急性脑卒中急诊救治

演讲人：日期:急性脑卒中急诊救治目录CATALOGUE01识别与快速评估02紧急诊断与检查03静脉溶栓关键流程04血管内治疗策略05多学科协同救治06预后与转归管理PART01识别与快速评估早期症状预警识别（FAST原则）观察患者面部是否出现一侧下垂或无法对称微笑，提示中枢性面瘫，常见于大脑中动脉供血区梗死或出血。面部不对称（Face）要求患者双臂平举，若一侧肢体无法维持姿势或明显下垂，可能为对侧运动皮质或皮质脊髓束受损。强调发病后4.5小时内为静脉溶栓黄金时间窗，每延迟1分钟可导致190万神经元死亡，需立即启动急救流程。肢体无力（Arm）患者出现构音不清、表达困难或理解障碍，提示优势半球（通常为左侧）语言中枢受累，需警惕大脑中动脉区域病变。言语障碍（Speech）01020403时间紧迫性（Time）到院前病情初步评估意识状态分级采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，≤8分提示需紧急气道管理；同时观察瞳孔对光反射，双侧不等大可能提示脑疝形成。01生命体征监测重点关注血压（卒中后代偿性高血压常见）、心率（房颤相关卒中需心电监护）、血氧饱和度（低氧加重脑损伤），并记录体温（发热提示预后不良）。病史快速采集通过家属或目击者获取发病时间、既往卒中史、抗凝药物使用情况（如华法林、DOACs），直接影响后续再灌注治疗决策。卒中量表应用急救人员应完成NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表），分数≥6分提示大血管闭塞可能，需优先转运至高级卒中中心。020304急诊分诊绿色通道启动多学科团队协作卒中护士、急诊医师、影像科、神经介入组需同步响应，确保从入院到CT完成时间≤25分钟，Door-to-Needle时间≤60分钟。优先影像学检查非增强CT排除出血后，条件允许时立即进行CTA+CTP评估缺血半暗带，或MRI-DWI/PWI明确核心梗死区与可挽救组织。实验室快速检测包括血糖（排除低血糖mimics）、凝血功能（INR>1.7禁用rt-PA）、肾功能（对比剂使用前评估）、心肌酶谱（鉴别心源性栓塞）。治疗路径选择根据影像结果分型，大血管闭塞患者直接进入血管内取栓流程（发病24小时内符合DAWN/DEFUSE-3标准者可延长时间窗）。PART02紧急诊断与检查非增强CT可快速显示脑实质低密度灶、脑沟消失等早期缺血征象，有助于区分脑梗死与脑出血，为溶栓治疗提供关键时间窗依据。非增强CT快速扫查早期缺血性改变识别高密度血肿影是诊断脑出血的金标准，需明确出血部位、体积及是否破入脑室，以评估手术指征及预后。出血性卒中确诊CT可鉴别肿瘤、脓肿等非卒中病变，避免误诊延误治疗，尤其对意识障碍患者尤为重要。排除其他颅内病变实验室检查（凝血功能等）凝血功能评估检测PT、APTT、INR及血小板计数，排除凝血功能障碍导致的出血风险，指导溶栓或抗凝治疗决策。血糖与电解质检测脑心综合征常伴肌钙蛋白升高，肾功能异常可能影响造影剂使用，需全面评估多器官状态。高血糖可加重脑损伤，低钠血症常见于丘脑下部受累，需及时纠正以维持内环境稳定。心肌酶谱与肾功能生命体征持续监测急性期血压过高（>220/120mmHg）需谨慎降压，避免灌注不足；出血性卒中需更严格控制在140/90mmHg以下。血压动态调控发热加重脑代谢负担，物理降温或药物控制体温≤37.5℃，尤其对丘脑下部损伤患者。体温管理窦性心动过缓或中枢性呼吸衰竭提示脑干受压，需紧急处理以防猝死。心率与呼吸监测010302低氧血症可扩大梗死面积，必要时气管插管维持SpO₂>94%，避免继发性脑损伤。血氧饱和度维持04PART03静脉溶栓关键流程严格把握时间窗（4.5小时内）发病时间精确记录需通过家属陈述、目击者证言或最后正常时间（LKN）确认发病时刻，若患者醒后卒中则以入睡时间为准。对于不明发病时间者需结合影像学评估（如DWI-FLAIR不匹配）。03院内绿色通道优化建立"卒中警报-急诊CT-实验室检查-溶栓决策"的60分钟全流程时限管理，包括预通知CT室、检验科优先处理溶栓标本等环节。0201时间窗的病理生理基础脑缺血后神经元在4.5小时内处于可逆性损伤阶段，超过此时限则易进展为不可逆梗死。溶栓治疗需在缺血半暗带尚未完全坏死的超早期实施，以最大程度挽救神经功能。绝对禁忌症涵盖轻型非致残性卒中、妊娠、近期心肌梗死（3个月内）、难控性高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）等。需权衡获益风险比，必要时启动多学科会诊。相对禁忌症影像学排除标准CT显示大面积梗死（ASPECTS评分<6分）或多脑叶梗死（>1/3MCA供血区），或存在明显占位效应及中线移位等颅内压增高征象。包括活动性内出血、近期颅内手术/外伤史（3个月内）、可疑蛛网膜下腔出血、凝血功能障碍（INR>1.7或PT>15秒）、血小板计数<100×10⁹/L等。需通过快速问诊、体格检查及急诊凝血功能检测综合判断。禁忌症快速筛查rt-PA标准化给药方案并发症监测要点重点观察牙龈出血、穿刺点渗血等轻微出血征象；突发头痛、意识恶化需警惕症状性颅内出血（sICH），立即停用rt-PA并急诊复查CT。血压管理规范给药期间每15分钟监测血压，维持收缩压≤180mmHg、舒张压≤105mmHg。若超标需静脉给予拉贝洛尔或尼卡地平等速效降压药。剂量计算与配置按0.9mg/kg（最大90mg）计算总剂量，其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%持续泵入60分钟。需使用专用溶栓配药车，避免与其他药物共用静脉通路。PART04血管内治疗策略大血管闭塞评估标准美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分提示大血管闭塞可能，需结合影像学进一步确认。NIHSS评分≥6分通过CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）明确颅内大血管（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）闭塞或狭窄。CTA/MRA/DSA影像学证据通过多模态影像评估侧支循环代偿情况，良好侧支循环（如ASITN/SIR分级≥2级）可扩大治疗适应症。侧支循环评估阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分表明缺血核心区较小，适合血管内治疗。ASPECTS评分≥6分02040103基底动脉或双侧椎动脉闭塞，发病时间可延长至24小时，但需结合临床严重程度（如昏迷、四肢瘫）及影像学评估。后循环大血管闭塞严重凝血功能障碍（INR>3.0）、血小板计数<50×10⁹/L、颅内出血或大面积梗死（ASPECTS<6分）者禁用。排除禁忌症01020304颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段闭塞，且发病时间在6-24小时内（符合DAWN或DEFUSE-3研究标准）。前循环大血管闭塞80岁以上患者需个体化评估获益与风险，合并严重心肾功能不全者慎用。年龄与基础疾病权衡机械取栓适应症判定介入治疗时间窗管理对醒后卒中或发病时间不明者，需结合MRI-DWI-FLAIR不匹配或临床-影像不匹配综合判断。时间窗外个体化决策基底动脉闭塞患者可放宽至24小时，但需动态评估脑干功能（如瞳孔反射、呼吸节律）。后循环卒中时间窗需通过灌注成像（CTP/MRP）筛选缺血半暗带（核心/不匹配比例≥1.2，不匹配体积≥15ml）。延长时间窗（6-24小时）优先推荐机械取栓，需快速完成“入院-影像评估-穿刺”流程（Door-to-Puncture时间≤90分钟）。超早期时间窗（0-6小时）PART05多学科协同救治123卒中团队快速响应机制标准化流程启动建立“黄金时间窗”内（发病4.5小时内）的静脉溶栓/取栓多环节衔接流程，包括急诊分诊、影像评估、实验室检测、神经内科/介入科会诊的同步化操作。多角色协作分工明确急诊医师、神经科医师、影像科医师、护士及麻醉师的职责，例如急诊医师负责生命体征稳定，神经科医师主导NIHSS评分，影像科优先处理CT/MRI排除出血。实时信息共享平台通过电子病历系统实时同步患者病史、检查结果及治疗决策，减少沟通延迟，确保团队在30分钟内完成溶栓评估。神经重症监护要点颅内压动态监测对大面积脑梗死或出血转化患者，采用有创颅内压探头或经颅多普勒超声监测，维持脑灌注压＞60mmHg，避免继发脑疝。血压精准调控缺血性卒中患者血压控制在＜185/110mmHg（溶栓前）或＜180/105mmHg（溶栓后），出血性卒中则需快速降至140/90mmHg以下。镇静与镇痛管理对躁动或机械通气患者使用右美托咪定等短效药物，避免过度镇静影响神经功能评估，同时预防谵妄发生。并发症预防性处理深静脉血栓预防对卧床患者24小时内启动低分子肝素皮下注射或间歇气压治疗，联合弹力袜使用，降低DVT及肺栓塞风险。应激性溃疡防治肺部感染控制对卧床患者24小时内启动低分子肝素皮下注射或间歇气压治疗，联合弹力袜使用，降低DVT及肺栓塞风险。对卧床患者24小时内启动低分子肝素皮下注射或间歇气压治疗，联合弹力袜使用，降低DVT及肺栓塞风险。PART06预后与转归管理早期康复介入时机24-48小时内启动评估在生命体征稳定后，需由多学科团队（包括神经科、康复科医师）对患者进行运动、言语、吞咽等功能评估，制定个体化康复计划，早期干预可显著降低致残率。分阶段介入策略急性期（72小时内）以被动关节活动、体位管理为主；亚急性期（1周后）逐步加入主动训练、平衡协调练习；恢复期（1个月后）强化日常生活能力训练。动态调整康复强度根据患者耐受性及神经功能缺损程度，每周调整训练方案，避免过度疲劳导致病情反复，同时监测血压、心率等生理指标。二级预防方案制定01非心源性卒中患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日），心源性栓塞患者需抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药），定期监测INR值或肾功能。严格控制血压（目标值<140/90mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），戒烟限酒，并针对肥胖、睡眠呼吸暂停等合并症干预。每3-6个月评估颈动脉斑块稳定性（超声或CTA），对狭窄>50%的患者考虑血管内治疗或CEA手术，同时筛查房颤等隐匿性病因。0203抗栓药物规范化使用危险因素综合管控定期随访与影像学复查患者及家属宣教要点症状识别与应急处理