医院感染控制工作计划模版

医院感染控制工作计划（202X年度）一、计划背景与总体思路为贯彻《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法规要求，结合我院“以患者安全为核心、以质量提升为导向”的发展理念，针对重点科室感染风险、新发传染病防控等现实需求，制定本年度感染控制工作计划。通过构建“预防为主、全程管控、科学规范、持续改进”的感控体系，降低医院感染发生率，保障医疗质量与医患安全。二、核心工作目标1.医院感染发病率控制在[X]%以内（结合本院历史数据及行业标准设定），重点科室（如ICU、手术室）感染发病率较上年度下降[X]%；2.医务人员手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥90%；3.消毒灭菌效果监测合格率达100%，重点部门环境卫生学监测合格率≥98%；4.多重耐药菌（MDRO）检出患者隔离措施落实率达100%，交叉感染事件零发生；5.全员感控培训覆盖率达100%，应急处置流程知晓率≥95%。三、重点防控领域与实施措施（一）重点科室感染风险管理1.重症医学科（ICU）针对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI），实施“一患一策”防控：每日评估导管必要性，无指征时48小时内拔除；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒；床单元终末消毒采用“擦拭+紫外线照射”双模式。患者转入/转出时，同步开展MDRO筛查，阳性者单间隔离，诊疗器械专人专用，出院后床单元消毒延长至30分钟。2.手术室术前1小时开启层流系统，术中维持正压通气，每台手术后采用过氧化氢喷雾或紫外线循环风消毒空气；手术器械严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物灭菌后生物监测合格方可使用。手术人员指甲无破损、无佩戴饰物，皮肤消毒范围需超过切口周围15cm，术中体温管理（如加温毯、液体加温）覆盖率≥90%，降低低体温相关感染风险。3.新生儿科暖箱、蓝光箱每日清洁，每周终末消毒，湿化水使用无菌水且每日更换；工作人员进入病房需二次更衣、手消毒，探视人员严格限制人数及时长，避免交叉感染。早产儿、极低体重儿实施“袋鼠式护理”时，母亲需先完成手卫生、更换清洁衣物，护理操作集中进行，减少不必要的接触。（二）多重耐药菌（MDRO）精准防控筛查与隔离：对ICU、血液科、肿瘤科等高危科室患者，入院48小时内开展MDRO筛查（如MRSA、CRE），阳性者立即单间隔离，床头、病历夹粘贴醒目标识，诊疗优先安排在最后进行。消毒与追溯：隔离病房物表每日消毒4次（含氯消毒剂500mg/L），医疗器械使用后采用“含氯消毒剂浸泡30分钟+高压灭菌”处理；一旦发生MDRO聚集性感染，立即启动“环境-器械-人员”溯源调查，追溯感染链并整改。（三）消毒灭菌与器械管理优化消毒药械管理：新购入的消毒药械需提供“三证一报告”（生产许可证、经营许可证、注册证、灭菌/消毒效果报告），使用前开展现场适用性试验；紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，强度监测每季度1次，低于70μW/cm²时立即更换。复用器械流程：手术器械、内镜等复用器械严格执行“清洗（酶洗+超声）-漂洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌”流程，灭菌后包外化学指示物、包内生物指示物监测合格方可放行；一次性医疗器械严禁重复使用，使用后按医疗废物规范处置。（四）医务人员职业防护强化根据操作风险分级提供防护用品：接触血液、体液时戴手套，气管插管时加戴护目镜/面屏，呼吸道传染病防控时使用N95口罩；高风险科室（如感染科、发热门诊）工作人员每月更换工作服，定期进行职业暴露后乙肝、梅毒等项目检测。职业暴露处置流程培训：每季度开展针刺伤、血液溅洒等场景演练，确保医务人员知晓“一挤二冲三消毒四报告”（挤出血液、流动水冲洗、碘伏消毒、上报感控科）的处置步骤，暴露后预防性用药依从率达100%。四、感染监测与质量持续改进（一）感染病例监测体系目标性监测：针对手术部位感染（SSI）、CRBSI、VAP开展目标性监测，每例手术患者术后跟踪30天（植入物手术跟踪1年），监测数据每周汇总分析，对感染率超标的手术类型（如骨科、普外科）联合科室制定改进措施。综合性监测：临床科室指定专人每日上报感染病例，感控科每周抽查20%的病历进行复核，每月发布《医院感染监测简报》，通报感染率、漏报率、重点病原体分布等信息，督促科室整改。（二）环境卫生学监测每月对ICU、手术室、新生儿科等重点部门开展空气（沉降法）、物表（棉拭子法）、医务人员手（棉拭子法）监测，每季度对消毒灭菌效果（如灭菌包生物监测、内镜细菌培养）进行抽检。监测结果不合格时，立即暂停相关区域/器械使用，整改后重新监测。引入“感控地图”管理：对重点区域（如ICU床单元、手术室手术间）绘制清洁消毒责任地图，明确责任人、消毒频次、方法，感控科每周现场督查，将结果纳入科室质控考核。（三）质量控制与PDCA循环成立“感控质量控制小组”，由感控科、临床科室骨干组成，每月开展联合督查，重点检查手卫生、消毒隔离、MDRO管理等落实情况，对问题科室开具《整改通知书》，限期3个工作日内反馈整改报告。每季度召开“感控质量分析会”，运用鱼骨图、柏拉图等工具分析典型感染案例、监测数据异常原因，制定针对性改进措施（如手卫生依从率低时，增设手消液点位、开展“手卫生明星”评选），实现“计划-执行-检查-处理”闭环管理。五、培训宣教与应急管理（一）分层级培训体系新职工/进修生：入职/入科前完成“感控基础课程”（含手卫生、标准预防、职业防护），考核合格后方可上岗；高风险岗位（如手术室、ICU）：每半年开展“专项技能培训”（如无菌技术、MDRO防控），结合情景模拟考核操作能力；管理层：每季度参加“感控管理研讨”，学习最新感控政策、医院感染暴发处置流程，将感控指标纳入科室绩效考核（权重不低于5%）。（二）患者及家属健康宣教制作《感染预防手册》（含手卫生、探视须知、抗菌药物合理使用等内容），在病房、门诊大厅发放；利用电子屏、公众号推送“如何预防留置针感染”“陪护人员手卫生要点”等科普视频，每月更新内容。针对特殊患者（如肿瘤放化疗、免疫低下者），责任护士开展“一对一”宣教，指导其识别感染征兆（如发热、切口红肿），提高自我防护意识。（三）应急处置能力建设修订《医院感染暴发应急预案》《新发传染病防控预案》，明确“报告-隔离-溯源-处置”流程，每半年组织1次桌面推演，检验多部门协作能力（如感控科、医务科、检验科、后勤保障部联动）。储备应急物资（如N95口罩、防护服、核酸检测试剂），建立“2小时响应、4小时处置、24小时反馈”的应急机制，确保感染事件发生时“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。六、保障机制（一）组织保障成立以院长为组长的“医院感染管理委员会”，每季度召开工作例会，审议感控工作计划、经费预算、重大整改事项；临床科室主任为感控第一责任人，将感控工作纳入科室年度目标责任书。（二）物资与信息化保障后勤部门每月盘点防护用品、消毒药械库存，建立“预警线”（如手消液库存低于月用量50%时启动采购）；设备科每半年对灭菌器、生物安全柜等设备进行校准，确保性能达标。信息科优化“医院感染监测系统”，实现感染病例自动抓取、MDRO筛查提醒、消毒灭菌记录电子化，对异常数据（如某科室感染率骤升）实时预警，提高感控管理效率。（三）督导与考核感控科联合纪检监察室开展“飞行检查”，每月抽查2个科室，重点督查整改措施落实情况，检查结果全院通报；将感控指标（如手卫生依从率、感染发病率）与科室绩效、个人评优