大疱性类天疱疮皮肤糜烂个案护理报告

大疱性类天疱疮皮肤糜烂个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“全身出现水疱伴瘙痒、疼痛1周，加重2天”入院，入院科室为皮肤科。患者无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者1周前无明显诱因于胸背部出现散在绿豆大小水疱，伴轻度瘙痒，自行购买“炉甘石洗剂”外涂，瘙痒无缓解，水疱逐渐增多并蔓延至四肢。3天前部分水疱破裂，形成浅表糜烂面，伴烧灼样疼痛，夜间因疼痛难以入睡。2天前糜烂面范围扩大，胸背部出现3处直径超过2cm的糜烂区，伴少量淡黄色渗出，遂前往我院门诊就诊。门诊查体后拟“大疱性类天疱疮？”收入院，入院时患者诉疼痛评分（NRS）为5分，每日睡眠时间不足4小时，进食量较平时减少约1/3。（三）既往史高血压病史10年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。步入病房，查体合作。皮肤黏膜：躯干、四肢可见多发大小不等水疱，直径0.5-2.5cm，疱壁紧张，内容物清亮，部分水疱顶端可见点状破溃；胸背部、双下肢前侧可见12处糜烂面，面积0.5cm×0.5cm至3cm×4cm，其中胸背部3处糜烂面覆盖少量淡黄色稀薄渗出液，周围皮肤轻度红肿（红肿范围距糜烂边缘0.3-0.5cm），无脓性分泌物及异味；肛周、会阴部皮肤完整，无水疱及糜烂；口腔黏膜、眼结膜、鼻腔黏膜未见水疱及溃疡；指（趾）甲无增厚、变形，毛发分布均匀。其他系统：头颅、五官、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢及神经系统检查均未见明显异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（参考值50-70%），淋巴细胞比例20%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院当日）：血清白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），血清总蛋白56g/L（参考值60-80g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。免疫相关检查（入院第2天）：抗BP180抗体阳性（滴度1:320），抗BP230抗体阳性（滴度1:160），抗核抗体（ANA）阴性，补体C3、C4水平正常。皮肤病理检查（入院第3天，取右下肢水疱边缘皮肤）：表皮下水疱形成，水疱内可见少量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，符合大疱性类天疱疮病理改变。影像学检查（入院当日）：胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显渗出及结节影；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（六）诊断结果主要诊断：大疱性类天疱疮（中度，依据：水疱累及躯干及四肢，糜烂面积约15%体表面积，抗BP180、BP230抗体阳性）。次要诊断：高血压病2级（很高危）、低蛋白血症（血清白蛋白28g/L）。二、护理问题与诊断依据患者病史、查体及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）皮肤完整性受损与大疱性类天疱疮导致皮肤水疱破裂、表皮缺失形成糜烂面有关。证据：患者胸背部、双下肢可见12处糜烂面，面积0.5cm×0.5cm至3cm×4cm，部分伴淡黄色渗出。（二）急性疼痛与皮肤糜烂面暴露、神经末梢受刺激及局部炎症反应有关。证据：患者主诉烧灼样疼痛，NRS评分5分，夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间不足4小时）。（三）有感染的风险与皮肤屏障功能破坏、糜烂面暴露、机体免疫力下降（老年患者）及白细胞计数轻度升高（10.2×10⁹/L）有关。证据：患者存在多处皮肤糜烂面，中性粒细胞比例略高（75%），皮肤屏障完整性受损。（四）有体液不足的风险与皮肤糜烂面渗出液丢失、患者因疼痛进食饮水减少有关。证据：患者每日进食量减少1/3，糜烂面存在持续性淡黄色渗出，需监测出入量及皮肤弹性。（五）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加（炎症反应）、进食减少（疼痛导致食欲下降）及血清白蛋白降低（28g/L）有关。证据：血清白蛋白低于正常范围，患者主诉进食量减少，精神萎靡。（六）焦虑与疾病预后不确定、皮肤外观改变（水疱及糜烂）、疼痛不适及睡眠障碍有关。证据：患者入院时精神萎靡，反复询问“病能不能治好”“会不会留疤”，SAS量表评分65分（中度焦虑）。（七）知识缺乏与患者及家属对大疱性类天疱疮的病因、治疗方案、药物副作用及自我护理方法不了解有关。证据：患者入院前自行使用炉甘石洗剂（不适用于糜烂面），家属询问“为什么要用激素”“出院后怎么护理皮肤”。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）皮肤完整性受损：患者皮肤糜烂面渗出量减少，无新发水疱；胸背部3处较大糜烂面周围红肿范围缩小至0.1cm以内。急性疼痛：患者疼痛NRS评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。有感染的风险：患者体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，糜烂面无红肿加重、脓性分泌物及异味。有体液不足的风险：患者24小时出入量平衡（尿量1500-2000ml/d），皮肤弹性良好，黏膜湿润，无口渴、头晕等体液不足表现。营养失调：患者每日进食量恢复至平时的90%以上，血清白蛋白水平升至30g/L以上。焦虑：患者能主动诉说焦虑情绪，SAS评分降至50分以下，对疾病治疗有初步信心。知识缺乏：患者及家属能正确回答3项及以上疾病相关知识（如病因、主要治疗药物），掌握2项皮肤护理要点（如避免搔抓、敷料更换注意事项）。（二）长期护理目标（入院8-28天，出院后1个月）皮肤完整性受损：患者皮肤糜烂面基本愈合（仅留淡褐色色素沉着），无新发水疱及糜烂，皮肤屏障功能逐步恢复。急性疼痛：患者无明显疼痛主诉，NRS评分维持在0-1分，睡眠恢复正常（每日7-8小时）。有感染的风险：患者住院期间及出院后1个月内无皮肤感染、肺部感染等并发症发生。有体液不足的风险：患者体液平衡稳定，出入量持续平衡，无体液不足相关症状。营养失调：患者血清白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定在52-53kg，精神状态良好。焦虑：患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），能积极配合治疗及随访，对疾病预后有合理认知。知识缺乏：患者及家属能独立完成皮肤自我护理（如创面清洁、药物涂抹），掌握糖皮质激素用药方法、副作用观察及应对措施，明确复诊时间及指征。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预创面清洁与湿敷：针对有渗出的糜烂面（胸背部3处），采用3%硼酸溶液（温度38-40℃）进行开放式湿敷，每次15-20分钟，每日2次。操作时使用无菌纱布（4-6层）浸湿溶液后拧至不滴水，轻柔覆盖于糜烂面，避免摩擦创面；湿敷后用无菌生理盐水棉球轻轻拭去残留溶液，观察渗出量及创面颜色变化。无渗出的糜烂面（双下肢9处），用无菌生理盐水棉球每日清洁1次，清洁后涂抹莫匹罗星软膏（1g/次），形成保护膜，预防感染。水疱护理：对未破裂的水疱（直径＞1cm），在无菌操作下用1ml注射器（5号针头）于水疱低位穿刺抽吸水疱液（保留疱壁，减少表皮缺失），抽液后用碘伏消毒穿刺点，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布（单层），每日更换1次；直径＜1cm的小水疱暂不处理，观察其变化，避免自行破裂。敷料选择与更换：胸背部渗出较多的糜烂面，湿敷后选用吸收性泡沫敷料（规格10cm×10cm）覆盖，敷料渗液达2/3时及时更换（约每12小时1次）；双下肢无渗出的糜烂面，涂抹药膏后覆盖水胶体敷料（规格5cm×5cm），每3-4天更换1次（水胶体敷料可促进上皮细胞生长，减少更换时对创面的刺激）。更换敷料前严格执行手卫生，戴无菌手套，使用无菌生理盐水湿润敷料边缘后缓慢剥离，避免强行撕扯损伤新生上皮；更换后记录创面大小、渗出量、颜色及周围皮肤情况，每周拍照1次（征得患者同意），对比创面愈合进度。皮肤保护与环境管理：指导患者穿宽松、柔软的纯棉衣物，衣物每日更换，清洗时使用温和洗衣液（pH值中性），避免使用肥皂、洗衣粉等刺激性洗涤剂；床单、被套每周更换2次，保持平整、干燥，无褶皱及碎屑，防止摩擦皮肤。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%（避免干燥导致皮肤瘙痒加重），每日通风2次，每次30分钟，通风时协助患者遮挡身体，避免受凉；病室地面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭1次，减少环境中细菌数量。修剪患者指甲至指端平齐（长度＜1mm），避免搔抓皮肤；夜间患者睡眠时可佩戴棉质手套（宽松，无松紧带），防止无意识搔抓导致创面加重。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估与记录：采用NRS评分法每日评估4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录疼痛部位、性质（烧灼样、刺痛等）、程度及诱发因素（如活动、衣物摩擦）；若患者出现突发疼痛加重，及时追加评估并处理。非药物疼痛缓解：体位护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫糜烂面（如胸背部有糜烂时，协助患者侧卧或俯卧，用软枕支撑肩胛部及髋部，减少创面受压）；翻身时动作轻柔，采用“轴式翻身法”，每次翻身间隔2小时，避免创面长时间受压导致疼痛加重。分散注意力：根据患者喜好，每日播放轻音乐（如古典音乐）2次，每次30分钟；与患者聊天（话题包括家庭、退休生活等），或提供报纸、书籍（字体较大），转移对疼痛的注意力；夜间睡前协助患者进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒），每次10分钟，缓解疼痛相关焦虑，促进睡眠。药物镇痛干预：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5gpotid（餐后服用，减少胃肠道刺激），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；入院第3天患者NRS评分降至3分，遵医嘱调整为0.5gpobid；入院第7天疼痛评分维持在2分，改为必要时服用（疼痛＞3分时）。观察药物副作用：每日询问患者有无恶心、呕吐、腹痛等胃肠道不适，定期监测肝肾功能（入院第7天复查生化，肝肾功能正常），无药物相关不良反应发生。（三）感染预防的护理干预病情监测：每日监测体温4次（同疼痛评估时间），若体温＞37.3℃，每4小时复测1次，并记录体温变化；观察糜烂面有无红肿加重、脓性分泌物（黄色稠厚）、异味等感染迹象，每日记录创面情况，发现异常及时报告医生。入院第5天复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，恢复正常；入院第14天复查血常规，各项指标维持正常范围。无菌操作与手卫生：所有创面护理操作均严格执行无菌原则，使用无菌器械（注射器、纱布、棉球），避免交叉感染；护理不同创面时更换无菌手套，护理后及时进行手卫生（七步洗手法，必要时用速干手消毒剂消毒）。指导患者及家属做好手卫生，家属探视时需洗手并佩戴口罩，避免过多人员探视（每日探视人数≤2人，每次≤30分钟），减少外源性感染风险。皮肤与黏膜护理：每日协助患者进行口腔护理（使用生理盐水漱口，每日3次），观察口腔黏膜有无溃疡、白斑（排除真菌感染）；协助患者进行会阴部清洁（每日1次，使用温水，避免刺激性洗液），保持会阴部皮肤干燥，预防泌尿系统感染。避免患者皮肤接触刺激性物质（如酒精、碘伏直接涂抹创面周围正常皮肤），创面周围皮肤若有红肿，遵医嘱涂抹丁酸氢化可的松乳膏（0.1%），每日2次，减轻局部炎症反应。（四）体液平衡的护理干预出入量监测：使用护理记录单准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉补液量（入量）及尿量、创面渗出量（估算：根据敷料渗液面积，10cm×10cm敷料完全浸湿约含液体5ml）、粪便量（出量）。入院第1-3天，患者每日出量约1800ml（其中创面渗出量约200ml），入量约1600ml，存在轻度负平衡，及时报告医生。补液与饮水指导：遵医嘱给予静脉补液：入院第1-5天给予0.9%生理盐水500ml+维生素C2givgttqd，补充液体及维生素，纠正轻度负平衡；入院第6天患者出入量恢复平衡（入量2000ml，出量1900ml），遵医嘱停止静脉补液。指导患者少量多次饮水，每日饮水量目标1500-2000ml，每次饮水100-150ml，避免一次性大量饮水导致腹胀；饮水温度控制在35-40℃，避免过冷或过热刺激口腔黏膜。体液不足评估：每日观察患者皮肤弹性（捏起手背皮肤后1-2秒内恢复，提示弹性良好）、口唇黏膜湿润度（无干燥、脱屑）、尿量（每小时＞30ml，每日1500-2000ml）；入院第3天患者口唇略干燥，调整饮水量后第4天症状缓解，后续持续维持良好状态。（五）营养支持的护理干预营养评估与方案制定：入院时采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，得分18分（提示潜在营养不良）；结合血清白蛋白水平（28g/L），与营养师共同制定营养计划：每日热量目标1800kcal（35kcal/kg），蛋白质目标60g（1.15g/kg），脂肪50g，碳水化合物250g。饮食指导与协助：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如每日早餐：鸡蛋2个（水煮）、牛奶250ml、小米粥1碗（约200g）；午餐：鱼肉100g（清蒸）、瘦肉50g（炒时蔬）、米饭150g、绿叶蔬菜200g；晚餐：鸡肉50g（煮汤）、豆腐100g、面条150g、冬瓜200g；加餐：苹果1个（每日上午10点）、酸奶100ml（每日下午3点）。避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、浓茶）及坚硬食物（如坚果、油炸食品），防止刺激创面或影响消化；患者因疼痛进食时偶有不适，协助其采取半坐卧位（床头抬高30°），提供安静、舒适的进食环境，进食速度放缓，避免呛咳。营养补充与监测：遵医嘱给予人血白蛋白10givgttqod（入院第2、4、6天），补充白蛋白，促进创面愈合；输注时控制速度（20滴/分），观察有无过敏反应（如皮疹、寒战），患者输注过程顺利，无不良反应。每周复查血清白蛋白、血红蛋白：入院第7天血清白蛋白升至31g/L，第14天升至33g/L，第21天升至36g/L（恢复正常）；血红蛋白维持在125-130g/L，体重稳定在52kg，精神状态明显改善。（六）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），每日与患者沟通30分钟（上午10点、下午4点），耐心倾听其诉求，如患者担心“激素会导致变胖”“病好后皮肤留疤”，针对疑问逐一解答：“激素会短期影响体型，但随着病情好转会逐渐减量，我们会帮你监测体重和血糖”“糜烂面愈合后可能留淡色疤，但会慢慢淡化，不会影响日常生活”。家属支持与情感疏导：鼓励患者家属每日陪伴（每次2小时），参与护理过程（如协助患者饮水、翻身），给予情感支持；向家属讲解患者焦虑的原因，指导家属多给予肯定和鼓励，避免传递负面情绪（如“这病不好治”）。放松训练与情绪调节：每日指导患者进行渐进式肌肉放松训练1次（下午4点，15分钟/次）：从脚趾开始，依次收缩肌肉5秒，放松10秒，逐步向上至头部，帮助缓解紧张情绪；夜间睡前播放舒缓音乐（如海浪声），促进睡眠，改善因睡眠障碍加重的焦虑。疾病正向引导：向患者展示大疱性类天疱疮愈合后的案例图片（征得其他患者同意），介绍治疗成功的病例，增强其治疗信心；入院第10天患者SAS评分降至48分（轻度焦虑），第21天降至38分（无焦虑），能主动与护士交流治疗感受。（七）健康指导的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属讲解大疱性类天疱疮的病因（自身免疫性疾病，与机体免疫系统异常有关）、临床表现（水疱、糜烂）、治疗周期（需长期服药，逐步减量），纠正“这是皮肤病，涂药膏就能好”的错误认知。用药指导：糖皮质激素（泼尼松片）：入院第5天患者病情稳定，遵医嘱给予泼尼松片30mgpoqd（晨起顿服，减少肾上腺皮质抑制），告知患者需严格按剂量服药，不可自行减量或停药；讲解常见副作用（向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松）及应对措施：“每月监测血糖、血压，每日服用碳酸钙D3片（600mg）预防骨质疏松，出现下肢水肿、血糖升高及时告知医生”。免疫抑制剂（硫唑嘌呤片）：入院第10天遵医嘱加用硫唑嘌呤片50mgpoqd（与泼尼松联用，减少激素用量），告知患者需每周复查血常规（监测白细胞、血小板），出现发热、咽痛及时就医（警惕白细胞减少导致感染）。出院后皮肤护理指导：创面护理：出院时患者仍有2处小糜烂面（直径＜1cm），指导家属使用无菌生理盐水清洁创面，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布，每2天更换1次，直至愈合；告知患者避免搔抓皮肤，洗澡时用温水（37-38℃），时间＜10分钟，避免使用搓澡巾，洗澡后涂抹润肤露（温和无刺激），保持皮肤滋润。衣物与环境：继续穿纯棉衣物，避免化纤、羊毛材质；家中保持通风，湿度50-60%，避免干燥或潮湿环境；避免接触已知过敏原（如花粉、尘螨），减少皮肤刺激。复诊与应急指导：复诊计划：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月到皮肤科门诊复诊，复查血常规、生化、抗BP180抗体滴度，根据结果调整药物剂量；若出现新发水疱、糜烂面扩大、疼痛加重、发热（体温＞38℃）等情况，及时就诊，不可拖延。应急处理：告知患者若出现激素相关副作用（如血糖升高、血压波动），及时联系主治医生，调整治疗方案；随身携带疾病诊断卡（注明疾病名称、主治医生联系方式），便于外出时应急就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院28天，出院时及出院后1个月随访结果显示：皮肤情况：所有糜烂面均愈合，仅留淡褐色色素沉着，无新发水疱，皮肤弹性良好，无瘙痒、疼痛主诉。生理指标：体温、血压、血常规、生化指标均正常，血清白蛋白37g/L，抗BP180抗体滴度降至1:80；泼尼松剂量减至20mg/d，硫唑嘌呤维持50mg/d，无药物副作用发生。心理与认知：SAS评分35分（无焦虑），患者及家属能独立完成皮肤护理，准确复述用药方法、副作用观察及复诊计划，对疾病预后持积极态度。并发症：住院期间及出院后1个月内无感染、体液不足、营养失调等并发症发生，护理目标全部达成。（二）护理成功之处个体化创面护理方案：根据创面渗出量、分期选择不同清洁溶液及敷料（如渗出多时用泡沫敷料，渗液少时用水胶体敷料），并动态调整更换频率，有效促进创面愈合，减少感染风险；保留未破水疱疱壁的措施，减少了表皮缺失，缩短了愈合时间。多维度疼痛管理：结合湿敷（减轻炎症）、体位护理（避免压迫）、分散注意力（非药物干预）及药物镇痛，形成系统化疼痛管理体系，快速缓解患者疼痛，改善睡眠质量，为创面愈合及营养摄入创造良好条件。营养支持的精准化：联合营养师制定个性化营养计划，结合静脉补充白蛋白与饮食指导，有效纠正低蛋白血症，为皮肤修复提供充足营养，避免因营养不足导致创面愈合延迟。全程化健康指导：从入院到出院，分阶段进行疾病知识、用药、皮肤护理、复诊指导，采用“口头+图文+实操”结合的方式，确保患者及家属理解并掌握，提高出院后自我护理能力，减少复发风险。（三）护理不足之处早期营养评估不够全面：入院时仅评估了血清白蛋白及MNA评分，未详细评估患者进食习惯（如患者平时喜爱清淡饮食，对高蛋白食物接受度低），导致初期营养计划执行不佳（患者第1-2天蛋白质摄入仅40g/d），后续调整饮食种类（如将鱼肉改为清蒸，增加豆腐、酸奶等易接受的高蛋白食物）后才改善。敷料更换频率调整不及时：入院第3天患者胸背部糜烂面渗出量增加（敷料10小时即完全浸湿），仍按原计划每12小时更换1次，导致创面长时间处于潮湿环境，当天傍晚观察到创面周围红肿略有加重，及时调整为每8小时更换1次后，红肿缓解；反映出对创面渗出量的动态评估不够及时，敷料更换计划缺乏灵活性。出院随访机制不够完善：出院后仅通过门诊复诊及电话随访（每月1次）了解患者情况，未建立线上随访平台（如微信群、小程序），无法及时获取患者皮肤照片、用药记录等信息，对出院后早期轻微异常（如患者