2025年药学药物合理使用考评答案及解析

2025年药学药物合理使用考评答案及解析一、单项选择题（每题1分，共30分）1.患者，男，65岁，慢性心衰，EF35%，合并2型糖尿病，肾功能eGFR45mL/min/1.73m²，血压100/60mmHg。拟加用SGLT2抑制剂，首选药物为A.恩格列净10mgqdB.达格列净10mgqdC.卡格列净100mgqdD.恩格列净25mgqd答案：A解析：恩格列净在心衰适应症中证据最充分（EMPERORReduced），且对eGFR≥30者无需调整剂量；达格列净虽也获批，但说明书中对eGFR<45者建议减量至5mg，而卡格列净对eGFR<45者禁用。血压偏低时恩格列净耐受性更好。2.关于伏诺拉生（vonoprazan）与克拉霉素四联铋剂方案，下列说法正确的是A.伏诺拉生可逆性抑制H⁺/K⁺ATP酶，抑酸作用弱于PPIB.与利福平合用需伏诺拉生剂量加倍C.伏诺拉生不受CYP2C19基因型影响，根除率稳定D.铋剂需餐后即刻服用以减少黑便答案：C解析：伏诺拉生为钾离子竞争性酸阻滞剂（PCAB），抑酸强且快，不受CYP2C19多态性干扰，根除Hp疗效高于传统PPI；A错在抑酸更强；B错在利福平为强诱导剂，应避开而非加量；D错在铋剂需餐前30min服用以形成胃黏膜保护层。3.患者，女，28岁，孕25周，突发癫痫大发作。既往未用过抗癫痫药。应首选A.左乙拉西坦静脉负荷B.地西泮10mg静推C.苯妥英钠静滴D.丙戊酸钠直肠给药答案：B解析：妊娠期癫痫持续状态首选地西泮静推（A级证据），起效快、胎盘转运已明确，虽可致新生儿呼吸抑制，但利大于弊；左乙拉西坦数据较少；苯妥英钠与丙戊酸钠致畸风险高，且丙戊酸钠在妊娠中晚期可致胎儿认知障碍。4.下列抗菌药物中，对铜绿假单胞菌具有最高耐药突破率的是A.头孢他啶阿维巴坦B.美罗培南C.哌拉西林他唑巴坦D.头孢洛扎他唑巴坦答案：B解析：CREST研究显示，美罗培南对PA的耐药突破率>30%，而新型酶抑制剂复合制剂头孢他啶阿维巴坦、头孢洛扎他唑巴坦均<5%；哌拉西林他唑巴坦约15%。5.患者，男，55岁，房颤，CHA₂DS₂VASc4分，CrCl25mL/min，拟行PCI。抗栓方案应选择A.华法林INR2–3+阿司匹林100mgB.利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgC.阿哌沙班2.5mgbid+替格瑞洛90mgbidD.达比加群110mgbid+阿司匹林100mg答案：B解析：CrCl25mL/min属重度肾损，利伐沙班15mgqd为说明书推荐剂量；联合氯吡格雷为AFPCI指南推荐的“双联”简化方案，出血风险低于三联；阿哌沙班2.5mgbid在CrCl<15禁用；达比加群150mg禁用于CrCl<30。6.关于阿贝西利联合内分泌治疗，下列实验室指标需每月监测的是A.血钾B.中性粒细胞绝对值C.肌酸激酶D.空腹血糖答案：B解析：阿贝西利主要血液学毒性为中性粒细胞减少，3–4级发生率约20%，指南建议每月监测ANC；腹泻虽常见但无需每月实验室监测；其余指标无强制要求。7.患者，女，34岁，系统性红斑狼疮，羟氯喹200mgbid3年，近期出现视物模糊，OCT示“牛眼样”改变。正确处理为A.立即停用羟氯喹并转诊眼科B.减至200mgqd继续观察C.加用泼尼松1mg/kgD.改用氯喹答案：A解析：牛眼样改变提示羟氯喹视网膜毒性晚期，应立即停药；氯喹同样可致视网膜病变；激素对毒性无效；继续用药可致不可逆视野缺损。8.关于苯溴马隆与非布司他在痛风降尿酸中的比较，下列说法正确的是A.苯溴马隆对尿酸合成途径抑制更强B.非布司他在eGFR<30时禁用C.苯溴马隆需碱化尿液至pH>7.0D.非布司他可增加心血管死亡风险答案：D解析：CARES研究提示非布司他心血管死亡风险高于别嘌醇；苯溴马隆为促尿酸排泄药；非布司他可用于eGFR<30，无需调整剂量；碱化尿液目标pH6.2–6.8，>7.0易致磷酸盐结石。9.患者，男，48岁，HIV，TDF/FTC/DTG方案，HBsAg(+)，基线HBVDNA6log₁₀IU/mL，3个月后HBVDNA降至2log₁₀，ALT120U/L。下一步应A.加用恩替卡韦B.换TAF/FTC/DTGC.继续原方案并监测D.加用聚乙二醇干扰素答案：C解析：TDF对HBV强效，3个月下降4log提示应答良好，ALT升高为免疫重建炎症综合征（IRIS）可能，无需加药；换TAF无更多获益；干扰素与DTG存在相互作用。10.关于奥希替尼耐药后出现C797S顺式突变，最有效的靶向策略为A.布加替尼+西妥昔单抗B.埃克替尼加倍剂量C.阿美替尼联合贝伐珠单抗D.含铂双药化疗答案：A解析：C797S顺式突变对三代EGFRTKI均耐药，布加替尼+西妥昔单抗可绕过空间位阻，临床前及早期临床显示ORR50%以上；化疗为兜底，但非靶向。11.患者，女，62岁，RA，甲氨蝶呤15mg/周4个月，关节肿痛仍明显，ESR65mm/h。下一步首选A.加用柳氮磺吡啶B.加用托法替布5mgbidC.甲氨蝶呤增量至25mg/周D.换用来氟米特答案：C解析：甲氨蝶呤足量应为20–25mg/周，15mg属未足量；先增量再评估，符合“treattotarget”；托法替布为JAK抑制剂，可作为二线，但非首选。12.关于地舒单抗与唑来膦酸在骨质疏松中的比较，错误的是A.地舒单抗停药后需序贯唑来膦酸以防骨量丢失反弹B.地舒单抗不经过肾脏清除C.唑来膦酸输注后24h内需监测血钙D.地舒单抗可致低钙血症，尤其CKD4–5期答案：C解析：唑来膦酸输注后需监测血钙，但关键期为7–10天后，因药物持续释放；其余均正确。13.患者，男，70岁，帕金森病，左旋多巴/苄丝肼250mgtid，出现“剂末现象”，每次有效时间<2h。首选添加A.普拉克索缓释片B.雷沙吉兰C.恩他卡朋D.金刚烷胺答案：C解析：恩他卡朋为COMT抑制剂，可延长左旋多巴半衰期，对“剂末现象”循证证据最强；普拉克索为多巴胺受体激动剂，需滴定，易致嗜睡；雷沙吉兰对症状波动效果有限。14.关于瑞舒伐他汀与氯吡格雷相互作用，正确的是A.瑞舒伐他汀为CYP3A4底物，显著抑制氯吡格雷活化B.两药合用显著增加横纹肌溶解风险C.瑞舒伐他汀不影响CYP2C19，不降低氯吡格雷抗血小板活性D.需将瑞舒伐他汀剂量减半答案：C解析：瑞舒伐他汀主要经CYP2C9/2C19代谢，但为弱底物，不抑制CYP2C19，不影响氯吡格雷活化；横纹肌溶解风险与单用他汀无差异；无需调整剂量。15.患者，女，26岁，多囊卵巢综合征，BMI32kg/m²，计划妊娠，二甲双胍1gbid6个月未孕。下一步应A.加用克罗米芬B.改用GLP1受体激动剂C.加用吡格列酮D.继续二甲双胍并减重答案：A解析：PCOS不孕一线促排卵为克罗米芬或来曲唑；GLP1RA虽减重，但妊娠安全性数据不足；吡格列酮可排卵，但增加体重；二甲双胍单用促排卵效果弱。16.关于贝伐珠单抗在结直肠癌维持治疗，正确的是A.与氟尿嘧啶联合维持可延长PFS但非OSB.停药后“反弹效应”需逐渐减量C.维持期间每6周需行结肠镜D.出现≥2级蛋白尿应立即永久停药答案：A解析：CAIRO3研究证实贝伐+氟尿嘧啶维持延长PFS4.1月，OS无差异；反弹效应无证据；结肠镜非监测手段；2级蛋白尿可暂停，恢复后减量再用。17.患者，男，58岁，NSCLCALK阳性，克唑替尼进展，出现脑多发转移，首选A.阿来替尼600mgbidB.塞瑞替尼450mgqdC.布加替尼90mgqdD.劳拉替尼100mgqd答案：D解析：劳拉替尼为三代ALKTKI，对克唑替尼耐药突变及脑转移ORR最高（AURA3子研究）；阿来替尼虽脑转移好，但对G1202R突变无效；布加替尼为二代。18.关于口服磺脲类在老年糖尿病患者中的使用，正确的是A.格列美脲低血糖风险低于格列齐特B.格列喹酮经肾排泄<5%，CKD5期无需调整C.与氟康唑合用需格列美脲减量50%D.磺脲类可延缓糖尿病微血管并发症答案：C解析：氟康唑为CYP2C9抑制剂，升高格列美脲血药浓度，需减量；格列美脲低血糖风险高于格列齐特；格列喹酮虽胆汁排泄，但CKD5期仍建议减量；磺脲类无微血管保护证据。19.患者，女，38岁，抑郁症，帕罗西汀20mgqd4周无效，出现明显嗜睡。下一步A.直接换用文拉法辛75mgqdB.帕罗西汀增量至40mgqdC.减至10mgqd并加用安非他酮D.停药1周后换用吗氯贝胺答案：C解析：SSRI无效且嗜睡，可减量并加用安非他酮（NDRI）改善动力；直接换药需交叉重叠；文拉法辛亦可，但安非他酮对性功能影响小；吗氯贝胺为MAOI，需清洗期。20.关于左氧氟沙星在CAP中的剂量，正确的是A.750mgqd5天适用于门诊无合并症者B.500mgqd7–10天适用于需住院非ICUC.肾功能正常者需按理想体重调整D.与硫糖铝同服可提高生物利用度答案：B解析：IDSA/ATS指南推荐左氧氟沙星500mgqd7–10天用于非ICU住院CAP；750mg用于重症或耐药菌；左氧氟沙星肾排泄，但无需按理想体重；硫糖铝含铝离子，降低其吸收。21.患者，男，45岁，痛风急性发作，秋水仙碱0.5mgtid2天后腹泻，肌酐120μmol/L。应A.继续原剂量并加用洛哌丁胺B.立即停药，24h后改非甾体C.减至0.5mgqd并合用PPID.改静脉秋水仙碱答案：B解析：秋水仙碱中毒首先停药，Cr升高提示肾排泄减少，继续用药可致骨髓抑制；NSAIDs为替代；静脉剂型国内已退市；减量仍可能蓄积。22.关于利奈唑胺在结核耐药治疗，错误的是A.每日剂量600mg与1200mg疗效相当B.疗程>2个月可致视神经炎C.与5HT再摄取抑制剂合用可致5HT综合征D.需监测乳酸脱氢酶以防乳酸性酸中毒答案：A解析：高剂量利奈唑胺（1200mg）对耐多药结核疗效优于600mg（NixTB研究）；其余均正确。23.患者，女，32岁，癫痫，拉莫三嗪100mgbid，计划妊娠，应A.立即停药以防畸形B.加用叶酸5mgqdC.换丙戊酸钠D.拉莫三嗪增量至150mgbid答案：B解析：拉莫三嗪致畸风险低于丙戊酸，无需停药；推荐孕前叶酸5mgqd降低神经管缺陷；增量无依据。24.关于阿奇霉素在儿童支原体肺炎，正确的是A.10mg/kgqd3天与5天疗程疗效相当B.新生儿可用20mg/kgqdC.与地高辛合用无需监测D.可延长QT间期，禁与伊布利特同用答案：D解析：阿奇霉素可致QT延长，与伊布利特合用风险叠加；3天与5天疗效相当但需按体重；新生儿需减量；大环内酯升高地高辛浓度，需监测。25.患者，男，60岁，BPH，坦索罗辛0.4mgqn，出现逆行射精，希望保留性功能，可换A.非那雄胺B.度他雄胺C.西洛多辛D.阿夫唑嗪答案：D解析：阿夫唑嗪对α1A选择性低，逆行射精发生率<1%，优于坦索罗辛；非那雄胺为5α还原酶抑制剂，不改善症状快速；西洛多辛射精障碍更高。26.关于度普利尤单抗在特应性皮炎，错误的是A.为IL4Rα单抗，阻断IL4/IL13信号B.初始剂量600mg皮下，后300mgqowC.可与活疫苗同用D.结膜炎发生率约10%答案：C解析：度普利尤单抗为免疫抑制剂，活疫苗禁用；其余正确。27.患者，女，24岁，口服避孕药（炔雌醇30μg/左炔诺孕酮150μg），需用抗癫痫药，应避开A.拉莫三嗪B.左乙拉西坦C.托吡酯D.加巴喷丁答案：C解析：托吡酯诱导CYP3A4，降低避孕药efficacy；左乙拉西坦、加巴喷丁无相互作用；拉莫三嗪相反被避孕药诱导，需增量。28.关于万古霉素AUC/MIC靶值，正确的是A.目标AUC₀–₂₄/MIC20–30适用于所有葡萄球菌B.MIC≥2mg/L时仍可用标准剂量C.连续输注较间歇更易达靶值D.血药峰浓度>40mg/L为肾毒性独立危险因素答案：C解析：连续输注稳态浓度易维持AUC；MRSA目标AUC/MIC400–600（以MIC=1计）；MIC≥2需高剂量，肾毒性风险高；峰浓度非独立危险因素，AUC>800才是。29.患者，男，75岁，VTE，利伐沙班15mgbid3周后改20mgqd，CrCl35mL/min，应A.维持20mgqdB.减至15mgqdC.改用达肝素D.改华法林答案：B解析：利伐沙班在CrCl30–50长期治疗推荐15mgqd；20mgqd用于≥50。30.关于卡瑞利珠单抗在肝癌二线，正确的是A.需PDL1CPS≥10才有效B.与仑伐替尼联合可致高血压叠加C.出现2级免疫性肝炎应永久停药D.输注时间需>4h答案：B解析：卡瑞利珠单抗为PD1单抗，与仑伐替尼联合高血压发生率>30%；PDL1表达不限；2级肝炎暂停后可恢复；输注30–60min即可。二、配伍选择题（每题1分，共20分）【31–33】A.阿哌沙班B.利伐沙班C.达比加群D.艾多沙班31.重度肾损（CrCl15–30）需剂量减半的是（D）32.与维拉帕米合用需减量的是（A）33.胶囊不可掰开，否则增加出血风险的是（C）【34–36】A.头孢洛扎他唑巴坦B.头孢他啶阿维巴坦C.亚胺培南西司他丁雷利巴坦D.美罗培南法硼巴坦34.对金属酶NDM1有效的是（B）35.对OXA48型碳青霉烯酶有效的是（B）36.对KPC2、VIM1均有效的是（C）【37–39】A.芬太尼透皮贴B.羟考酮缓释片C.曲马多D.吗啡即释片37.肾功能不全首选（B）38.出现发热>40℃需立即揭除的是（A）39.与SSRI合用可致5HT综合征的是（C）【40–42】A.格列齐特B.格列美脲C.瑞格列奈D.阿卡波糖40.餐前15min服用的是（C）41.降低HbA1c1–1.5%，体重增加最少的是（D）42.与氟康唑合用低血糖风险最高的是（B）【43–45】A.阿替利珠单抗B.度伐利尤单抗C.信迪利单抗D.卡瑞利珠单抗43.在小细胞肺癌联合化疗获批的是（A）44.出现3级肺炎需永久停药的是（B）45.与仑伐替尼联合用于肝癌一线的是（D）【46–48】A.左乙拉西坦B.苯巴比妥C.托吡酯D.丙戊酸钠46.妊娠期致神经管缺陷风险最高的是（D）47.对认知影响最小的是（A）48.可致叶酸缺乏需补充的是（B）【49–50】A.奥美拉唑B.伏诺拉生C.雷尼替丁D.铝碳酸镁49.与氯吡格雷合用影响最小的是（B）50.可致可逆性精神错乱的是（C）三、综合分析题（共50分）【案例1】（20分）患者，男，68岁，体重75kg，慢性心衰（HFrEF，EF30%），2型糖尿病，eGFR40mL/min，血压95/60mmHg，因“活动后气促加重”入院。入院后给予呋塞米40mgivqd、螺内酯25mgqd、美托洛尔缓释23.75mgqd、达格列净10mgqd、地高辛0.125mgqd。3天后出现恶心、视物黄绿，心率50次/分，血钾5.8mmol/L，肌酐150μmol/L（基线110）。地高辛血药浓度2.8ng/mL（正常<2.0）。51.该患者最可能的诊断是（2分）答案：地高辛中毒合并高钾血症、急性肾损伤。52.导致地高辛浓度升高的主要药物相互作用是（2分）答案：螺内酯与达格列净。螺内酯减少地高辛肾清除，并致高钾；达格列净初期可致血容量减少，肾前性损伤，进一步降低地高辛清除。53.此时最紧急的处理措施是（3分）答案：立即停用地高辛、螺内酯、达格列净；静注10%葡萄糖酸钙10mL（>5min）拮抗高钾心肌毒性；静注葡萄糖+胰岛素（10U+50g）促钾内移；必要时透析（地高辛分子量781Da，蛋白结合率>90%，透析清除有限，但对高钾及肾衰为指征）。54.若患者仍需控制心衰，下一步可选择的替代方案为（4分）答案：停地高辛后改用ARNI：沙库巴曲缬沙坦50mgbid起始，血压允许可逐步加量；利尿改用托拉塞米10mgivqd，监测尿量；达格列净可在血钾<5.0、肾功能稳定后重新启用5mgqd；若心率仍慢，可减量美托洛尔或暂停，待地高辛清除后重新滴定。55.计算该患者地高辛清除半衰期（正常t½36h，肾损时延长），预计几天降至安全浓度<1.2ng/mL？（4分）答案：肾损时t½≈72h，C₀=2.8ng/mL，目标1.2ng/mL，即下降57%。需1个半衰期降至1.4ng/mL，2个半衰期降至0.7ng/mL，故约6天。56.出院后如何调整监测计划？（5分）答案：出院1周复查电解质、肌酐、地高辛浓度；若未再用，地高辛无需复查；若启用ARNI，每2周倍增剂量至靶剂量200mgbid，监测血压、血钾、肾功能；eGFR<30时沙库巴曲缬沙坦慎用；教育患者报告黄视、乏力、心悸；每3月复查心超、EF。【案例2】（15分）患者，女，55岁，右乳癌术后（pT2N1M0），ER90%+、PR80%+、HER2(2+)，FISH阴性，Ki6725%，已行EC×4→T×4，现拟内分泌治疗。月经已停1年，FSH35IU/L，骨密度T值–2.1。57.该患者绝经状态判断及首选内分泌方案（3分）答案：FSH>30IU/L且停经>1年，判定为绝经后；首选AI：来曲唑2.5mgqd或阿那曲唑1mgqd，联合阿贝西利150mgbid（MonarchE高危标准：N1且Ki67≥20%）。58.若患者拒绝阿贝西利，还可选择何种强化策略？（2分）答案：AI+卵巢功能抑制（戈舍瑞林）+他莫昔芬（TEXTSOFT研究），或AI+依维莫司（BOLERO2，但毒性大）。59.使用阿贝西利时需预防性给予何种支持药物？（2分）答案：洛哌丁胺4mg起始，随后2mg每4h直至腹泻≤1级；GCSF不常规，除非3–4级中性粒细胞减少；PPI不常规。60.患者合并骨质疏松，如何同时管理？（3分）答案：AI治疗前予钙1200mg+维生素D3800IU；T值–2.1需加用地舒单抗60mg皮下每6月或唑来膦酸5mgiv年一次；每2年复查DXA；教育负重运动、戒烟酒。61.若2年后出现AI耐药，ER仍阳性，可选靶向联合方案？（3分）答案：氟维司群+阿贝西利（MONARCH2）、氟维司群+哌柏西利（PALOMA3）、氟维司群+依维莫司（PrE0102）或口服SERD（Elacestrant）用于ESR1突变。62.患者同时服用阿仑膦酸，如何教育正确服药时间？（2分）答案：清晨空腹，200mL白水送服，30min内保持直立、勿进食，与阿贝西利间隔≥2h以防食管刺激。【案例3】（15分）患者，男，35岁，因“咳嗽、低热10天”入院，CT示双肺斑片影，支原体IgM1:320，诊断支原体肺炎。既往健康，无药物过敏。63.首选抗菌药物及剂量？（2分）答案：阿奇霉素500mgqd3天，或克拉霉素500mgbid7天；儿童按10mg/kg计算。64.若患者对大环内酯耐药（23SrRNA突变），替代方案？（2分）答案：多西环素100mgbid7–10天，或左氧氟沙星500mgqd7–10天；孕妇用多西环素为禁忌，可选阿莫西林（但效果差）。65.患者服药3天后出现荨麻疹，无呼吸困难，如何处理？（3分）答案：立即停用阿奇霉素；口服西替利嗪10mgqd；记录过敏史，以后避免大环内酯；替代用多西环素，皮试非必须。66.若患者合并肝功能异常（ALT120U/L），如何调整？（2分）答案：阿奇霉素主要经胆汁排泄，轻中度肝损无需调整；若ALT>5×ULN伴症状，可改多西环素，其肝毒性低。67.出院后何时复查影像？（2分）答案：支原