医学临床医学外科学坐骨神经损伤后垂足案例教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学坐骨神经损伤后垂足案例教学课件01前言前言作为一名在骨科病房工作了8年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“周围神经损伤的护理，是一场与时间和耐心的赛跑。”坐骨神经作为人体最粗大的神经，其损伤后的功能障碍往往直接影响患者的行走能力，而“垂足”——这个因胫前肌、腓骨长短肌失神经支配导致的足背伸不能，更是让许多患者从“能走”变成“不敢走”“走不稳”。在临床中，坐骨神经损伤并不少见，常见于臀部刀刺伤、股骨骨折、髋关节置换术误伤或长期不当体位压迫（如醉酒后长时间侧卧）。我曾参与护理过数十例坐骨神经损伤患者，其中最让我印象深刻的，是一位因车祸导致右坐骨神经损伤后垂足的年轻患者。他的康复过程像一面镜子，照见了神经损伤护理的关键：不仅要关注运动功能的恢复，更要兼顾感觉异常的防护、心理状态的疏导，以及并发症的全程预防。今天，我想用这个真实案例，和大家一起梳理坐骨神经损伤后垂足患者的护理逻辑与实践要点。02病例介绍病例介绍患者张某，男，27岁，外卖骑手，因“车祸致右髋部及大腿后侧疼痛、右下肢无力伴垂足1周”于2023年5月12日入院。受伤经过：1周前骑电动车送餐时被轿车撞倒，右髋部直接撞击路沿石，当时感右下肢剧烈疼痛，无法站立，急诊于外院行X线检查示“右侧股骨中上段无骨折，髋关节未见脱位”，予对症止痛后回家。3天后自觉右足逐渐无法背伸，行走时需高抬右腿（跨阈步态），伴右小腿外侧及足背麻木，遂至我院就诊。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，血压120/75mmHg；神清，焦虑貌。右髋部可见5cm×3cm皮肤挫伤瘢痕，无红肿渗液；右下肢肌力：胫前肌、腓骨长短肌肌力0级（不能抗重力），股四头肌肌力4级（能抗部分阻力），腘绳肌肌力3级（能抗重力但不能抗阻力）；右小腿外侧、足背皮肤痛觉减退，触觉存在；右踝反射未引出，膝反射正常；足背动脉搏动可及，肢端血运正常。病例介绍辅助检查：肌电图提示“右侧坐骨神经腓总神经分支重度损伤（运动传导速度未引出，感觉神经动作电位波幅降低）”；MRI示“右侧坐骨神经走行区（梨状肌下缘至腘窝段）增粗，T2WI信号增高，考虑神经水肿”。初步诊断：右侧坐骨神经损伤（腓总神经分支为主）、垂足（右）。03护理评估护理评估接到患者入院通知时，我第一时间查看了他的病历，随即带着评估表走进病房。此时的小张正半坐在病床上，右足自然下垂，眼神里满是焦虑：“护士，我还能正常走路吗？下个月就要交房租了……”他的话让我意识到，护理评估不能只关注身体，更要触及他的内心。健康史评估通过与小张及家属沟通，我补充了以下信息：既往体健，无糖尿病、周围神经病史；受伤后未接受过康复治疗，仅口服“甲钴胺片”；职业为外卖骑手，每日步行/骑行超8小时，对下肢功能依赖度极高；家庭支持系统良好，父母从外地赶来陪护，但对神经损伤康复知识了解有限。身体状况评估运动功能：重点评估坐骨神经支配肌群（股二头肌、胫前肌、腓骨肌等）肌力。小张右足背伸、外翻完全不能（肌力0级），足跖屈（胫神经支配）肌力3级（能勾脚但力量弱），膝关节屈曲（腘绳肌）肌力3级，伸膝（股四头肌）肌力4级。感觉功能：采用棉签轻触（触觉）、针尖轻刺（痛觉）法评估，右小腿外侧（L5神经根分布区）、足背（腓总神经分布区）痛觉减退，触觉存在；小腿后侧、足底（胫神经分布区）感觉正常。反射：右踝反射（S1）未引出，膝反射（L3-4）正常，巴宾斯基征阴性（排除中枢神经损伤）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛2分（隐痛），活动右髋时疼痛4分（胀痛），无夜间痛。心理社会评估小张反复询问“多久能恢复”“会不会留后遗症”，睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒），焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）；家属表现出对康复进程的急切，多次询问“有没有特效药”。04护理诊断护理诊断21基于评估结果，我与治疗团队讨论后，梳理出以下5项核心护理诊断：感知觉紊乱（痛觉减退）：与坐骨神经腓总神经分支损伤引起的感觉传导障碍有关。知识缺乏（特定的）：缺乏坐骨神经损伤康复、垂足防护及功能锻炼的相关知识。躯体活动障碍：与坐骨神经损伤导致胫前肌、腓骨长短肌肌力下降（0级）有关。焦虑：与担心下肢功能恢复不良、职业影响及经济压力有关。有失用综合征的危险：与长期下肢活动减少导致的肌肉萎缩、关节挛缩有关。436505护理目标与措施护理目标与措施“护理的本质，是帮患者找到‘现在能做什么’和‘未来要做什么’的连接点。”带着这个理念，我为小张制定了“短期目标（2周内）+长期目标（3个月内）”的分层计划，并围绕护理诊断设计了具体措施。1.躯体活动障碍——目标：2周内建立规范的康复训练模式，3个月内足背伸肌力达2级以上体位管理：指导小张平卧位时右下肢抬高15（腘窝下垫软枕，避免压迫腘窝处神经），侧卧位时两腿间夹软枕（防止右足受压）；坐位时避免跷二郎腿（减少坐骨神经牵拉）。被动运动：入院第2天开始，每日2次由康复治疗师/护士协助完成右踝关节被动背伸、跖屈、内翻、外翻（每个方向10次，幅度以无痛为限），重点拉伸跟腱（预防足下垂加重）。我边操作边解释：“现在您自己动不了，但我们帮您活动关节，就像给机器上油，防止‘卡壳’。”护理目标与措施主动训练：当小张胫前肌出现肌束颤动（约入院10天，提示神经再生迹象），指导其尝试“想象运动”——闭眼想象足背伸动作，配合电刺激（经皮神经电刺激仪，频率20Hz，强度以肌肉可见收缩为度）；肌力达1级（能带动关节但不能抗重力）时，改为“助力运动”（用弹力带套在足背，协助完成背伸）；肌力2级（能抗重力但不能抗阻力）时，增加“踝泵运动”（仰卧位，足背伸到最大角度保持5秒，再跖屈到最大角度保持5秒，每组10次，每日3组）。器械辅助：入院第3天为其佩戴踝足矫形器（AFO），取中立位（避免足下垂导致跟腱挛缩），告知“白天活动时必须佩戴，睡觉或被动运动时可取下”。护理目标与措施2.感知觉紊乱——目标：住院期间无烫伤、擦伤等感觉异常区域损伤皮肤防护教育：用棉签分别触碰小张右小腿正常区（内侧）和异常区（外侧），问他“两边感觉一样吗？”待他摇头后解释：“您外侧皮肤像‘失灵的温度计’，对冷热、疼痛不敏感，所以泡脚时要让家属先试水温（不超过40℃），修剪指甲时别剪太秃，走路时穿软底鞋（避免石子硌脚）。”皮肤观察：每日检查右小腿外侧、足背皮肤有无红肿、破损，发现局部皮肤发红时，立即调整矫形器衬垫，避免压疮。护理目标与措施3.焦虑——目标：1周内SAS评分降至50分以下，能主动参与康复计划认知干预：用手机播放科室录制的“坐骨神经损伤康复案例”视频（内容为类似患者3个月后恢复跨门槛、上下楼梯的过程），并结合小张的肌电图结果解释：“您的神经只是水肿，没有完全断裂，就像电线被压弯了，修一修还能用。”情绪疏导：每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听他倾诉送单被投诉、房租压力等烦恼，适时回应：“我能理解您着急，但现在把基础训练做好，以后才能跑更远的单。”家庭支持：单独与小张父母沟通，建议他们“多聊些轻松的事，比如家乡的变化”，并教会他们用“鼓励式语言”（如“今天您的脚好像能稍微抬高点了！”）。护理目标与措施肌肉按摩：每日2次用掌根沿坐骨神经走行（从臀大肌下缘到腘窝）轻柔按摩（避开挫伤瘢痕），腓肠肌、胫前肌用指腹打圈按压（力度以皮肤微红为度），促进血液循环。渐进式负重：肌力达3级（能抗阻力）后，在康复治疗师指导下进行双拐辅助下部分负重行走（初期每次5分钟，每日2次，逐步增加时长）。4.有失用综合征的危险——目标：3个月内右下肢肌肉萎缩≤健侧10%，无关节挛缩关节活动度维持：除被动运动外，指导家属在小张卧床时辅助其完成膝关节屈伸（0-120）、髋关节屈伸（0-90），避免因长期制动导致关节僵硬。知识缺乏——目标：出院前能复述康复训练要点及防护措施个性化宣教单：制作图文版“康复手册”，包括“踝泵运动步骤图”“矫形器佩戴注意事项”“感觉异常区防护口诀（水温先试、指甲别秃、鞋子要软）”。情景模拟：让小张演示“如何安全泡脚”（家属用手腕内侧试水温）、“如何正确穿矫形器”（先穿棉袜，魔术贴从下往上固定，松紧以插入1指为宜），错误处及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经损伤患者的康复之路，并发症是“隐形的绊脚石”。在小张的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：压疮观察：每日检查右踝、足跟（矫形器压迫处）、骶尾部（长期卧床）皮肤，用Braden量表评估压疮风险（小张得分16分，低度风险）。护理：指导每2小时翻身1次（平卧位→左侧卧位→平卧位→右侧卧位循环），骨隆突处垫软枕；矫形器每日清洁1次，内衬潮湿时及时更换。深静脉血栓（DVT）观察：每日测量双下肢膝下15cm腿围（右下肢较左侧增粗＞2cm提示肿胀），触摸足背皮肤温度（皮温升高提示可能血栓）。护理：入院即予气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导做“股四头肌等长收缩”（用力伸膝，收紧大腿肌肉保持5秒，放松，每组10次，每日3组）；监测D-二聚体（入院时0.3mg/L，正常）。肌肉萎缩观察：每周用软尺测量右小腿最粗处周径（健侧34cm，患侧入院时33cm，2周后32.5cm，提示轻度萎缩）。护理：除被动按摩外，增加低频电刺激（每日1次，刺激胫前肌、腓骨肌收缩），促进肌细胞代谢。关节挛缩观察：每周评估踝关节背伸角度（正常≥20，小张入院时背伸0，跖屈30）。护理：夜间睡眠时加用“足托板”（固定踝关节于90），避免因重力导致足下垂加重；被动运动时重点拉伸跟腱（缓慢背伸踝关节至最大角度保持10秒，重复5次）。07健康教育健康教育出院前1天，小张坐在床边，试着用新学的“踝泵”动作活动右足，虽然幅度不大，但他笑着说：“护士，我觉得脚好像‘活过来’一点了。”此时，健康教育的重点已从“住院指导”转为“居家延续”。1.急性期（出院1-4周）体位：避免久站、久坐（每次不超过30分钟），卧床时抬高下肢；睡眠时继续使用足托板。康复训练：每日完成被动关节活动（家属协助）、踝泵运动（3组/日）、电刺激（按医嘱频率）；避免强行暴力掰脚（可能拉伤神经）。安全防护：洗澡时用防滑垫，行走时持单拐（健侧优先），避免走不平路；感觉异常区皮肤每日检查1次（有红肿及时就诊）。健康教育2.恢复期（出院1-3个月）肌力强化：当足背伸肌力达3级（能抗阻力），增加“弹力带抗阻训练”（将弹力带固定在桌腿，足背伸拉弹力带，10次/组，3组/日）；逐步过渡到“提踵训练”（扶墙站立，脚跟抬起保持5秒，重复10次）。平衡训练：在康复治疗师指导下进行“单腿站立”（健侧腿抬起，患侧腿支撑，每次10秒，逐步增加时长）。出院后随访用药：继续口服甲钴胺（0.5mgtid）3个月，告知“可能需要3-6个月神经才能逐步再生，别着急停药”。复诊：1个月后复查肌电图（观察神经传导恢复情况），3个月后评估肌力（目标足背伸肌力≥3级）。心理支持：加入科室“周围神经损伤康复群”，定期分享康复经验；鼓励小张恢复后逐步恢复工作（先做“驻点配送”，避免长时间骑行）。08总结总结小张出院时，右足背伸肌力已达2级（能抗重力），能在佩戴矫形器下缓慢行走，SAS评分降至45分（正常范围）。他临走前说：“护士，我现在不怕了，只要每天进步一点就行。”这句话让我更深切地体会到：坐骨神经损伤后垂足的护理，不是简单的“治伤