医疗机构常见院内感染防控手册

医疗机构常见院内感染防控手册前言院内感染（医院获得性感染）防控是医疗机构质量管理的核心环节，直接关系患者安全、医疗服务质量及资源合理利用。有效的防控措施可降低感染风险、减少并发症与医疗支出，维护机构声誉与公信力。本手册结合临床实践与感控规范，从感染认知、风险识别、场景化防控、监测应急、人员管理及制度建设等维度，提供可操作、专业化的防控指引，助力构建全流程感控体系。第一章院内感染的核心认知1.1定义与范畴院内感染指患者入院时无感染迹象及潜伏期，住院期间（含出院后48小时内）获得的感染；或医务人员因诊疗行为获得的感染。范畴涵盖呼吸道、手术部位、泌尿系统、血液、皮肤软组织感染等，需结合感染发生的时间、地点及诊疗行为综合判定。1.2常见感染类型及特点呼吸道感染：以流感、新冠、肺炎链球菌感染为代表，通过飞沫、气溶胶传播，老年、免疫低下人群易感，常与病房通风不良、探视管理松散相关。手术部位感染（SSI）：分切口浅部、深部及器官/腔隙感染，与术前备皮方式（剃毛增加感染风险）、术中无菌操作、术后切口管理密切相关，可导致住院时间延长、二次手术风险。泌尿系统感染：多与留置导尿管相关（导管相关性尿路感染CAUTI），长期置管、导尿操作不规范、尿液引流不畅是主要诱因，表现为尿频、尿痛、尿液浑浊。血液感染：常见于中心静脉导管（CVC）、外周静脉导管（PIVC）使用人群，导管污染、穿刺点护理不当、营养液配置污染可引发，严重时进展为脓毒症。第二章院内感染的风险因素识别2.1环境因素清洁与消毒不到位：病房地面、物表（床头柜、门把手）清洁频次不足，消毒剂浓度/作用时间不达标，易形成“污染残留-交叉传播”链。通风与空气质量：门诊候诊区、病房空调系统未定期维护，空气流通差，飞沫核易积聚；负压病房、层流手术室参数不达标，无法有效隔离病原体。2.2器械与物品因素复用器械处理缺陷：手术器械、内镜、牙钻等复用器械若清洗不彻底（血渍残留）、灭菌参数错误（压力蒸汽灭菌温度/时间不足），可成为感染源。一次性用品管理：输液器、注射器等一次性耗材若储存不当（受潮、污染）、过期使用，或被重复使用，易引发感染。2.3人员操作因素手卫生依从性低：医护人员接触患者/操作前后未执行手卫生（洗手/手消毒），是交叉感染的核心诱因。无菌操作不规范：导尿时未严格消毒尿道外口、输液穿刺时未充分消毒皮肤、手术中手套破损未及时更换等。2.4患者相关因素基础疾病与免疫力：糖尿病、肿瘤、长期使用激素的患者免疫功能低下，感染风险显著升高。侵入性操作：留置导管、气管插管、机械通气等操作破坏机体天然屏障，增加感染概率。第三章场景化感染防控措施3.1门诊区域防控3.1.1预检分诊与候诊区严格预检分诊，发热、呼吸道症状患者引导至发热门诊，询问流行病学史并记录。候诊区定时开窗通风（每日≥3次，每次≥30分钟），或开启空气消毒机（人机共存型）；座椅、扶手等物表每2小时用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，遇污染随时消毒。推行“一医一患一诊室”，患者间隔就座，减少聚集。3.1.2诊室与检查室诊疗前后医务人员执行手卫生；诊室地面、桌面、听诊器等设备用后立即消毒，体温计一人一用一消毒（含氯消毒剂浸泡30分钟后清水冲洗）。呼吸道疾病患者就诊时建议佩戴医用外科口罩；雾化、肺功能检查设备用后彻底消毒（雾化器管路含氯消毒剂浸泡，肺功能仪咬口一次性使用）。3.2住院病房防控3.2.1普通病房新患者入院评估感染风险，必要时单间隔离；床单元（床垫、被褥、枕芯）每周至少更换1次，出院/转科患者床单元终末消毒（床栏、床头柜含氯消毒剂擦拭，床垫紫外线/臭氧消毒）。限制探视人数及时长，探视者洗手、戴口罩，婴幼儿、感冒者禁止探视；陪护人员固定，每日监测体温及症状。长期卧床、术后患者加强皮肤护理，定时翻身（每2小时1次），预防压疮及坠积性肺炎；呼吸道感染患者指导有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入。3.2.2重症监护室（ICU）多重耐药菌感染/定植患者单间隔离，床间距≥1.2米；医护人员进入隔离病房穿隔离衣、戴手套，操作后脱卸并手消毒。呼吸机管路每周更换1次（污染时立即更换），湿化罐用无菌水、每日更换；吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次性使用，口腔与气道吸痰管分开。中心静脉导管（CVC）穿刺点每日评估，无渗血渗液时用无菌透明敷料覆盖，每7天更换1次（敷料污染、松动时立即更换）；输液接头用75%酒精消毒15秒后连接。3.3手术室防控3.3.1术前准备患者术前沐浴（含抗菌成分沐浴液），缩短备皮时间（建议术前2小时内备皮），采用“剪毛”而非“剃毛”（剃毛易损伤皮肤，增加感染风险）。手术室术前1小时开启层流系统，保持正压（普通手术室≥20Pa，洁净手术室≥10Pa）；手术间用前空气消毒（紫外线照射60分钟或等离子消毒），用后通风换气。3.3.2术中管理手术人员严格无菌着装，戴无菌手套前避免接触非无菌物品；术中手套破损、术者前臂污染时，立即更换手套或重新消毒铺巾。手术切口周围皮肤用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏消毒，范围≥15cm，待干后铺巾；术中保持切口干燥，污染敷料及时更换。限制手术间人员流动，参观者距离手术台≥30cm，避免频繁开门；静脉输液优先选择外周静脉，减少中心静脉导管使用。3.3.3术后处理手术器械立即送至消毒供应中心，遵循“先清洗、后灭菌”原则，污染器械先在手术室用含酶清洗剂浸泡（水温≤45℃），再密闭转运。手术切口定期换药（无菌操作），观察有无红肿、渗液；若怀疑SSI，及时采集分泌物送检，根据药敏结果调整抗生素。3.4消毒供应中心防控3.4.1清洗与消毒复用器械按“分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌”流程处理，污染器械先在去污区用超声波清洗机（加酶清洗剂）清洗，再用高压水枪冲洗管腔。内镜、牙钻等精密器械选用“低温灭菌”（环氧乙烷、过氧化氢等离子），避免高温损坏；灭菌前检查包装完整性，灭菌后贴“灭菌标识”（含日期、失效期）。3.4.2储存与发放灭菌物品存放于清洁、干燥、通风环境，距地面≥20cm、距墙面≥5cm；一次性耗材按有效期先后发放，“先进先出”。发放时检查包装完整性，湿包、破损包禁止发放，重新处理。3.5检验科与内镜中心防控3.5.1检验科生物安全柜内操作标本（血液、痰液），操作前开启风机30分钟，操作时保持前窗关闭至安全线；标本溢出时，用含氯消毒剂（2000mg/L）覆盖30分钟后清理。废弃标本、耗材放入双层医疗废物袋，锐器（针头）放入防刺容器，每日专人转运，交接时双签字。3.5.2内镜中心内镜清洗严格执行“水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，胃镜、肠镜等软镜用2%碱性戊二醛消毒（作用时间≥10分钟，结核杆菌等特殊感染需延长至45分钟），消毒后用无菌水冲洗。内镜储存于清洁、干燥的镜柜，悬挂放置，避免相互接触；每日监测消毒剂浓度（戊二醛浓度用试纸检测），及时更换。第四章感染监测与应急处置4.1感染监测体系4.1.1主动监测与被动监测被动监测：临床科室每日上报感染病例，感控科汇总分析，重点关注SSI、CAUTI、导管相关性血流感染（CRBSI）等目标性监测。主动监测：感控人员定期（每周）深入病房，查阅病历、查看患者，筛查隐匿性感染（无症状菌尿）；ICU、新生儿科等重点科室开展“日监测”。4.1.2数据应用与反馈每月发布“感控简报”，分析感染率、耐药菌分布、防控措施执行率（手卫生依从性、器械灭菌合格率），反馈至科室，提出改进建议。4.2感染暴发应急处置4.2.1暴发识别与报告同一科室短时间内（3天内）出现≥3例同源感染（相同病原体、相同手术部位感染），判定为疑似暴发，立即上报医疗机构负责人及属地疾控部门。4.2.2控制措施隔离感染患者，暂停相关诊疗操作（同类手术、内镜检查）；对污染环境、器械终末消毒（病房过氧乙酸熏蒸，内镜高水平消毒剂处理）。追溯感染源（污染器械、不合格消毒剂），采集标本（患者分泌物、环境物表、器械）送检，明确病原体后针对性防控。对密切接触者（医护、患者）医学观察，必要时预防性用药；总结暴发原因，修订防控流程（优化器械灭菌参数、加强人员培训）。第五章人员培训与职业防护5.1分层培训体系5.1.1新入职人员岗前培训：学习感控核心制度（手卫生、消毒隔离、职业防护）、常见感染防控流程（针刺伤处理、职业暴露上报），考核合格后方可上岗。5.1.2在职人员定期培训（每年≥2次）：结合最新感控指南（WHO手卫生指南、国家感控标准），培训“耐药菌防控”“新型病原体感染应对”“器械灭菌新技术”等内容。专项培训：手术室、ICU、内镜中心等重点科室人员，开展“无菌操作”“内镜清洗消毒”专项考核，确保操作规范。5.2职业防护实践5.2.1手卫生执行“手卫生时机”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后，采用“七步洗手法”（时间≥15秒），明显污染用洗手液+流动水洗手，无明显污染用速干手消毒剂。5.2.2防护用品使用接触呼吸道感染患者时戴医用外科口罩；接触空气传播疾病（结核、新冠）患者时，戴N95口罩、护目镜/面屏，穿隔离衣。处理血液、体液时戴手套；操作锐器（缝合针、注射器）时避免徒手传递，使用后立即放入锐器盒。5.2.3职业暴露处理针刺伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，肥皂水冲洗，75%酒精/碘伏消毒，报告感控科，评估预防性用药（乙肝、艾滋病暴露）。黏膜暴露：立即用生理盐水/流动水冲洗眼部、口腔黏膜，报告感控科，追踪暴露源（患者是否为传染病患者）。第六章制度建设与质量持续改进6.1核心制度制定6.1.1消毒隔离制度明确清洁区、污染区、潜在污染区管理要求，规定物表、空气、器械的消毒方法、频次、监测标准（每月监测空气细菌数，手术室≤200CFU/m³）。6.1.2手卫生制度配备手卫生设施（洗手液、干手纸、速干手消毒剂），在病房入口、诊室、治疗室设置提示牌；每月监测手卫生依从性，目标≥95%。6.1.3医疗废物管理制度分类收集医疗废物（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性），锐器放入防刺容器，感染性废物用双层黄色袋包装，每日专人转运，登记交接。6.2监督与考核感控科联合护理部、医务科，每月开展“感控督查”，检查手卫生执行、器械灭菌记录、环境消毒频次、防护用品使用等，对问题科室下达“整改通知书”，追踪整改效果。将感控指标（感染率、手卫生依从性）纳入科室绩效考核，与评优、奖金挂钩，激励科室重视感控工作。6.3持续质量改进（PDCA）针对感控薄弱环节（某科室SSI率升高），开展PDCA循环：计划（P）：分析原因（术中保温不足、抗菌药物使用不当），制定改进措施（术中加温