结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗全程管理方案

结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗全程管理方案演讲人01结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗全程管理方案02引言：结直肠癌术后辅助治疗的现状与全程管理的必要性引言：结直肠癌术后辅助治疗的现状与全程管理的必要性结直肠癌（ColorectalCancer,CRC）是全球发病率第三、死亡率第二的恶性肿瘤，我国每年新发病例超40万，死亡病例约19万[1]。手术是根治性治疗的基石，但术后仍有30%-50%的患者出现复发转移，其中Ⅱ期（高危）和Ⅲ期患者是辅助治疗的核心人群[2]。研究表明，术后辅助化疗可降低Ⅲ期患者30%-40%的死亡风险，而靶向治疗联合化疗可进一步改善RAS/BRAF野生型患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）[3-4]。然而，临床实践中常面临治疗方案个体化不足、不良反应管理不规范、长期随访缺失等问题，导致治疗耐受性差、疗效打折扣。全程管理（Whole-ProcessManagement）以患者为中心，覆盖从治疗前评估到治疗后康复的完整周期，强调多学科协作（MDT）、动态监测和个体化干预。引言：结直肠癌术后辅助治疗的现状与全程管理的必要性对于结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗而言，全程管理不仅是提升疗效的“助推器”，更是保障治疗安全性、改善患者生活质量的关键。本文将从治疗前评估、治疗实施、不良反应管理、长期随访及多学科协作五个维度，系统阐述结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗的全程管理方案，为临床实践提供规范化指导。03治疗前评估与个体化方案制定：全程管理的“基石”治疗前评估与个体化方案制定：全程管理的“基石”治疗前评估是全程管理的起点，其核心是通过全面评估患者病理特征、分子生物学状态、体能状况及合并症，为个体化治疗方案的选择提供依据。这一环节的精准性直接决定后续治疗的疗效与安全性。病理评估：明确治疗风险分层病理评估是术后辅助治疗的“金标准”，需重点关注以下指标：1.TNM分期：遵循美国癌症联合会（AJCC）第8版分期系统，Ⅱ期（T3-4N0M0）患者中，存在脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、分化差、淋巴结检出数<12枚等高危因素时，推荐辅助化疗；Ⅲ期（TanyN1-2M0）患者均需接受辅助化疗[5]。2.病理类型：腺癌是最常见类型（>95%），但黏液腺癌、印戒细胞癌等特殊类型预后较差，需强化治疗。3.淋巴结转移数目：转移数目≥4枚的Ⅲ期患者（ⅢC期）复发风险更高，推荐化疗联合靶向治疗[6]。分子分型：靶向治疗的“导航图”分子分型是决定靶向治疗是否可及的关键，需检测以下标志物：1.微卫星不稳定性（MSI）或错配修复蛋白（MMR）：-MSI-H/dMMR：占所有CRC的15%，Ⅱ期患者可能从免疫治疗中获益，但不推荐抗EGFR靶向治疗（如西妥昔单抗、帕尼单抗）；Ⅲ期患者可考虑氟尿嘧啶单药化疗（避免奥沙利铂）[7]。-MSS/pMMR：占85%，是化疗联合靶向治疗的主要人群，需进一步检测RAS/BRAF基因状态。分子分型：靶向治疗的“导航图”2.RAS/BRAF基因突变状态：-RAS突变（KRAS/NRAS外显子2/3/4突变）：发生率约40%-50%，对抗EGFR靶向治疗耐药，仅推荐化疗[8]。-RAS野生型：可联合抗EGFR靶向治疗（西妥昔单抗、帕尼单抗）或抗VEGF靶向治疗（贝伐珠单抗）。其中，左半结肠癌（脾曲至直肠）RAS野生型患者，抗EGFR靶向治疗联合化疗的获益更显著；右半结肠癌（回盲部至脾曲）则优先选择抗VEGF靶向治疗[9]。-BRAFV600E突变：发生率约8%-10%，预后极差，需考虑化疗联合EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）和BRAF抑制剂（如维罗非尼）的“三联方案”[10]。3.HER2扩增：见于3%-4%的RAS/BRAF野生型、难治性CRC，可考虑曲妥珠单抗联合化疗[11]。体能状态与合并症评估：治疗耐受性的“试金石”1.体能状态（PS）评分：采用ECOG评分或卡氏评分（KPS），ECOG评分0-1分或KPS≥80分者可耐受强化化疗；≥2分者需减量或选择姑息治疗[12]。2.合并症管理：-心功能：蒽环类药物（如FOLFOX方案中的奥沙利铂虽非蒽环类，但需关注心脏毒性）前需评估左室射血分数（LVEF）≥50%。-肝肾功能：血清总胆红素≤1.5倍正常值上限（ULN），肌酐清除率≥50ml/min（卡氏公式计算）[13]。-糖尿病：空腹血糖控制在≤8mmol/L，避免激素（如止吐药地塞米松）升高血糖。患者教育与意愿沟通：依从性的“催化剂”治疗前需与患者及家属充分沟通，内容包括：治疗目的（降低复发风险）、预期疗效（5年OS提升10%-20%）、可能的不良反应（如骨髓抑制、神经毒性、皮疹等）及应对措施，签署知情同意书。笔者曾遇一ⅢA期RAS野生型患者，因担心“化疗掉头发”拒绝治疗，经护士详细讲解“贝伐珠单抗脱发率<5%”及“假发支持方案”后，最终同意接受FOLFOX+贝伐珠单抗方案，治疗依从性显著提升。04治疗实施与动态调整：全程管理的“核心战场”治疗实施与动态调整：全程管理的“核心战场”治疗实施是全程管理的核心环节，需遵循“规范化治疗+个体化调整”原则，根据病理分子特征、治疗耐受性及疗效监测结果，动态优化方案。化疗方案的选择与优化1.Ⅱ期高危患者：推荐单药氟尿嘧啶类（卡培他滨或5-FU/LV），若耐受性良好可考虑FOLFOX方案（奥沙利铂+5-FU/LV）[5]。2.Ⅲ期患者：-首选双药化疗：FOLFOX（奥沙利铂85mg/m²d1+5-FU400mg/m²静推d1+2400mg/m²持续静滴46h，每2周重复）或CAPOX（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，每3周重复），共6个月（12周期）[6]。-老年或体弱患者：可简化为FOLFOX-4（奥沙利铂85mg/m²d1+LV200mg/m²d1+5-FU400mg/m²静推d1+600mg/m²持续静滴22h，每2周重复），或减量奥沙利铂（65-70mg/m²）[14]。靶向药物的联合策略1.RAS野生型患者：-左半结肠癌：西妥昔单抗（400mg/m²静滴d1，之后250mg/m²每周）或帕尼单抗（6mg/kg静滴每2周）联合FOLFOX/CAPOX[9]。-右半结肠癌：贝伐珠单抗（7.5mg/kg静滴每3周或5mg/kg每2周）联合FOLFOX/CAPOX[15]。-禁忌证：贝伐珠单抗禁用于未控制的高血压（>150/100mmHg）、近期血栓形成史（<6个月）、出血倾向；西妥昔单抗禁用于过敏体质、严重心功能不全。2.RAS/BRAF突变患者：仅推荐化疗，可联合瑞戈非尼（三线靶向药，用于复发转移后）[16]。治疗周期的规划与调整1.标准周期：Ⅲ期患者共12周期（6个月），Ⅱ期高危患者6-8周期。治疗期间每2周期评估疗效（CT+CEA/CA19-9），若出现疾病进展（RECIST1.1标准）或不可耐受毒性，需终止治疗或更换方案。2.剂量调整原则：-骨髓抑制：中性粒细胞计数（ANC）<1.5×10⁹/L时延迟化疗，ANC<0.5×10⁹/L时使用G-CSF；血小板<75×10⁹/L时减量25%，<50×10⁹/L时暂停[13]。-神经毒性：奥沙利铂所致周围神经毒性（表现为手足麻木、冷刺激加重），Ⅰ级可继续，Ⅱ级减量25%，Ⅲ级停用[17]。治疗周期的规划与调整-靶向药物减量：西妥昔单抗3级皮疹时暂停至≤1级后减量（250mg/m²→200mg/m²）；贝伐珠单蛋白尿≥2级时暂停至≤1级后减量（7.5mg/kg→5mg/kg）[18]。疗效监测与动态决策1.影像学评估：治疗中每2-3个月行胸部/腹部/盆腔CT平扫+增强，目标为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）。若出现新发病灶或原发病灶增大≥20%，需考虑疾病进展（PD），更换为姑息治疗方案[19]。2.肿瘤标志物：CEA/CA19-9升高需警惕复发，但特异性有限（约60%），需结合影像学判断。若标志物持续升高且影像学阴性，建议行PET-CT或活检排除隐匿转移[20]。3.动态基因检测：治疗进展后，推荐再次活检行NGS检测（ctDNA或组织），明确耐药机制（如RAS突变、HER2扩增），指导后续靶向治疗选择[21]。12305不良反应管理：全程管理的“安全屏障”不良反应管理：全程管理的“安全屏障”化疗联合靶向治疗的不良反应叠加，若管理不当可导致治疗延迟、剂量减量甚至终止。需建立“预防-评估-处理-随访”的闭环管理体系。化疗相关不良反应管理1.骨髓抑制：最常见（发生率60%-80%），表现为中性粒细胞减少、贫血、血小板减少。-预防：G-CSF（粒细胞集落刺激因子）预防性用于高危患者（如Ⅲ期、年龄>65岁）；重组人促红细胞生成素（rhEPO）用于Hb<100g/L者。-处理：ANC<1.0×10⁹/L时保护性隔离，避免感染；Hb<70g/L时输注红细胞；PLT<50×10⁹/L时输注血小板[13]。2.消化道反应：包括恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎。-止吐：高致吐风险方案（如FOLFOX）采用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）+NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）+地塞米松；低风险方案用5-HT3拮抗剂单药[22]。化疗相关不良反应管理在右侧编辑区输入内容-腹泻：洛哌丁胺（首剂4mg，后2mgq4h至腹泻停止>12h），严重者（≥3级）给予奥曲肽。在右侧编辑区输入内容-黏膜炎：口腔护理（碳酸氢钠漱口），疼痛时使用利多卡因凝胶，必要时肠外营养支持[23]。-预防：避免冷刺激（不吃冷饮、不接触冷水），补充维生素B1、B12。-处理：急性期给予钙镁剂，慢性者加用加巴喷丁100-300mgtid[17]。3.神经毒性：奥沙利铂所致急性神经毒性（冷刺激时手足痉挛）和慢性神经毒性（永久性感觉异常）。化疗相关不良反应管理AB-肝损伤：ALT/AST>3倍ULN时停用化疗，给予甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽保肝。A-肾损伤：奥沙利铂前水化（生理盐水500-1000ml），监测尿量>1500ml/d[13]。B4.肝肾功能损伤：靶向治疗相关不良反应管理1.贝伐珠单抗相关不良反应：-高血压：发生率15%-30%，多在用药后2-3个月出现。需提前控制基础血压（<130/80mmHg），出现≥2级高血压时给予ACEI/ARB类药物（如培哚普利2-4mgqd），必要时加用钙通道阻滞剂[18]。-出血/血栓：出血风险增加（2%-3%），需避免抗凝药物（华法林），严重鼻出血时局部填塞；血栓形成（3%-5%）时立即停药，给予低分子肝素抗凝。-蛋白尿：24小时尿蛋白>1g时暂停，>2g时永久停用[24]。靶向治疗相关不良反应管理2.抗EGFR单抗相关不良反应：-皮肤毒性：痤疮样皮疹（发生率80%-90%）、甲沟炎、口腔黏膜炎。-预防：保湿乳（含尿素、维生素E）、防晒（SPF≥30），避免热水烫洗。-处理：1-2级皮疹外用克林霉素凝胶+氢化可的松软膏；3级皮疹（融合性溃疡、感染）口服多西环素100mgbid，必要时短期使用糖皮质激素（泼尼松20-30mg/d）[25]。-输液反应：发生率5%-10%，表现为寒战、发热、呼吸困难。需减慢滴速（初始25mg/h），给予地塞米松5mg静推，严重时停药[26]。3.西妥昔单抗与奥沙利铂联合的特殊毒性：可增加神经毒性风险，建议奥沙利铂剂量调整为65mg/m²，并加强神经功能监测[27]。06长期随访与康复管理：全程管理的“延伸保障”长期随访与康复管理：全程管理的“延伸保障”辅助治疗结束并非终点，长期随访与康复管理是降低复发风险、改善生活质量的关键。数据表明，术后2年内是复发高峰期（60%-70%），需强化随访[28]。随访时间与内容-体格检查：浅表淋巴结、腹部包块、肛门指检（低位直肠癌）。-实验室检查：血常规、肝肾功能、CEA、CA19-9。-影像学检查：胸/腹/盆腔CT（每6个月）、肠镜（术后1年，若阴性则每3年1次）。-骨密度检测：奥沙利铂可能加速骨质疏松，绝经后女性需定期监测[29]。1.术后2年内：每3-6个月随访1次，内容包括：在右侧编辑区输入内容2.术后3-5年：每6-12个月随访1次，内容同上，肠镜改为每5年1次。在右侧编辑区输入内容3.术后5年以上：每年随访1次，重点监测第二原发癌（如胃癌、肺癌）[30]。复发转移的早期识别与处理1.复发模式：局部复发（10%-20%）、远处转移（肝转移30%、肺转移20%）。2.处理原则：-局部复发：若既往未放化疗，可考虑同步放化疗±手术。-肝转移：R0切除（转移灶<3个、直径<5cm）可延长OS；不可切除者转化治疗（FOLFOX+贝伐珠单抗±靶向药）[31]。-肺转移：孤立性肺转移可手术切除，多发病灶需射频消融或系统性治疗[32]。远期并发症与生活质量管理1.远期并发症：-奥沙利铂神经毒性：10%-20%患者遗留永久性感觉异常，需康复训练（如手指操）、针灸治疗。-心脏毒性：蒽环类药物（辅助治疗中较少用）可导致心肌病，需定期监测LVEF（每6个月1次，持续5年）[33]。-生殖功能影响：年轻患者（<40岁）可考虑spermbanking或eggfreezing，生育前咨询生殖科医生。远期并发症与生活质量管理2.生活质量管理：-营养支持：术后30%患者存在营养不良，需个体化饮食方案（高蛋白、低脂、富含膳食纤维），必要时肠内营养（如安素）。-心理干预：20%-30%患者出现焦虑抑郁，可给予认知行为疗法（CBT）或抗抑郁药（舍曲林50mgqd）。-运动康复：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），改善疲劳感和生活质量[34]。07多学科协作（MDT）模式：全程管理的“核心引擎”多学科协作（MDT）模式：全程管理的“核心引擎”结直肠癌术后辅助治疗涉及外科、肿瘤内科、病理科、影像科、营养科、心理科等多个学科，MDT模式通过多学科专家的协作，实现“1+1>2”的诊疗效果。MDT的组建与工作机制1.团队构成：核心成员包括胃肠外科肿瘤医生、肿瘤内科医生、病理科医生、影像科医生、放疗科医生、营养师、心理咨询师、专科护士。2.工作流程：-病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，讨论新诊断、疑难或复发病例，制定个体化治疗方案。-决策记录：形成书面MDT意见，纳入电子病历，确保诊疗连续性。-随访反馈：定期回顾患者治疗结局，优化治疗方案[35]。MDT在全程管理中的具体应用1.治疗前：病理科医生明确分子分型，影像科医生评估分期，外科医生判断手术完整性，共同制定“化疗+靶向”方案。12.治疗中：肿瘤内科医生调整药物剂量，营养师纠正营养不良，心理咨询师缓解焦虑，护士指导不良反应自我管理。23.治疗后：MDT共同制定随访计划，外科医生处理局部复发，肿瘤内科医生系统治疗远处转移，康复科医生指导功能锻炼。3患者与家属在MDT中的角色MDT不仅是多学科协作，更是“医-护-患-家属”四方协作。需鼓励患者及家属参与决策，例如选择FOLFOX还是CAPOX方案、是否接受靶向治疗，通过共同决策提升治疗依从性和满意度[36]。08总结与展望：全程管理的价值与未来方向总结与展望：全程管理的价值与未来方向结直肠癌术后辅助化疗联合靶向治疗的全程管理，是一个以“病理分子分型”为基础、“个体化治疗”为核心、“多学科协作”为支撑、“不良反应管理”为保障、“长期随访”为延伸的系统性工程。其核心价值在于：通过精准评估优化治疗方案，通过动态监测调整治疗策略，通过全程干预提升疗效与生活质量，最终实现“降低复发率、延长生存期、改善患者预后”的目标。未来，随着精准医疗的发展，全程管理将呈现以下趋势：一是液体活检（ctDNA）的普及，可实现术后微小残留病灶（MRD）的动态监测，指导辅助治疗的强化或去强化[37]；二是人工智能（AI）的应用，通过大数据分析预测不良反应和复发风险，实现个体化决策的智能化；三是新型靶向药物/免疫治疗的研发（如KRASG12C抑制剂、TIL细胞疗法），为难治性患者提供更多选择。总结与展望：全程管理的价值与未来方向作为临床工作者，我们需始终秉持“以患者为中心”的理念，将全程管理贯穿于诊疗全程，让每一位结直肠癌患者都能获得最规范、最个体化、最温暖的治疗，真正实现“让肿瘤成为可管理的慢性病”的愿景。09参考文献（部分）参考文献（部分）[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]NordlingerB,VanCutsemE,GruenbergerT,etal.Perioperativechemotherapyforlivermetastasesfromcolorectalcancer[J].NEnglJMed,2008,359(6):590-599.参考文献（部分）[3]AndréT,BoniC,NavarroM,etal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial[J].JClinOncol,2009,27(19):3109-3116.[4]VanCutsemE,KöhneCH,HitreE,etal.Cetuximabandchemotherapyasinitialtreatmentformetastaticcolorectalcancer[J].NEnglJMed,2009,360(14):1408-1417.参考文献（部分）[5]NationalComprehensiveCancerNetwork.ColonCancerClinicalPracticeGuidelinesinOncology(v3.2023)[EB/OL].2023.[6]LabiancaR,NordlingerB,BerettaGD,etal.Earlycoloncancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up[J].AnnOncol,2013,24Suppl6:vi64-vi72.参考文献（部分）[7]LeDT,UramJN,WangH,etal.PD-1blockadeintumorswithmismatch-repairdeficiency[J].NEnglJMed,2015,372(26):2509-2520.[8]DeRoockW,DeVriendtV,NormannoN,etal.KRAS,BRAF,PIK3CA,andPTENmutations:implicationsfortargetedtherapiesinmetastaticcolorectalcancer[J].LancetOncol,2011,12(3):144-156.参考文献（部分）[9]TaiebJ,AndréT,SouglakosJ,etal.UpdatedefficacyofcetuximabplusFOLFIRIasfirst-linetreatmentformetastaticcolorectalcancer:theCRYSTALexperience[J].CritRevOncolHematol,2021,164:103632.[10]KopetzS,DesaiJ,ChanE,etal.PLX4720inBRAFV600E–mutantmetastaticcolorectalcancer[J].NEnglJMed,2010,363(2):161-169.参考文献（部分）[11]Sartore-BianchiA,TrusolinoL,MartiniM,etal.Dual-targetingofERBB2andMETabrogateskinaseaddictioninHER2-amplifiedcolorectalcancer[J].CancerDiscov,2016,6(5):532-551.[12]OkenMM,CreechRH,TormeyDC,etal.ToxicityandresponsecriteriaoftheEasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJClinOncol,1982,5(6):649-655.参考文献（部分）[13]NCCNChemotherapyOrderTemplates(v1.2023)[EB/OL].2023.[14]AparicioT,BoigeV,AndréT,etal.Elderlypatientswithcoloncancer:InternationalSocietyofGeriatricOncology(SIOG)recommendations2022[J].LancetOncol,2022,23(7):e351-e362.[15]SaltzLB,ClarkeS,Díaz-RubioE,参考文献（部分）etal.Bevacizumabincombinationwithoxaliplatin-basedchemotherapyasfirst-linetherapyinmetastaticcolorectalcancer:arandomizedphaseIIIstudy[J].JClinOncol,2008,26(12):2013-2019.[16]CrossJR,YanL,GhiorghiuD,etal.Regorafenibinpreviouslytreatedmetastaticcolorectalcancer:resultsfromtheCONSIGNstudy[J].BrJCancer,2020,122(8):1204-1213.参考文献（部分）[17]AndréT,BoniC,NavarroM,etal.Oxaliplatin-basedadjuvanttreatmentinstageIIandIIIcoloncancer:updated10-yearsurvivalandoutcomesaccordingtoBRAFmutationandmismatchrepairstatusoftheMOSAICtrial[J].JClinOncol,2015,33(35):4178-4187.[18]HurwitzHI,YiJ,InceW,参考文献（部分）etal.TheclinicalbenefitofbevacizumabinmetastaticcolorectalcancerisindependentofK-rasmutationstatus:analysisfromalargephase3study[J].JClinOncol,2009,27(33):5624-5630.[19]EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours:revisedRECISTguideline(version1.1)[J].EurJCancer,2009,45(2):228-247.参考文献（部分）[20]DuffyMJ,vanDalenA,HaglundC,etal.Tumourmarkersincolorectalcancer:EuropeanGrouponTumourMarkers(EGTM)guidelinesforclinicaluse[J].EurJCancer,2013,49(1):134-156.[21]TieJ,WangY,TomasettiC,etal.CirculatingtumorDNAanalysisdetectsminimalresidualdiseaseandpredictsrecurrenceinpatientswi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