文书模板-重疾保险健康告知书

会计实操文库1/8文书模板-重疾保险健康告知书尊敬的投保人/被保险人：为保障您的合法权益，确保保险合同的公平性与有效性，根据《中华人民共和国保险法》及相关监管规定，在您申请投保本公司重大疾病保险（产品名称：__________，保险单号：__________）前，请您务必如实告知以下健康信息。您的告知内容将作为本公司评估承保风险、决定是否承保及确定保险费率的重要依据。若未如实告知，本公司有权依法解除保险合同或拒绝承担保险责任。（一）基本信息确认项目内容备注投保人姓名__________与身份证一致被保险人姓名__________与身份证一致被保险人年龄__________岁以身份证出生日期计算被保险人职业__________需具体准确投保保额__________元以投保单为准（二）健康状况告知（请如实回答“是”或“否”）序号询问内容是否补充说明（如有）1过去1年内，是否存在体检异常（如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、心电图、超声、CT等检查指标异常），或因身体不适接受过门诊、住院治疗（感冒、发烧等急性轻微病症除外）？□□__________2过去2年内，是否因疾病或意外住院治疗（住院时长≥24小时）、接受过手术治疗，或被医师建议住院/手术？□□__________3是否曾被诊断为或接受过治疗：恶性肿瘤（含原位癌、癌前病变）、良性肿瘤（需手术治疗或直径≥2cm）、白血病、淋巴瘤、血管瘤（颅内/内脏）？□□__________4是否曾被诊断为或接受过治疗：冠心病、心肌梗死、心力衰竭、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心律失常（如房颤、室速）、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或需药物控制）？□□__________5是否曾被诊断为或接受过治疗：脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、精神疾病（抑郁症、精神分裂症等）？□□__________6是否曾被诊断为或接受过治疗：慢性肝炎（乙肝大三阳/小三阳且病毒DNA阳性、丙肝、肝硬化）、脂肪肝（中重度）、胰腺炎（慢性）、溃疡性结肠炎、克罗恩病、胃癌、肝癌、肠癌等消化系统疾病？□□__________7是否曾被诊断为或接受过治疗：慢性肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾病综合征、肾结石（直径≥2cm或需手术）、肾移植史？□□__________8是否曾被诊断为或接受过治疗：糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或需药物/胰岛素控制）、甲状腺疾病（甲亢/甲减需药物控制、甲状腺结节TI-RADS分级≥4级）、肾上腺疾病、垂体疾病？□□__________9是否曾被诊断为或接受过治疗：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等自身免疫性疾病；再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血液系统疾病？□□__________10女性被保险人：是否曾被诊断为或接受过治疗：乳腺结节（BI-RADS分级≥4级）、乳腺增生（重度）、子宫肌瘤（直径≥5cm或需手术）、卵巢囊肿（直径≥5cm或性质不明）、宫颈癌前病变（CINⅡ级及以上）、子宫内膜异位症（重度）？是否处于怀孕、备孕或产后6个月内？□□__________11是否有家族遗传病史（如遗传性肿瘤、血友病、地中海贫血等），或直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中50岁前患恶性肿瘤、心脑血管疾病史？□□__________12是否曾被保险公司拒保、延期承保、加费承保、除外责任承保，或申请过重大疾病保险理赔？□□__________（三）重要声明本人确认，上述健康告知内容及补充说明均真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。本人知晓，本告知书所询问的健康状况包括但不限于既往病史、现病史、体检异常及医师建议的检查/治疗等情况。本人理解，本公司以本告知书作为承保依据，若未如实告知，即使保险合同成立，本公司也有权根据《保险法》第十六条规定解除合同；对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费（投保人故意不告知）或退还保险费（投保人重大过失未告知）。本人知晓，若被保险人健康状况发生变化，在保险合同生效前应及时书面通知本公司，否则将影响保险合同的效力。本告知书自投保人签字之日起生效，作为保险合同的组成部分，与保险合同具有同等法律效力。投保人签字：__________被保险人签字（未成年人由监护人代签）：__________联系电话：__________日期：______年____月____日代理人姓名：_________