ICU住院患者危重症护理指南

ICU住院患者危重症护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02呼吸系统管理03循环功能支持04神经系统监护05感染防控专项06特殊护理技术01监护体系基础01监护体系基础PART生命体征监测标准持续监测心率、血压、中心静脉压及心输出量等指标，评估组织灌注状态，及时发现休克或心力衰竭等危象。循环系统监测采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）结合瞳孔反应、颅内压监测等手段，识别脑水肿、颅内出血等神经功能异常。神经系统监测通过血氧饱和度、动脉血气分析、呼吸频率及呼吸机参数等数据，判断患者氧合与通气功能，预防呼吸衰竭恶化。呼吸功能监测010302实时记录核心体温、电解质及乳酸水平，筛查感染、代谢紊乱或多器官功能障碍综合征（MODS）风险。体温与代谢监测04风险评估工具应用SOFA评分通过序贯器官功能评估量化多器官衰竭程度，动态跟踪病情进展并预测预后。CAM-ICU谵妄筛查采用意识模糊评估法早期识别ICU谵妄，减少镇静药物滥用及认知功能损害。APACHEII评分系统综合年龄、慢性病史及生理参数计算危重症患者死亡率，指导治疗强度调整和资源分配。Braden压疮风险评估结合活动能力、营养状态及皮肤湿度等维度，制定个性化翻身护理计划以预防压疮。护理分级判定流程一级护理（特级监护）针对气管插管、ECMO支持或持续肾脏替代治疗（CRRT）患者，需1:1专人护理，每15分钟记录生命体征并执行专科操作。02040301三级护理（常规监护）针对病情稳定转入过渡单元的患者，每4小时监测生命体征，强化早期康复训练与营养支持方案。二级护理（高级监护）适用于血流动力学不稳定或术后高危患者，每小时评估呼吸循环参数，实施预防性肺部物理治疗及深静脉血栓防护。护理降级标准需满足连续48小时生命体征平稳、器官支持设备撤离且无新发并发症，经多学科团队讨论后方可调整护理级别。02呼吸系统管理PART机械通气护理要点参数监测与调整持续监测潮气量、气道压力、呼吸频率等参数，根据血气分析结果及时调整通气模式及参数设置，确保患者氧合与通气平衡。人工气道护理严格执行无菌操作规范，定期检查气管插管或气管切开套管固定情况，防止意外脱管；每日进行气囊压力监测，避免黏膜缺血性损伤。镇静与镇痛管理采用标准化评估工具（如RASS评分）调控镇静深度，减少人机对抗，同时预防谵妄等并发症发生。呼吸机相关性肺炎预防抬高床头30-45度，实施口腔护理每6-8小时一次，定期更换呼吸机管路并清除冷凝水。气道廓清技术规范选择适宜频率（通常10-35Hz）进行胸部物理治疗，每日2-4次，禁忌用于肋骨骨折、严重骨质疏松患者。振动排痰仪应用主动循环呼吸技术支气管镜吸痰指征根据肺部病变部位选择特定体位，配合手法叩击促进分泌物松动，每次操作持续15-20分钟，操作前后监测血氧饱和度。指导患者进行控制性深呼吸、胸廓扩张练习及用力呼气，分阶段训练以增强自主排痰能力。对于深部痰液潴留、肺不张患者，需在生命体征监测下由专科医师实施支气管镜下吸痰及灌洗。体位引流与叩击排痰氧疗监测与并发症预防氧合目标个体化慢性阻塞性肺疾病患者维持SpO288%-92%，急性呼吸窘迫综合征患者采用保守氧疗策略（SpO2≤96%），避免氧中毒。氧疗设备感染控制一次性湿化瓶每周更换两次，长期氧疗患者每月进行家庭访视，指导管道消毒及环境清洁方法。高流量氧疗管理调节气体流量至30-60L/min，温度31-37℃，湿度100%，定期检查鼻导管位置防止鼻腔黏膜干燥出血。二氧化碳潴留监测对存在Ⅱ型呼吸衰竭风险的患者，每4小时监测动脉血气，观察意识状态变化及呼吸驱动抑制征象。03循环功能支持PART通过桡动脉或股动脉置管持续监测血压变化，可实时获取收缩压、舒张压及平均动脉压数据，适用于血流动力学不稳定的危重患者。经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，用于评估血容量状态和心脏前负荷，指导液体复苏治疗。通过Swan-Ganz导管获取肺动脉楔压、心输出量等参数，全面评估左右心功能及肺循环状态，适用于复杂循环衰竭患者。采用超声心动图或生物阻抗技术评估心功能，避免侵入性操作风险，适用于部分血流动力学监测需求较低的患者。血流动力学监测方法有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉漂浮导管监测无创心输出量监测血管活性药物管理作为感染性休克的一线血管升压药，需通过中心静脉通路输注，起始剂量需根据血压反应逐步调整，同时监测外周灌注指标。去甲肾上腺素应用低剂量可改善肾血流，高剂量具有正性肌力作用，但需警惕心律失常风险，建议短期应用并过渡到其他血管活性药物。多巴胺剂量差异化使用对于儿茶酚胺抵抗性休克，可加用小剂量血管加压素以降低去甲肾上腺素用量，但需严格监测电解质及心肌缺血表现。血管加压素联合治疗针对心源性休克患者，需根据心脏收缩/舒张功能不全类型选择正性肌力药，同时监测心率变化及心肌耗氧量。米力农/多巴酚丁胺选择限制性液体管理方案对于ARDS或毛细血管渗漏综合征患者，采用负平衡策略，每日液体出入量控制在-500至-1000ml，同时维持器官灌注。动态容量反应性评估通过被动抬腿试验、每搏量变异度等指标判断患者对补液的反应性，避免盲目扩容导致肺水肿恶化。胶体液选择原则严重低蛋白血症时可输注白蛋白，但需结合中心静脉压监测；人工胶体因肾功能风险需谨慎使用，尤其存在急性肾损伤时。利尿剂阶梯式应用从噻嗪类过渡到袢利尿剂，必要时联合血管加压素拮抗剂，维持每日尿量0.5-1ml/kg/h，同时监测电解质及肾功能变化。液体平衡控制策略04神经系统监护PART通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度量化评估患者意识水平，总分15分，分数越低提示意识障碍越严重，需动态监测以判断病情变化。格拉斯哥昏迷评分（GCS）针对插管患者设计的意识评估工具，包含眼球运动、运动反应、脑干反射和呼吸模式四个维度，能更准确识别闭锁综合征等特殊意识状态。FOUR评分量表采用+4（攻击性）到-5（无反应）的10级分级，专门评估机械通气患者的镇静深度，指导镇静药物滴定以避免过度镇静或躁动。RASS镇静程度评分010203意识状态评估工具颅内压管理原则体位调控保持床头抬高30°的中立位体位，促进颈静脉回流，避免颈部屈曲或受压导致颅内压（ICP）升高，同时注意避免低血压影响脑灌注压（CPP）。目标体温管理实施亚低温治疗（32-36℃）控制难治性颅内高压，通过冰毯、血管内降温装置精准控温，并预防寒战增加脑氧耗。渗透性脱水治疗规范使用甘露醇或高渗盐水降低脑水肿，需监测血浆渗透压（维持在300-320mOsm/L）和肾功能，防止电解质紊乱及急性肾损伤。紧急药物干预立即侧卧位防止误吸，清除口腔分泌物，给予高流量氧疗（SpO2>94%），备好气管插管工具以备呼吸抑制时快速建立人工气道。气道与氧合保障病因学排查发作控制后需紧急完善脑电图（EEG）、头颅CT/MRI及血生化检查，鉴别代谢性脑病、脑血管事件或药物毒性等潜在诱因。静脉推注劳拉西泮（0.1mg/kg）或地西泮作为一线止痉药物，若持续发作超过5分钟，需追加丙戊酸钠或苯巴比妥负荷量，必要时启动咪达唑仑持续泵入。癫痫发作应急处理05感染防控专项PART多重耐药菌隔离措施严格实施接触隔离对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，需单间隔离或集中安置，医护人员需穿戴防护服、手套等防护装备，避免交叉感染。01强化环境消毒管理患者所处环境及高频接触物体表面（如床栏、监护仪等）需每日使用含氯消毒剂进行彻底消毒，降低环境传播风险。规范医疗废物处理患者产生的医疗废物需单独收集并密封处理，避免污染扩散，转运过程中严格执行感染性废物管理流程。加强手卫生依从性医护人员在接触患者前后必须严格执行手卫生规范，使用速干手消毒剂或流动水洗手，确保操作环节无污染。020304每日评估导管留置指征，及时拔除不必要的导管，减少感染风险，尤其对中心静脉导管和导尿管需重点监测。定期评估导管必要性定期更换敷料并观察穿刺点有无红肿、渗液等感染迹象，使用密闭式冲洗系统降低细菌定植可能性。规范导管维护流程01020304置管前需彻底消毒穿刺部位，操作者需佩戴无菌手套、口罩及帽子，确保导管插入过程符合无菌标准。严格无菌操作技术对长期留置导管的患者，需定期调整体位以避免局部压迫和皮肤损伤，降低继发感染概率。加强患者体位管理导管相关感染预防抗菌药物使用监测对医护人员进行抗菌药物合理使用培训，定期核查处方权限，确保用药行为符合临床指南规范。开展用药教育督导由感染科、药剂科和重症医学科联合制定个体化用药方案，优化给药剂量、频次及疗程，提高治疗有效性。建立多学科协作机制定期采集患者标本进行细菌培养和药敏试验，依据结果及时调整用药方案，确保精准治疗。动态监测微生物学结果根据抗菌药物敏感性及患者病情分级使用抗菌药物，限制广谱抗生素的滥用，减少耐药菌株产生。实施分级管理制度06特殊护理技术PART血液净化护理配合规范执行导管置入部位消毒与敷料更换，预防导管相关性感染；监测管路通畅性，防止血栓形成或空气栓塞。血管通路维护确保血液净化设备（如CRRT、血浆置换机）处于备用状态，根据患者病情调整血流量、置换液流速及抗凝剂剂量，严格监测跨膜压和静脉压变化。设备准备与参数设置密切观察患者有无低血压、出血倾向或电解质紊乱，及时调整治疗参数并配合医师进行干预。并发症预警与处理营养支持实施标准营养风险评估采用NRS-2002或ASPEN标准评估患者营养状态，结合胃肠道功能制定肠内或肠外营养方案，优先选择肠内途径。喂养耐受性监测记录胃残余量、腹胀及腹泻情况，调整输注速度与配方浓度；肠外营养需定期检测血糖、肝肾功能及电解质水平。个体化配方设计根据患者代谢需求（如高分解状态、肝肾