护理信息化建设在2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒患者中的应用个案

护理信息化建设在2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒患者中的应用个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“多饮、多尿、体重下降10年，恶心呕吐伴意识模糊2天”于2025年9月15日急诊入院。患者既往确诊2型糖尿病10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒。家族史：父亲患有2型糖尿病。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降，半年内下降约5kg，于当地医院就诊，查空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍缓释片口服治疗。患者出院后初期尚能规律服药，但未遵医嘱监测血糖，近3年自行调整药物剂量，偶尔忘记服药。2天前患者因家庭聚餐饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约500ml，伴乏力、头晕，逐渐出现意识模糊，家属发现后急送我院急诊。（三）体格检查入院时体格检查：T38.2℃，P118次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO92%（未吸氧状态）。意识模糊，呼之能应，回答问题不切题。皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查急诊急查：指尖血糖28.3mmol/L；动脉血气分析：pH7.15，PaCO30mmHg，PaO85mmHg，HCO8.5mmol/L，BE-16mmol/L；血常规：WBC12.5×10/L，N85%，Hb130g/L，PLT250×10/L；电解质：Na130mmol/L，K5.8mmol/L，Cl95mmol/L；血酮体5.2mmol/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（±）；肝肾功能：ALT55U/L，AST48U/L，BUN9.8mmol/L，Cr120μmol/L；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB25U/L，TroponinI0.05ng/ml。胸部CT示：双肺纹理增粗，未见明显实变影。心电图示：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。（五）护理评估（基于信息化系统）通过医院护理信息化系统调取患者既往就诊记录，发现患者近1年未到医院复诊，仅在社区卫生x测过2次空腹血糖，分别为9.5mmol/L和10.2mmol/L，未进行干预。使用信息化护理风险评估工具（压疮风险评估x、跌倒风险评估x、营养风险评估x）对患者进行评估：压疮风险评估得分为15分（高风险），跌倒风险评估得分为12分（高风险），营养风险评估得分为5分（存在营养风险）。同时，通过移动护理PDA采集患者实时生命体征、血糖、电解质等数据，自动上传至电子护理记录系统，生成初步护理评估报告。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与糖尿病酮症酸中毒导致的呕吐、多尿、水分摄入不足有关。2.血糖过高与胰岛素分泌不足、感染、饮酒、药物使用不规律有关。3.气体交换受损与代谢性酸中毒导致的呼吸急促有关。4.有皮肤完整性受损的风险与体液不足、营养不良、压疮高风险有关。5.有跌倒的风险与意识模糊、乏力、头晕有关。6.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、代谢紊乱有关。7.知识缺乏与对糖尿病的病因、治疗、并发症预防及自我管理知识了解不足有关。8.焦虑与病情危重、担心预后有关（家属）。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时出入量平衡，皮肤弹性恢复，口唇湿润，眼窝凹陷消失，血压维持在110/70mmHg以上，心率降至100次/分以下。2.患者血糖在24-48小时内逐渐降至13.9mmol/L以下，48-72小时内稳定在7.0-10.0mmol/L之间，血酮体降至0.6mmol/L以下，动脉血气分析pH恢复至7.35-7.45之间。3.患者呼吸频率恢复至12-20次/分，SpO维持在95%以上，气体交换功能改善。4.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。5.患者住院期间无跌倒事件发生。6.患者恶心呕吐症状缓解，能正常进食，营养状况逐渐改善，体重稳定或略有增加。7.患者及家属掌握糖尿病的基本知识、胰岛素注射方法、血糖监测技巧、饮食及运动管理要点。8.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理计划（结合信息化手段）1.建立信息化护理当案：在电子护理记录系统中为患者建立专项护理当案，记录患者的病情变化、护理措施、检查结果、用药情况等，实现护理信息的实时更新与共享。2.血糖监测计划：使用动态血糖监测系统持续监测患者血糖变化，每1小时自动记录血糖值，数据实时传输至护士站监护仪及医生工作站，当血糖超过设定阈值（高于16.7mmol/L或低于4.4mmol/L）时自动报警。同时，每2小时进行指尖血糖监测，对比动态血糖监测数据，确保准确性。3.液体复苏计划：根据患者体重（65kg）及脱水程度（中度脱水，约占体重的5%-7%），计算补液量约3250-4550ml，先快后慢，先盐后糖。使用智能输液泵控制输液速度，输液泵连接信息化系统，实时监测输液量、输液速度，当出现输液异常（如堵管、脱管）时自动报警，并记录输液相关数据。4.用药护理计划：遵医嘱予小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kg·h），使用胰岛素泵精确控制胰岛素输注剂量，胰岛素泵数据与电子病历系统联网，记录胰岛素使用时间、剂量及患者血糖变化。同时，记录其他药物（如抗生素、止吐药、电解质补充剂等）的使用情况。5.病情监测计划：通过多参数监护仪持续监测患者生命体征（T、P、R、BP、SpO），每小时记录1次，数据自动上传至电子护理记录系统。每日复查血常规、电解质、肝肾功能、血酮体、动脉血气分析等，结果及时录入系统，便于医护人员查看与分析。6.皮肤护理计划：使用压疮风险预警系统，每日定时提醒护士为患者进行压疮风险评估，每2小时协助患者翻身，使用防压疮气垫床，保持皮肤清洁干燥，记录皮肤状况。7.安全护理计划：在患者床头设置跌倒风险警示标识，通过信息化系统提醒护士加强巡视，每30分钟巡视1次，记录巡视情况。告知家属跌倒风险，协助家属做好患者安全防护。8.营养支持计划：联系临床营养师，通过营养管理信息化系统为患者制定个性化饮食方案，根据患者病情变化及时调整。记录患者进食情况、呕吐次数及量。9.健康教育计划：利用糖尿病健康教育信息化平台，为患者及家属提供视频、图文等形式的健康教育资料，包括糖尿病基础知识、胰岛素注射方法、血糖监测技巧、饮食与运动管理等。制定健康教育计划表，记录健康教育时间、内容及患者掌握情况。10.心理护理计划：通过信息化沟通平台，与家属定期沟通患者病情，了解家属焦虑情绪变化，提供心理支持，记录沟通内容与家属反馈。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（9月15日-9月16日）患者入院后，立即将其安置在抢救室，予吸氧（3L/min），连接多参数监护仪监测生命体征，建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入。使用智能输液泵第一条通路输注0.9%氯化钠注射液，初始速度为500ml/h，3小时后根据患者血压、心率、尿量调整为250ml/h。第二条通路使用胰岛素泵予胰岛素0.1U/kg·h（即6.5U/h）静脉泵入。动态血糖监测系统显示患者入院时血糖28.3mmol/L，每1小时自动记录血糖值，护士每2小时进行指尖血糖监测对比，结果如下：入院1小时血糖26.5mmol/L，2小时24.8mmol/L，3小时22.3mmol/L，4小时19.5mmol/L，6小时16.2mmol/L，8小时14.5mmol/L，12小时13.8mmol/L，24小时11.2mmol/L。当患者血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱将输液改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1U胰岛素）静脉输注，继续监测血糖。患者入院时存在恶心呕吐，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，注射后1小时呕吐停止。护士通过电子护理记录系统记录呕吐次数、量及性质，观察患者胃肠道反应。同时，密切观察患者意识状态变化，每30分钟呼唤患者，评估意识清晰度，记录于护理记录单中。患者动脉血气分析pH7.15，HCO8.5mmol/L，遵医嘱予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉输注，输注完毕后2小时复查动脉血气分析：pH7.23，HCO12.3mmol/L，BE-12mmol/L。继续监测血气分析，入院12小时复查pH7.30，HCO15.6mmol/L，BE-8mmol/L；24小时复查pH7.36，HCO18.5mmol/L，BE-5mmol/L。患者电解质检查示K5.8mmol/L，予密切监测血钾变化，每4小时复查电解质。入院6小时复查血钾5.2mmol/L，12小时4.8mmol/L，24小时4.2mmol/L，根据血钾结果调整补钾方案。患者尿量在补液后逐渐增加，入院初期每小时尿量约20ml，补液3小时后每小时尿量增至50ml，24小时总入量4200ml，总出量3800ml，体液不足状况逐渐改善，皮肤弹性有所恢复，口唇干燥缓解，眼窝凹陷减轻，血压升至105/65mmHg，心率降至105次/分。皮肤护理方面，压疮风险预警系统于每日8:00、16:00提醒护士进行压疮风险评估，得分均为15分（高风险）。护士每2小时协助患者翻身，翻身时间记录于移动护理PDA中，使用防压疮气垫床，保持床单平整干燥，每日温水擦浴2次，观察皮肤状况，未发现红肿、破损。安全护理方面，在患者床头设置跌倒风险警示标识，信息化系统每30分钟提醒护士巡视，护士巡视时检查患者床栏是否拉起，患者体位是否安全，记录巡视情况。告知家属患者目前意识模糊，存在跌倒风险，需24小时陪护，家属表示理解并配合。（二）病情稳定期护理（9月17日-9月20日）患者意识逐渐清晰，能准确回答问题，恶心呕吐症状未再出现，开始尝试进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。临床营养师通过营养管理信息化系统为患者制定饮食方案：每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%，分5餐进食（三餐主食+两餐加餐）。护士记录患者每餐进食量，观察有无腹胀、腹泻等不适，患者进食情况良好，每日进食量约1400kcal。血糖监测方面，动态血糖监测系统显示患者血糖波动在8.5-11.0mmol/L之间，每2小时指尖血糖监测结果与动态血糖基本一致，遵医嘱将胰岛素泵入改为皮下注射胰岛素，予门冬胰岛素三餐前注射（早8U、中6U、晚6U），甘精胰岛素睡前注射（10U）。护士使用胰岛素注射定位ka协助患者选择注射部位，讲解胰岛素注射方法及注意事项，通过信息化健康教育平台为患者播放胰岛素注射视频，患者及家属认真观看并表示理解。生命体征监测：T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO96%（未吸氧状态），生命体征平稳。每日复查血常规、电解质、肝肾功能、血酮体，结果均在正常范围。患者24小时出入量基本平衡，每日入量约2500ml，出量约2300ml。皮肤护理：压疮风险评估得分降至12分（中风险），继续每2小时翻身，使用防压疮气垫床，皮肤状况良好，无压疮发生。安全护理：患者意识清晰，乏力、头晕症状缓解，跌倒风险评估得分降至8分（中风险），仍在床头设置跌倒风险警示标识，加强巡视，患者未发生跌倒事件。健康教育：护士利用糖尿病健康教育信息化平台，为患者及家属进行系统的健康教育，内容包括糖尿病的病因、临床表现、并发症预防、血糖监测方法、胰岛素注射技巧、饮食管理、运动管理等。每日安排30分钟健康教育时间，采用提问、示范等方式评估患者掌握情况，患者能正确说出血糖监测的时间及注意事项，家属能正确进行胰岛素注射操作。心理护理：家属看到患者病情逐渐稳定，焦虑情绪明显缓解，护士通过信息化沟通平台每日与家属沟通患者病情，告知治疗x，家属对护理工作表示满意，能积极配合。（三）出院前期护理（9月21日-9月22日）患者病情稳定，血糖控制良好，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在9.0-11.0mmol/L之间，无不适症状，达到出院标准。护士为患者制定出院护理计划，通过信息化系统打印出院指导单，内容包括出院后用药方法、血糖监测计划、饮食及运动方案、复诊时间等。用药指导：护士再次向患者及家属强调胰岛素注射方法、注射部位轮换、药物保存方法等，确保患者能正确使用胰岛素。为患者发放血糖监测记录本，指导患者记录每日血糖值，通过医院糖尿病管理-上传血糖数据，医生可通过-查看患者血糖情况，及时调整治疗方案。饮食与运动指导：根据患者出院后的活动量，调整饮食方案，每日总热量增至1600kcal，指导患者选择低升糖x食物，避免高糖、高脂肪、高盐食物。运动方面，建议患者每日进行30分钟中等强度运动，如散步、太极拳等，运动时间选择在餐后1小时，避免空腹运动，运动过程中注意监测血糖，如有不适及时停止。复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别到内分泌科门诊复诊，复查血糖、糖化血红蛋白、电解质等指标，如有血糖明显升高或降低、恶心呕吐、意识模糊等不适，及时就诊。出院评估：通过信息化护理评估工具对患者进行出院前评估，压疮风险评估得分8分（低风险），跌倒风险评估得分6分（低风险），营养风险评估得分3分（无营养风险），患者及家属掌握糖尿病自我管理知识，护理目标基本达成。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例中，通过护理信息化建设的应用，患者入院后得到了及时、精准的护理干预。患者体液不足在24小时内得到明显改善，48小时内纠正；血糖在24小时内降至13.9mmol/L以下，72小时内稳定在目标范围；动脉血气分析pH在24小时内恢复正常；住院期间未发生压疮、跌倒等并发症；患者及家属掌握了糖尿病自我管理知识，家属焦虑情绪缓解。护理信息化系统实现了护理信息的实时共享与高效管理，提高了护理工作效率和质量，确保了护理安全。（二）护理信息化应用的优势1.提高病情监测的及时性与准确性：动态血糖监测系统、多参数监护仪、智能输液泵等信息化设备能实时采集患者生理数据，并自动上传至系统，当数据异常时自动报警，使医护人员能及时发现病情变化，采取干预措施。例如，患者入院时血糖高达28.3mmol/L，动态血糖监测系统每小时记录血糖值，护士根据血糖变化及时调整胰岛素剂量，避免了血糖骤降或持续过高的风险。2.实现护理信息的标准化与规范化：电子护理记录系统统一了护理记录的格式与内容，避免了手写记录的随意性和不规范性，提高了护理记录的质量。同时，护理信息的实时共享便于医护人员之间的沟通协作，为患者制定个性化的治疗与护理方案提供了依据。3.提升护理工作效率：信息化系统简化了护理工作流程，如智能输液泵自动控制输液速度，减少了护士人工调节输液的时间；移动护理PDA实现了床旁数据采集与记录，避免了护士往返于病房与护士站之间，节省了护理时间，使护士有更多的时间与患者沟通交流，提供优质的护理服务。4.加强患者健康教育与延续性护理：糖尿病健康教育信息化平台为患者及家属提供了丰富的健康教育资料，形式多样，易于理解和接受。医院糖尿病管理-实现了患者出院后的血糖监测与随访管理，使患者在出院后仍能得到专业的护理指导，提高了患者的自我管理能力，降低了并发症的发生风险。（三）护理过程中存在的问题1.信息化设备操作不熟练：部分护士对动态血糖监测系统、胰岛素泵等信息化设备的操作不够熟练，在患者入院初期出现了设备连接不顺畅、数据读取错误等问题，影响了护理工作的顺利开展。2.信息化系统功能有待优化：电子护理记录系统在护理计划制定、护理评估等方面的智能化程度不够高，部分内容仍需护士手动录入，增加了护士的工作负担。同时，不同信息化系统之间的数据共享存在一定的障碍，如营养管理系统与电子病历系统之间的数据无法直接互通，需要护士手动导入数据。3.患者及家属对信息化健康教育接受程度不一：部分老年患者及家属对信息化设备的使用不熟悉，对糖尿病健康教育信息化平台的接受程度较低，更倾向于传统的口头讲解方式，影响了健康教育的效果。4.出院后信息化随访管理的依从性有待提高：虽然为患者提供了糖尿病管理-，但部分患者出院后由于各种原因（如不会使用-、忘记上传数据等），未能按时上传血糖数据，影响了医生对患者病情的及时了解与治疗方案的调整。（四）改进措施1.加强信息化设备操作培训：制定详细的信息化设备操作培训计划，定期组织护士进行培训，包括理论学习和实操演练，考核合格后方可独立操作