中药配伍案例分析教学课件

中药配伍案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事中医护理教学十余年的带教老师，我始终记得第一次带学生跟诊时的场景。门诊桌前，老主任对着一张中药处方逐条讲解配伍深意，学生们攥着笔记本，眼里闪着求知的光，却在“君臣佐使”“相须相使”这些术语前皱起了眉头——他们能背下《中药学》里的性味归经，却总在临床配伍时犯迷糊：“老师，为什么这张方子要加枳实？换木香不行吗？”“黄芪配当归是补血，可这里配茯苓又是为什么？”这些问题像一根刺，扎在我心里。中药配伍是中医临床的核心，更是连接理论与实践的“桥梁”。但传统教学中，学生常停留在“记药对”“背经典方”的层面，缺乏对真实病例中配伍逻辑的拆解与应用。于是，我开始尝试用“案例分析法”带教——从真实患者的诊疗过程切入，带着学生像“剥洋葱”一样，逐层分析处方的配伍思路、护理要点及潜在风险。今天要分享的，就是去年我在脾胃病科带教时遇到的一个典型案例，它让学生们真正“看”到了中药配伍的“活的灵魂”。02病例介绍病例介绍那是个梅雨季的上午，门诊来了位58岁的张阿姨。她扶着胃脘，眉头紧蹙：“大夫，我这胃烧得慌，胀得像揣了个皮球，吃口粥都堵得难受，都俩月了。”我翻看病历，主诉很明确：反复胃脘胀痛伴反酸2月，加重1周。现病史张阿姨2月前因家庭琐事生气后出现胃脘胀满，自服胃药（具体不详）缓解不明显，近1周因劳累后加重，伴烧心、反酸、食欲减退，每日仅进食2-3两稀软食物，大便2-3日一行，质干如羊屎，小便调。既往有“慢性萎缩性胃炎”病史5年，未规律治疗。四诊资料望诊：面色萎黄，形体偏瘦（身高158cm，体重45kg），舌淡红、苔薄黄微腻，舌边有齿痕；闻诊：语声低弱，未闻及异常气味；问诊：口微苦，喜温饮，遇冷或情绪不畅时症状加重；切诊：胃脘部轻压痛，无反跳痛，脉弦细。辅助检查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎（C-2型），伴胃窦部轻度肠上皮化生；HP（幽门螺杆菌）阴性；血常规：血红蛋白102g/L（偏低）；便潜血阴性。初始处方首诊医师辨证为“肝胃不和，脾虚气滞”，治以疏肝和胃、健脾行气，处方如下：黄芪15g、党参12g、炒白术10g、茯苓15g（四药健脾益气）；柴胡6g、香附10g、枳壳10g（疏肝理气）；白芍15g、甘草6g（缓急止痛，酸甘化阴）；蒲公英12g（清胃热，防气滞化火）；火麻仁15g（润肠通便，顾护肠腑）。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。03护理评估护理评估带学生做护理评估时，我总强调：“别只盯着处方，要把患者当‘完整的人’看。”围绕张阿姨的病例，我们从“生物-心理-社会”多维度展开了评估。中医护理评估病因病机：患者因情志不遂（生气）伤及肝木，肝失疏泄则横逆犯胃；久病及脾，脾虚则运化无力，气滞更甚，形成“肝胃不和-脾虚气滞-胃失和降”的病理链条。舌边齿痕（脾虚）、脉弦（肝郁）、苔薄黄（气滞化热）均支持此辨证。体质辨识：属“气虚质”兼“气郁质”。平素易疲劳（气虚）、情绪敏感（气郁），符合《中医体质分类与判定》标准。西医护理评估症状评估：疼痛评分（VAS）4分（隐痛胀闷），反酸频率每日3-4次，主要发生于餐后1小时；营养状况：BMI17.9（偏低），血红蛋白降低提示轻度营养不良。疾病风险：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生属胃癌前状态，需关注症状变化及癌变风险。生活与心理评估张阿姨是家庭主妇，平时操心子女婚事，常因小事焦虑；饮食上偏好“省事儿”的冷粥、剩菜，不爱吃新鲜蔬菜；睡眠浅，每晚睡5小时左右，常因胃部不适醒转。她反复说：“我这胃是‘老毛病’，治不好了吧？”言语间满是无助。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，结合中医辨证，梳理出以下核心问题：2疼痛（胃脘胀痛）：与肝胃不和、气机阻滞有关。3营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消化吸收功能减弱有关。4焦虑：与疾病反复、担心癌变风险有关。5便秘：与脾虚津亏、肠道传导无力有关。6知识缺乏（特定的）：缺乏慢性萎缩性胃炎的防治知识及中药配伍调护要点。05护理目标与措施护理目标与措施“护理不是机械执行医嘱，而是要‘参透’处方的配伍意图，再针对性地帮患者‘接方’。”我带着学生逐条拆解处方，再对应制定护理措施。短期目标（1周内）缓解胃脘胀痛（VAS评分≤2分），反酸频率减少至每日1-2次；建立规律饮食，每日进食量增至4-5两；焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分）。长期目标（1月内）大便通畅（1-2日/次，质软成形）；血红蛋白升至110g/L以上；掌握中药调护及疾病管理要点。具体措施中药用药护理（紧扣配伍逻辑）处方中“黄芪+党参+白术+茯苓”是四君子汤加减，健脾益气以复运化；“柴胡+香附+枳壳”取柴胡疏肝散之意，疏肝理气以解肝郁；“白芍+甘草”为芍药甘草汤，缓急止痛且酸甘化阴，防理气药辛燥伤阴；“蒲公英”清胃热，针对苔薄黄的郁热；“火麻仁”润肠，解决便秘。护理时需重点关注：服药时间：疏肝药（柴胡、香附）性辛散，宜饭后1小时温服，避免空腹刺激胃黏膜；酸甘化阴的白芍、甘草可少量频服，缓解反酸。服药反应：观察是否出现腹胀加重（可能理气药过量）、大便稀溏（可能黄芪、党参补气过壅），张阿姨服药第3天反馈“胃里暖乎乎的，胀闷轻了些”，说明配伍得当。特殊交代：告知患者“蒲公英微苦，可能有点凉，但量不大，配合黄芪的温性不会伤胃”，避免因药味不适自行减药。具体措施饮食调护（药食同源，辅助配伍）中医讲“胃以通为用，以降为顺”，饮食需配合处方的“健脾、疏肝、通腑”。我给张阿姨列了份“饮食清单”：01健脾类：小米粥（加少量山药、红枣）、南瓜羹（温胃健脾），忌生冷（如冷饮、凉拌菜），因“脾虚喜温”；02疏肝类：陈皮茶（3g陈皮泡水，理气和胃）、玫瑰花茶（2g，疏肝解郁），忌壅滞（如糯米、粽子），防加重气滞；03通腑类：每日吃1小把烤杏仁（火麻仁的“食物版”，润肠通便），蒸苹果（含果胶，调节肠道），忌辛辣（如辣椒、生姜），防助热伤阴。04具体措施情志护理（解肝郁，调气机）张阿姨的病“三分在胃，七分在情绪”。我们教她做“疏肝操”：每日晨起散步时，用手掌从胁肋部向小腹推揉（沿足厥阴肝经走向），边推边深呼吸；还推荐她参加医院的“慢病患者读书会”，通过分享转移注意力。有天查房，她笑着说：“昨天和老姐妹们聊了会儿，忘了胃不舒服这事儿！”具体措施穴位按摩（外治配合内服药）选穴紧扣配伍——中脘（胃之募穴，和胃理气）、足三里（健脾要穴，对应四君子汤）、太冲（疏肝解郁，对应柴胡、香附）。教她家属每天睡前帮她按揉：中脘顺时针打圈5分钟，足三里用拇指按揉至酸麻，太冲向行间推按（泻法）。3天后，张阿姨说：“按完太冲，心里那股‘堵得慌’的劲儿散了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性萎缩性胃炎的并发症风险，加上中药可能的不良反应，需要“双轨观察”。疾病本身的并发症上消化道出血：虽便潜血阴性，但胃黏膜萎缩易受刺激，需观察呕血、黑便，以及头晕、心慌等贫血加重表现。癌变倾向：肠上皮化生是预警信号，需关注症状变化（如疼痛规律改变、体重骤降），提醒患者3个月后复查胃镜。中药的潜在不良反应处方中黄芪、党参补气，量大可能壅滞，需观察是否出现“虚不受补”（如腹胀加重、舌苔变厚）；蒲公英性凉，久服可能腹泻，需询问大便次数（张阿姨服药期间大便每日1次，质软，属正常）。应对措施每日晨交班时重点汇报张阿姨的症状变化，发现异常立即联系医师调整处方；教会她用“症状日记”记录胀痛程度、反酸时间、饮食内容，形成动态评估。07健康教育健康教育“出院不是终点，是自我管理的起点。”我们针对张阿姨的情况，制定了分阶段健康教育计划。住院期（重点：建立信心）用药教育：解释处方配伍逻辑（如“黄芪补脾气，柴胡疏肝气，两者配合，就像给脾胃‘搭了个梯子’，气顺了胃就不胀了”），避免她因“中药苦”或“见效慢”自行停药。饮食示范：在病房用模型演示“三餐分配”（早餐1两粥+1个鸡蛋，午餐2两软饭+1两瘦肉+蔬菜），纠正她“吃得越少胃越轻松”的误区。出院后（重点：长期管理）复诊提醒：强调“肠上皮化生不是癌，但要盯着它”，预约3个月后胃镜复查，1月后复查血常规。生活方式指导：建议“每日快走30分钟（动则气机畅）”“睡前1小时不看手机（防焦虑）”“冰箱剩菜不超过24小时（防寒凉伤脾）”。应急处理：若突发剧烈胃痛、呕血，立即停药并就诊；若反酸加重，可临时含服1片苏打饼干（中和胃酸）。08总结总结带教结束时，学生小陈在总结本上写：“原来中药配伍不是‘药堆’，是医生根据患者的‘气’‘血’‘情’‘食’织的一张网。护理也不是‘发药、量体温’，是要懂这张网的‘经纬’，帮患者‘理’顺它。”这个案例让我更深切地体会到：中药配伍案例分析教学，不