通过理赔满意度调查，收集客户对核赔效率、透明度的意见，针对性优化流程（如简化小额案件资料要求、开通线上进度查询）。2.结合实际案例，论述重大案件核赔的关键要点及应对策略。答案：重大案件通常指损失金额大（如超500万元）、社会影响广（如群死群伤）或法律争议强（如责任划分不清）的赔案，核赔关键要点及策略如下：（1）快速响应与协同作战：要点：重大案件需第一时间介入，避免证据灭失。例如，化工厂爆炸事故中，需立即派查勘员现场拍照、封存财务账册，联系消防部门获取事故原因报告。策略：建立重大案件应急小组，联合公估、法律、行业专家（如化工工程师）共同参与；与被保险人保持高频沟通，引导其配合收集资料（如损失清单、原始凭证）。（2）责任认定的严谨性：要点：准确判断是否属于保险责任，尤其是复杂因果关系案件。例如，暴雨引发的洪水与水库泄洪共同导致企业损失，需明确暴雨是否为近因，水库泄洪是否属于除外责任（如“政府行为”）。策略：委托