产后出血的预防与处理

产后出血的预防与处理汇报人：文小库2025-11-08目录CONTENTS产后出血概述产后出血概述主要病因及病理机制临床表现与诊断紧急处理流程预防策略特殊病例处理产后出血概述PART01预防措施产时干预规范使用缩宫素（WHO推荐头位胎儿前肩娩出后立即静脉注射10U），控制性牵拉脐带协助胎盘娩出，避免过度宫底加压。产后监测产后2小时内每15分钟监测生命体征、宫缩及出血量，使用计量型集血器精确评估，对高危产妇延长观察至24小时。产前管理加强高危妊娠筛查，纠正贫血（补充铁剂/叶酸），对胎盘异常者制定个体化分娩方案，必要时提前备血。紧急处理流程一级处理（出血500-1000mL）立即建立双静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水），按摩子宫并给予缩宫素（20U+500mL盐水静滴），检查产道有无裂伤。二级处理（出血1000-1500mL）加用强效宫缩剂（如卡前列素氨丁三醇250μg肌注），行宫腔球囊填塞或B-Lynch缝合，同时输血（首选O型阴性血或同型血）。三级处理（出血>1500mL）启动多学科团队（麻醉科、介入科、ICU），行子宫动脉栓塞或急诊子宫切除术，纠正DIC（输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀）。晚期出血管理01病因排查超声检查明确胎盘残留或子宫复旧不全，血HCG检测排除妊娠滋养细胞疾病，必要时行宫腔镜探查。0203治疗措施少量残留可口服米非司酮+米索前列醇促进排出，大量出血需清宫术（备血前提下），合并感染时联用广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑）。长期随访监测血红蛋白至正常范围，指导避孕（至少6个月避免妊娠），评估心理状态（产后抑郁筛查）。主要病因及病理机制PART02子宫收缩乏力产后子宫肌纤维收缩乏力，无法有效压迫子宫壁血管，导致胎盘剥离面血窦持续开放，引发持续性出血。常见于多胎妊娠、羊水过多、产程延长或使用过量宫缩抑制剂等情况。宫缩力不足导致血窦开放产妇合并贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症等全身性疾病时，子宫肌细胞能量代谢障碍，收缩力显著减弱，加剧出血风险。全身因素影响胎盘附着部位子宫肌层变薄（如前置胎盘）、子宫肌瘤剔除术后瘢痕形成等局部解剖异常，均可导致收缩力不均和止血失败。局部因素干扰胎盘因素胎盘滞留或粘连胎盘剥离不全、胎盘嵌顿或胎盘植入（如胎盘绒毛异常侵入子宫肌层）可阻碍子宫有效收缩，造成持续性出血，需手术干预清除残留组织。胎盘早剥及前置胎盘妊娠期发生的胎盘早剥导致子宫肌层纤维化，而前置胎盘使胎盘附着于子宫下段（收缩力薄弱区），均显著增加产后出血概率。副胎盘或膜状胎盘胎盘形态异常（如副胎盘未被及时发现残留宫腔）或膜状胎盘面积过大，剥离后创面广泛渗血。产道撕裂伤产道损伤后血液积聚于黏膜下或阔韧带内形成隐匿性血肿，初期易被忽视，直至出现休克体征才被发现。血肿形成子宫破裂瘢痕子宫（如既往剖宫产史）或梗阻性难产可能导致子宫破裂，伴随腹腔内出血及失血性休克。急产、巨大儿分娩或手术助产（如产钳、胎吸）可能导致宫颈、阴道或会阴部严重裂伤，甚至累及深部血管（如宫颈旁静脉丛），引发快速大量出血。软产道损伤如血小板减少症、遗传性血友病或获得性抗磷脂抗体综合征，导致凝血因子缺乏或功能障碍，出血难以自止。妊娠合并凝血疾病胎盘早剥、羊水栓塞或重度子痫前期可触发DIC，消耗大量凝血因子和血小板，表现为全身广泛出血倾向。弥散性血管内凝血（DIC）妊娠期急性脂肪肝或长期使用抗凝药物（如低分子肝素）会干扰凝血机制，增加产后出血风险。肝病或药物影响凝血功能障碍临床表现与诊断PART03出血量评估方法称重法通过称量产前产后敷料、纱布、卫生巾的重量差值（1g≈1mL血液），结合容器收集的血液量进行精确计算，适用于手术室及规范化医疗机构。休克指数法结合心率与收缩压比值（SI=HR/SBP）间接评估失血量，SI≥1.0提示失血量超过1000mL，需紧急干预，适用于快速初步判断病情严重程度。容积法使用专用产后出血收集袋或带有刻度的容器直接测量阴道出血量，可减少目测误差，尤其适用于自然分娩后2小时内的动态监测。休克分级标准不可逆休克（重度）失血量超过40%（>2000mL），表现为血压测不出、无尿、昏迷或瞳孔散大，多器官功能障碍综合征（MODS）风险极高，死亡率显著上升。代偿期休克（轻度）失血量达15%-20%（约750-1000mL），表现为心率增快（>100次/分）、血压正常或稍低，皮肤苍白伴轻度焦虑，毛细血管再充盈时间延长至2-3秒。失代偿期休克（中度）失血量达20%-40%（约1000-2000mL），出现血压下降（SBP<90mmHg）、呼吸急促（>30次/分）、尿量减少（<30mL/h）及意识模糊，需立即输血补液。实验室检查指标包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）及纤维蛋白原水平（<2g/L提示凝血功能障碍），对DIC（弥散性血管内凝血）的早期诊断至关重要。凝血功能检测急性出血早期可能无明显下降，但连续监测显示进行性降低（Hb<70g/L或HCT<24%提示严重失血），需结合临床表现综合评估。血红蛋白与红细胞压积代谢性酸中毒（pH<7.35、BE<-6）及乳酸>4mmol/L提示组织灌注不足，是休克严重程度和复苏效果的关键指标。血气分析与乳酸水平紧急处理流程PART04通过一手在阴道前穹窿上推子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，双手配合按摩子宫，促进子宫收缩以减少出血。此方法需持续至子宫收缩良好且出血量明显减少。子宫按摩与药物止血双手子宫按摩法立即静脉注射缩宫素（10-20单位）或肌肉注射麦角新碱（0.2mg），必要时可重复给药。若效果不佳，可选用卡前列素氨丁三醇（250μg）深部肌肉注射，每15-90分钟重复一次，总量不超过2mg。宫缩剂应用对于宫缩剂无效的病例，可采用宫腔填塞纱布或放置宫腔球囊（如Bakri球囊），通过机械压迫止血，同时密切监测出血量及生命体征。宫腔填塞与球囊压迫手术干预措施子宫压迫缝合术采用B-Lynch缝合或Cho缝合等技术，通过外科缝线压缩子宫肌层以闭合血窦，适用于子宫收缩乏力导致的难治性出血。血管结扎术当其他措施均失败或合并胎盘植入等严重情况时，需行子宫次全或全切除术以挽救生命，此为终极止血手段。结扎子宫动脉或髂内动脉，减少子宫血流供应。此方法需由经验丰富的产科医师操作，适用于保守治疗无效且需保留生育功能的患者。子宫切除术输血与液体复苏快速输血策略建立至少两条大口径静脉通路，按1:1:1比例输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及血小板，纠正凝血功能障碍。目标血红蛋白维持在70-90g/L，血小板＞50×10⁹/L。容量管理凝血功能监测在输血前可快速输注晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉）维持循环稳定，但需避免过量导致稀释性凝血病或肺水肿。动态检测血常规、凝血四项及血栓弹力图（TEG），及时补充纤维蛋白原（目标＞2g/L）或冷沉淀，必要时使用重组凝血因子Ⅶa（40-60μg/kg）。123预防策略PART05产前风险评估03影像学评估胎盘状态通过超声或MRI明确胎盘位置及有无粘连/植入，对疑似病例制定多学科协作分娩方案，必要时提前备血或安排介入治疗。02实验室指标监测产前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能等，及时发现贫血、血小板减少或凝血功能障碍，提前纠正异常指标以降低出血风险。01全面病史采集与高危因素筛查重点关注多胎妊娠、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压疾病等高危因素，结合既往分娩史（如产后出血史、子宫手术史）进行个体化风险评估。产程规范管理积极处理第三产程胎儿娩出后立即使用缩宫素（如10U肌注或静滴），配合控制性脐带牵引和子宫按摩，促进胎盘完整剥离，减少出血量。避免不必要的宫腔操作严格掌握剖宫产指征，减少产道损伤；阴道分娩时规范会阴保护，限制会阴侧切率，降低创伤性出血风险。动态监测出血量采用称重法或容积法量化出血量，设立预警线（如出血>300mL启动干预流程），避免主观低估。产后监测要点晚期出血预警教育指导产妇识别异常症状（如突然大量出血、恶露异味、持续腹痛），强调产后1-2周返院复查的必要性，尤其针对胎盘残留高危人群。多模式镇痛管理避免过量使用非甾体抗炎药影响血小板功能，优先采用局部麻醉或硬膜外镇痛，减少药物对凝血机制的干扰。黄金2小时重点观察产后立即监测子宫收缩硬度、阴道流血量及生命体征，每15分钟评估一次，持续2小时，警惕宫缩乏力导致的隐匿性出血。030201特殊病例处理PART06胎盘植入综合征临床表现识别胎盘植入在产前缺乏典型症状，但产后表现为胎盘娩出不完整、母体面粗糙，或胎儿娩出30分钟后胎盘仍无法自行剥离。徒手剥离时发现胎盘与子宫肌层粘连紧密无间隙，可能伴随阴道出血或无出血，需高度警惕植入深度及范围。多学科协作处理根据植入程度（粘连型、植入型、穿透型）制定个体化方案，轻症可尝试保守治疗（如甲氨蝶呤药物干预），重症需子宫动脉栓塞或子宫切除术，术中需联合产科、介入科及麻醉团队保障安全。术后感染防控因胎盘残留或手术创伤易引发感染，术后需广谱抗生素覆盖（如头孢三代+甲硝唑），并监测体温、血象及炎症指标，必要时行盆腔引流。急性期凝血管理羊水栓塞可触发弥散性血管内凝血（DIC），导致难以控制的出血。需立即补充凝血因子（输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板），同时动态监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）。循环支持与器官保护维持血流动力学稳定是关键，通过快速补液、血管活性药物（如去甲肾上腺素）及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）支持心功能，必要时行ECMO辅助。出血严重者需紧急子宫切除术阻断羊水物质继续入血。后续抗纤溶治疗出血控制后，根据实验室结果使用氨甲环酸抑制纤溶亢进，但需警惕血栓形成风险，需平衡抗凝与止血治疗。羊水栓塞继发出血快速复位技术选择术中并发症预防子宫切除指征子宫内翻急救根据内翻程度及时间选择复位方式。急性内翻（<2小时）首选经阴道徒手复位（Johnson法），术者手掌托住内翻宫底