手术风险协议书模板

手术风险协议书模板甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方拟在甲方接受手术治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就手术相关事宜达成如下协议：一、手术内容及风险告知1.手术名称：[具体手术名称]2.手术目的：[简要说明手术旨在解决的健康问题]3.手术方式：[详细描述手术将采取的具体操作方式]4.手术预期效果：[阐述手术预期达到的治疗效果，如症状缓解、功能改善等]5.手术风险：麻醉风险：包括但不限于麻醉药物过敏、呼吸抑制、心跳骤停等。术中出血风险：手术过程中可能出现不同程度的出血，甚至需要输血治疗。感染风险：术后切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。脏器损伤风险：手术操作可能导致周围脏器的损伤，如损伤血管、神经、胃肠道等。术后并发症风险：如伤口愈合不良、粘连形成、功能障碍等。其他风险：[根据具体手术可能存在的其他风险进行列举]甲方已向乙方详细告知上述手术风险，乙方对手术风险有充分的了解，并自愿承担相应风险。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：按照本协议约定及相关医疗规范，为乙方实施手术。根据手术实际情况，合理调整手术方案，但应及时告知乙方。要求乙方按照约定支付手术费用。2.义务：术前对乙方进行全面的身体检查和评估，制定合理的手术方案。安排具备相应资质和经验的医护人员实施手术。术中严格遵守医疗操作规程，尽最大努力保障手术安全和成功。术后对乙方进行必要的护理和康复指导，密切观察乙方身体状况。妥善保管与手术相关的病历资料等，按照规定提供给乙方查阅和复印。（二）乙方权利义务1.权利：了解手术相关信息，包括手术方案、风险、预期效果等。要求甲方对手术过程中的疑问进行解答。在手术前自主决定是否接受手术。2.义务：如实向甲方告知自身健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息。按照甲方要求进行术前各项检查和准备工作。签署手术同意书等相关文件，配合甲方完成手术。按照约定支付手术费用。术后遵循甲方的护理和康复指导意见，积极配合康复治疗。三、手术费用及支付方式1.手术费用：总计人民币[X]元，具体费用明细如下：手术费：[X]元麻醉费：[X]元药品费：[X]元检查费：[X]元护理费：[X]元其他费用：[X]元2.支付方式：乙方应在手术前[X]日向甲方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。手术完成后，乙方应在[X]日内支付剩余手术费用，即人民币[X]元。四、违约责任1.甲方违约责任：若甲方未按照本协议约定履行义务，导致手术失败或乙方出现严重并发症等不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等直接和间接损失。若甲方违反医疗规范或操作失误给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。2.乙方违约责任：若乙方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止手术，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方未如实告知自身健康状况等重要信息，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担赔偿责任。但甲方存在过错的除外。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事