2025年CSCO前列腺癌诊疗指南更新(全文)

2025年CSCO前列腺癌诊疗指南更新(全文)2025年CSCO前列腺癌诊疗指南更新在总结既往经验与结合最新研究成果的基础上，对前列腺癌的诊疗策略进行了全面且细致的优化与完善，旨在为临床医生提供更具针对性、科学性和实用性的指导，以提升前列腺癌患者的治疗效果和生活质量。一、前列腺癌筛查1.筛查人群-对于年龄在50岁以上的男性，建议进行前列腺癌筛查。对于有前列腺癌家族史的男性，筛查起始年龄提前至45岁。-非洲裔男性由于前列腺癌发病率相对较高，也建议从45岁开始进行筛查。2.筛查方法-血清前列腺特异抗原（PSA）检测仍然是前列腺癌筛查的重要手段。推荐采用总PSA（tPSA）和游离PSA（fPSA）联合检测。当tPSA在4-10ng/ml时，fPSA/tPSA比值有助于判断是否需要进一步检查。一般来说，fPSA/tPSA比值越低，前列腺癌的可能性越大。-直肠指检（DRE）也是筛查的常规项目。医生通过直肠指检可以触摸前列腺的大小、质地、有无结节等情况。如果DRE发现异常，如前列腺结节、质地变硬等，即使PSA正常，也建议进一步进行前列腺穿刺活检。-多参数磁共振成像（mpMRI）在前列腺癌筛查中的应用逐渐增加。对于PSA轻度升高（如2-10ng/ml）且DRE阴性的男性，mpMRI可以帮助发现前列腺内的可疑病灶，指导后续的穿刺活检。二、前列腺癌诊断1.临床诊断-详细的病史采集和体格检查是诊断的基础。询问患者是否有排尿困难、血尿、骨痛等症状，了解家族史、生活方式等信息。-除了PSA检测和DRE外，还可以检测其他生物标志物，如前列腺健康指数（phi）等，以提高诊断的准确性。phi结合了tPSA、fPSA和[-2]proPSA等指标，对于区分良性前列腺增生和前列腺癌有一定的价值。2.影像学诊断-mpMRI可以清晰显示前列腺的解剖结构和病变情况。根据PI-RADS分类系统对前列腺病变进行评估，有助于判断病变的恶性可能性。PI-RADS评分越高，前列腺癌的可能性越大。-全身骨显像（ECT）仍然是检测骨转移的常用方法。对于PSA较高（如tPSA>20ng/ml）或Gleason评分较高的患者，建议进行ECT检查，以排除骨转移。-正电子发射断层显像（PET）/CT在前列腺癌诊断中的应用也有一定进展。例如，新型的前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT对于检测前列腺癌的原发灶、淋巴结转移和远处转移具有较高的敏感性和特异性，尤其是对于生化复发的患者，有助于准确判断复发部位。3.病理诊断-前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是最常用的方法。对于mpMRI发现可疑病灶的患者，可以采用融合靶向穿刺活检，即结合mpMRI和超声图像，对可疑病灶进行精准穿刺，提高穿刺的阳性率。-病理报告应包括Gleason评分。Gleason评分是评估前列腺癌生物学行为和预后的重要指标，根据肿瘤的组织结构和细胞形态将其分为不同的等级，得分越高，肿瘤的恶性程度越高。三、前列腺癌风险分层1.低危前列腺癌-满足以下条件：PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6，临床分期≤T2a。低危前列腺癌患者通常预后较好，治疗选择相对较为多样化。2.中危前列腺癌-PSA在10-20ng/ml之间，或Gleason评分7（3+4或4+3），或临床分期为T2b-T2c。中危患者的治疗需要综合考虑多种因素，制定个体化的治疗方案。3.高危前列腺癌-PSA>20ng/ml，或Gleason评分≥8，或临床分期≥T3a。高危前列腺癌患者的预后相对较差，需要更积极的治疗。4.极高危前列腺癌-除了满足高危标准外，还伴有淋巴结转移或远处转移。极高危患者的治疗难度较大，需要多学科综合治疗。四、前列腺癌治疗1.观察等待-对于预期寿命较短（如<10年）、低危前列腺癌且患者不愿意接受积极治疗的患者，可以选择观察等待。观察期间定期进行PSA检测、DRE和影像学检查，一旦病情进展，再考虑采取积极的治疗措施。2.主动监测-适用于低危和部分中危前列腺癌患者。主动监测的方案包括定期PSA检测（每3-6个月）、DRE（每6-12个月）和重复前列腺穿刺活检（一般在1-2年后）。如果在监测过程中出现PSA快速升高、Gleason评分升级等情况，应及时调整治疗方案。3.手术治疗-根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的主要治疗方法之一。对于临床分期为T1-T2期的患者，如果身体状况能够耐受手术，推荐进行根治性前列腺切除术。手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。机器人辅助腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、视野清晰等优点，逐渐成为主流的手术方式。-对于局部进展期前列腺癌（T3-T4期），如果患者身体状况允许，也可以考虑进行扩大的根治性前列腺切除术，同时联合盆腔淋巴结清扫。但手术风险相对较高，需要严格掌握手术适应证。4.放疗-外照射放疗（EBRT）是前列腺癌放疗的常用方法。对于局限性前列腺癌，EBRT可以达到与手术相似的治疗效果。对于不能耐受手术的患者，EBRT是一种重要的替代治疗方法。近年来，随着放疗技术的不断进步，如调强放疗（IMRT）、容积调强弧形放疗（VMAT）等，能够更精确地将高剂量射线照射到前列腺，减少对周围正常组织的损伤。-近距离放疗（BT）也是前列腺癌放疗的一种方式。它是将放射性粒子直接植入前列腺内，给予肿瘤组织高剂量的照射。BT适用于低危和部分中危前列腺癌患者，具有疗效好、并发症少等优点。-对于局部进展期和转移性前列腺癌，放疗可以与内分泌治疗、化疗等联合应用，提高治疗效果。例如，对于骨转移患者，放疗可以缓解骨痛，减少病理性骨折的发生。5.内分泌治疗-雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌内分泌治疗的基础。ADT可以通过手术去势（双侧睾丸切除术）或药物去势（使用促性腺激素释放激素类似物，如亮丙瑞林、戈舍瑞林等）降低体内雄激素水平。对于晚期前列腺癌患者，ADT是主要的治疗方法。-新型内分泌治疗药物在前列腺癌治疗中发挥着越来越重要的作用。例如，阿比特龙可以抑制雄激素合成过程中的关键酶CYP17A1，进一步降低雄激素水平。恩杂鲁胺是一种雄激素受体拮抗剂，能够阻断雄激素与受体的结合，抑制肿瘤细胞的生长。这些新型内分泌治疗药物适用于去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，可显著延长患者的生存期。6.化疗-对于转移性CRPC患者，化疗是重要的治疗手段之一。多西他赛是常用的化疗药物，一般采用每3周一次的给药方案。多西他赛联合泼尼松可以提高患者的生存质量，延长生存期。-卡巴他赛是另一种用于CRPC治疗的化疗药物，对于多西他赛耐药的患者，卡巴他赛仍然具有一定的疗效。7.免疫治疗-免疫治疗在前列腺癌治疗中的应用正在探索中。例如，Sipuleucel-T是一种自体细胞免疫治疗药物，通过激活患者自身的免疫系统来攻击前列腺癌细胞。它适用于无症状或轻度症状的转移性CRPC患者，可延长患者的生存期。-其他免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单抗等，也在进行相关的临床试验，有望为前列腺癌患者带来新的治疗选择。五、前列腺癌随访1.生化复发的监测-定期检测PSA是随访的重要内容。对于接受根治性治疗的患者，术后PSA应降至不可测水平。如果PSA持续升高，提示生化复发。生化复发后，需要进一步进行影像学检查，如mpMRI、PSMAPET/CT等，以确定复发部位。2.临床症状的评估-询问患者是否有排尿困难、血尿、骨痛等症状。对于出现骨痛的患者，应进行骨显像或其他影像学检查，以排除骨转移。3.生活质量的评估-关注患者的生活质量，包括性功能、排尿功能等方面。可以采用相关的问卷调查，如国际勃起功能指数（IIEF）、国际前列腺症状评分（IPSS）等，了解患者的生活质量状况，并给予相应的康复指导和治疗。六、特殊类型前列腺癌的处理1.遗传性前列腺癌-对于有前列腺癌家族史的患者，建议进行基因检测，以确定是否存在遗传性基因突变，如BRCA1/2、ATM等。对于携带遗传性基因突变的患者，治疗方案需要更加个体化。例如，对于BRCA1/2突变的患者，PARP抑制剂可能具有较好的治疗效果。2.神经内分泌前列腺癌-神经内分泌前列腺癌具有独特的生物学行为